魯 杰，李 武，劉 葉

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 感染性疾病科，昆明 650032

先天性非溶血性黃疸多指肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有先天缺陷所致的黃疸。近年來，隨著分子生物學診斷水平的發(fā)展，不同基因缺陷引起的遺傳代謝相關(guān)的先天性非溶血性黃疸日益受到關(guān)注，相關(guān)的發(fā)病機制、基因特點、診治有了明確進展，本文主要就常見的6種先天性非溶血性黃疸的最新研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 Gilbert綜合征(Gilber Syndrome，GS)和Crigler-Najjar綜合征(Crigler-Najjar Syndrome，CNS)Ⅱ型

GS與CNS是同一基因尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(UDP-glucuronyl transferase 1A1，UGT1A1)突變所致嚴重程度不同的一類疾病。UGT1A1位于2號染色體(2q37.1)，有5個外顯子，全長218 kb。在肝細胞微粒體的內(nèi)側(cè)，非結(jié)合膽紅素(unconjugated bilirubin, UCB)經(jīng)UGT1A1葡萄糖醛化為結(jié)合膽紅素(Conjugated bilirubin, CB)，UGT1A1基因突變導(dǎo)致UCB葡萄糖醛酸化障礙而岀現(xiàn)高膽紅素血癥[1]。GS的發(fā)病率在人種及地域上有差異，中國和日本的GS發(fā)病率最低，約為2%；印度、南亞和中東的GS發(fā)病率約20%；白種人的GS發(fā)病率2%～10%[2]。Crigler-Najjar綜合征分又為 Ⅰ 型和 Ⅱ 型(CNS Ⅰ 型、CNS Ⅱ 型)，其發(fā)病率低于GS。按UGT1A1的活性劃分，GS患者肝臟中的UGT1A1活性約為正常人的30%[3]，CNS Ⅱ 型UGT1A1活性約為正常人的10%，CNS Ⅰ 型UGT1A1活性大多缺失或低于正常人的1%[4]；按膽紅素水平劃分，GS患者總膽紅素水平為17.1～102.6 μmol/L，CNS Ⅱ 型患者總膽紅素水平為102.6～342 μmol/L，CNS Ⅰ 型患者總膽紅素水平為342～769.5 μmol/L[5]。苯巴比妥可誘導(dǎo)GS與CNS Ⅱ 型的UGT1A1活性增加，而CNS Ⅰ 型無反應(yīng)。由于膽紅素水平易受影響及波動，處于分界值時并不利于GS與CNS Ⅱ 型的診斷，因此建議臨床醫(yī)生可結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、膽紅素水平、UGT1A1基因突變位點等綜合診斷。

1.1 UGT1A1基因突變

UGT1A1基因突變存在人種、地域上的差異，奎莉越等[6]在云南地區(qū)的GS與CNS Ⅱ 型患者中發(fā)現(xiàn)，c.211G>A、c.1456T>G、c.1061C>T復(fù)合雜合突變主要集中在漢族人群中，c.1456T>G 純合突變集中在少數(shù)民族中。目前發(fā)現(xiàn)的UGT1A1基因突變位點約163個，詳見基因數(shù)據(jù)庫，按UGT1A1基因的功能劃分，突變主要分為三種類型：增強子突變、啟動子突變、外顯子突變。

1.1.1 增強子突變 即苯巴比妥反應(yīng)增強元件(phenobarbital-responsive enhancer module，PBREM)，位于UGT1A1基因啟動子上TATA盒上游約3 kb處，提高患者對苯巴比妥的反應(yīng)能力。PBREM c.-3279T>G突變(UGT1A1*60)，可使UGT1A1 活性可降至正常的56%～62%[7]，雜合突變不足以導(dǎo)致GS，PBREM突變常與啟動子上的TATA盒或外顯子上的其他位點聯(lián)合突變而致病[3]。

1.1.2 啟動子突變 如最常見TATA盒TA插入突變，6個TA序列突變?yōu)?個TA序列[A(TA)6/7TAA](UGT1A1*28)，是西方人中最常見的GS突變類型，等位基因頻率為0.4[8]。UGT1A1*28純合突變UGT1A1活性降低約70%，可導(dǎo)致GS；UGT1A1*28雜合突變酶活性降低10%～35%，不足以導(dǎo)致GS，故常與增強子、外顯子一起突變致病[9]。研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，UGT1A1*28與UGT1A1*93(c.-3156G>A)、UGT1A1*28 與UGT1A1*60、UGT1A1*6(211G>A)和c.-1352C>A間存在連鎖關(guān)系，他們的組成頻率明顯高于對照組。例如，在UGT1A1*60或UGT1A1*28的單個雜合突變個體中，UGT1A1活性可維持正常，但在UGT1A1*60、UGT1A1*28 的復(fù)合雜合突變中，UGT1A1活性常降為正常人的30%以下[11]，兩者突變在降低UGT1A1活性上呈協(xié)同作用，其揭示了GS復(fù)合雜合突變致病的機制。

1.1.3 外顯子突變 高頻突變常位于外顯子1和5。Exon1c.211G>A(p.G71R)(UGT1A1*6)的雜合突變中UGT1A1酶活性降低(39.8±3.5)%，不足以導(dǎo)致GS；純合突變酶活性降低(67.8±1.6)%，常純合致病。Exon5 c.1456T>G(p.Y486D)(UGT1A1*7)純合突變，UGT1A1酶活性降低(92.4±0.5)%，常致CNSⅡ型；UGT1A1*6和UGT1A1*7雙純合突變酶活性降低(93.8±1.6)%，常致CNSⅡ型[12]。在日本、韓國和中國，GS的高頻突變是UGT1A1*6，等位基因頻率為0.16～0.21[13]，梁晨等[14]也發(fā)現(xiàn)亞洲地區(qū)報道的UGT1A1基因突變位點在c.211-c.558有明顯的聚集，其次的高頻突變是UGT1A1*28、UGT1A1*60；CNSⅡ型高頻突變位點是c.1456T>G、c.625C>T(UGT1A1*8)?？偨Y(jié)各文獻，建議對有c.211G>A、UGT1A1*60、UGT1A1*28突變的患者，結(jié)合患者膽紅素水平，可優(yōu)先考慮將GS作為初步診斷；對有兩個及以上的基因突變位點，尤其其中一個包括c.1456T>G、c.625C>T的患者，可優(yōu)先考慮將CNS Ⅱ 型作為初步診斷[2]。

1.2 GS和CNS Ⅱ 型的診治進展 GS、CNS Ⅱ 型屬于良性疾病，一般不會發(fā)展為肝纖維化、肝硬化。對疑似GS、CNS Ⅱ 型的患者，在無條件行基因檢測的醫(yī)院可通過苯巴比妥實驗、饑餓實驗、煙酸實驗、利福平實驗協(xié)助診治。有研究者[15]通過一氧化碳呼氣實驗檢測50例GS患者和1例CNS Ⅱ 型患者的紅細胞壽命，結(jié)果表明三分之一的患者紅細胞壽命明顯小于正常值。相關(guān)文獻[2]也報道過膽紅素對紅細胞膜磷脂有很強的親和力，可以干擾紅細胞膜的組成和動力學，在高濃度下會引起輕度溶血，進一步加重GS患者膽紅素升高。而GS患者是否會易發(fā)溶血還是本身紅細胞的壽命具有異質(zhì)性，進一步的機制還有待研究。

禁食、低熱量攝入、全麻、高強度運動、月經(jīng)異常、妊娠、剖腹產(chǎn)、抗病毒治療等都會加重GS患者的黃疸[16]；一些常見的UGT1A1抑制劑，如生理性膽固醇類激素、甲狀腺激素，艾滋病治療中常用的藥物阿扎那韋，癌癥治療中的激酶抑制劑如雷戈非尼、索拉非尼、拉帕替尼或帕唑帕尼、伊立替康、拓撲異構(gòu)酶1抑制劑、環(huán)孢菌素A，利福平、水飛薊素等藥物也會競爭UGT1A1活性導(dǎo)致膽紅素升高[17]。UCB高于300 μmol/L時會導(dǎo)致膽紅素腦病，應(yīng)積極治療并預(yù)防，已報道過CNS Ⅱ 型患者發(fā)展為肝纖維化的個例[18]。輕度的高膽紅素血癥一般無需特殊處理，必要時可服苯巴比妥片3 次/d、30 mg/次，15或30 d后復(fù)查膽紅素可恢復(fù)正常或明顯降低[16]。

2 CNSⅠ型

CNSⅠ型是UGT1A1基因上關(guān)鍵氨基酸的替換或缺失等造成移碼突變，過早的引入終止密碼子引起的疾病。大多在青春期前就發(fā)病，早期便出現(xiàn)膽紅素腦病，彌散成像可以檢測出CNSⅠ型患者的灰、白質(zhì)區(qū)的微結(jié)構(gòu)改變[19]。該類患者對苯巴比妥無反應(yīng)，如果不及時治療，幾乎都會死于膽紅素腦病。目前，肝移植、血漿置換只能在少部分人身上實施，光療仍是此類患者主要的治療措施，但每日長時間的光療(12～14 h/d)會給患者帶來生活上的困擾，且治療效果會逐漸減弱。有研究者[20]在CNSⅠ型的小鼠模型中注射脂質(zhì)納米顆粒包裹的hUGT1A1-modRNA(一種編碼UGT1A1的改良后信使RNA)，可恢復(fù)UGT1A1的表達，使膽紅素水平恢復(fù)正常。該研究者還提出一個定量與系統(tǒng)藥理學模型，預(yù)測在CNSⅠ型的患者中，每4周給予0.5 mg/kg的劑量能持續(xù)地降低總膽紅素水平，不久CNSⅠ型將有望在基因治療的手段下治愈。

3 Lucey-Driscoll綜合征

Lucey-Driscoll綜合征，又名短暫性家族性新生兒高膽紅素血癥，是新生兒一過性的UCB升高為主的重或極重度黃疸，Lucey-Driscoll綜合征發(fā)病率極低，知網(wǎng)、Pubmed等數(shù)據(jù)庫近10年的報道寥寥無幾，病因、機制尚不清楚。正常新生兒UGT1A1活性約為成人的1%甚至更低[21]，孕婦從妊娠中期開始，血清產(chǎn)生某種類固醇物質(zhì)(某種孕激素)，可競爭性抑制新生兒肝臟中的UGT1A1活性，因此新生兒極易引發(fā)高膽紅素血癥，而孕婦肝臟具有一定的儲備功能，在妊娠期不會出現(xiàn)黃疸。Lucey-Driscoll綜合征的新生兒在出生后數(shù)小時內(nèi)便可觀察到黃疸，如果能存活，1個月后膽紅素水平大多可恢復(fù)正常，除了膽紅素腦病可能留下的后遺癥，后期不會再出現(xiàn)此類嚴重的高膽紅素血癥[22]，因此新生兒在出生后的前2周需要密切監(jiān)測，出現(xiàn)嚴重的高膽紅素血癥應(yīng)該早期積極治療，可以選擇血漿置換或光療，避免出現(xiàn)膽紅素腦病。

4 母乳性黃疸

母乳性黃疸是新生兒經(jīng)母乳喂養(yǎng)引起的一種常見且良性的高膽紅素血癥，基因和環(huán)境等多重因素可共同致病[23]。母乳中的孕烷二醇、不飽和脂肪酸、β-葡萄糖苷酶、表皮生長因子、白細胞介素等成分，嬰兒的腸道菌群失衡[24]、UGT1A1(如211G/A)突變等因素，都會共同作用導(dǎo)致新生兒高黃疸。母乳性黃疸屬于自限性疾病，一般持續(xù)8～12周后可自發(fā)消褪。需與Lucey-Driscoll綜合征鑒別的是母乳性黃疸發(fā)病晚、癥狀輕，不會出現(xiàn)嚴重的膽紅素腦病，體檢各方面都正常。患兒母親血清中并沒有明顯的UGT1A1抑制劑。雖然母乳可能導(dǎo)致黃疸，但母乳喂養(yǎng)帶來的好處也是無可辯駁的，母乳本身具有抗氧化和抗感染的作用，低濃度的膽紅素是有效的抗氧化劑，在正常情況下，腦組織中存在少量的膽紅素，具有保護作用[24]。因此在密切監(jiān)測新生兒膽紅素水平下，若總膽紅素水平高于342 μmol/L，建議暫停母乳喂養(yǎng)24 h，改配方奶粉并行光療，膽紅素可急劇下降，在后期可再逐漸恢復(fù)母乳喂養(yǎng)，黃疸癥狀會減輕；若膽紅素水平為206～342 μmol/L，沒有溶血及其他疾病，建議可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)[25]。

5 Dubin-Johnson 綜合征(Dubin-Johnson syndrome，DJS)

DJS是一種良性常染色體隱性遺傳病。有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白基因(ABCC2)位于10號染色體上(10q24.2)，包含32個外顯子[26]，編碼多藥耐藥相關(guān)蛋白2(multidrug resistance-associated protein 2，MRP2)，其位于肝細胞的小管膜或頂膜中[27]，MRP2在各種小管膜上也有表達，如近端腎小管、膽囊、小腸、支氣管、血管和胎盤的上皮細胞的頂端質(zhì)膜區(qū)，是一種ATP依懶性的外排泵，可以將許多毒素和致癌物等排泄到膽汁、尿液和腸道中[26]。在DJS中，ABCC2基因突變，MRP2蛋白合成障礙或活性缺失，導(dǎo)致肝細胞中的CB及其他有機陰離子向毛細膽管排泄障礙[28]，ABCC3/MRP3可將肝細胞內(nèi)的CB重新轉(zhuǎn)運回血漿，ABCC2/MRP2的作用缺失可使ABCC3/MRP3的轉(zhuǎn)運作用被上調(diào)，進一步引起CB的升高[29]。根據(jù)人類基因突變數(shù)據(jù)庫，ABCC2的基因突變共報道了68種，包括錯義、無義、缺失和剪接位點突變，但是尚未在ABCC2基因中發(fā)現(xiàn)熱點突變，亞洲已報到過的突變?nèi)鏕693R、R393W、R768W等。

DJS患者膽紅素水平50～100 μmol/L，部分DJS患者可有短暫性的膽汁淤積癥，常伴有ALP、GGT、ALT或AST異常，尿液呈濃茶水色。導(dǎo)致膽汁淤積癥的機制尚不清楚，以前認為MRP2只轉(zhuǎn)運非膽汁酸的有機陰離子，大部分膽汁酸是由ABCB11轉(zhuǎn)運[30]，但在一些論文中認為MRP2也介導(dǎo)特定的膽汁酸(如硫酸化膽汁酸)轉(zhuǎn)運[31]，這可能與DJS患者的膽汁淤積癥相關(guān)，明確的機制需要再進一步研究。新生兒的DJS不同于成年人，膽汁淤積癥和肝腫大的概率高于成年人，膽紅素水平可大于342 μmol/L[32]。

DJS患者的肝臟肉眼觀呈黑色，光鏡下肝小葉結(jié)構(gòu)基本完整，可見粗糙的棕黑色溶酶體樣顆粒沉積物，由酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸代謝的陰離子物聚合形成，又名“黑肝”[13]。卟啉異構(gòu)體Ⅰ、有機陰離子造影劑是MRP2的底物，DJS患者卟啉異構(gòu)體Ⅰ血漿濃度增加，尿液的排泄率大于總卟啉的80%及以上，出現(xiàn)卟啉尿；排泄性膽道造影臨床上現(xiàn)已少用，99mTc-HIDA同位素膽管造影后，肝臟強烈、均勻的顯影，膽管和膽囊大多顯影延遲或不顯影[33]。單純DJS預(yù)后良好無需特殊治療，合并膽汁淤積癥的患者可予熊去氧膽酸等對癥治療[26]。但有研究[17]發(fā)現(xiàn)小劑量500 mg的熊去氧膽酸可通過抑制肝細胞核因子1α抑制有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽1B1(organic anion-transporting polypeptide 1B1,OATP1B1)活性，從而使膽紅素增加30%，但還未有數(shù)據(jù)證實伴有膽汁淤積癥的DJS患者口服熊去氧膽酸后膽汁酸及膽紅素水平的變化。

表1 先天性非溶血性黃疸的常見鑒別診斷

6 Rotor綜合征(Rotor syndrome,RS)

RS是一種極罕見的常染色體隱性遺傳疾病，雙等位基因SLCO1B1、SLCO1B3位于12號染色體上(12q12.1、12q12.2)，雙純合突變導(dǎo)致OATP1B1和OATP1B3同時缺乏[34]，肝細胞對UCB及其他有機陰離子攝取障礙，致UCB升高；肝細胞內(nèi)合成的CB會被ABCC3介導(dǎo)轉(zhuǎn)運回血液，需要OATP1B1/OATP1B3再次攝取轉(zhuǎn)運回肝細胞再分泌到小膽管中，這種CB的再攝取障礙導(dǎo)致RS患者CB升高[29]。目前，人類基因數(shù)據(jù)庫中收錄了SLCO1B1突變26種，以錯義突變和無義突變?yōu)橹?，SLCO1B3基因突變10種，均為錯義突變。有研究[34-35]發(fā)現(xiàn)在部分的RS患者中有逆轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)座子LINE-1插入到了SLCO1B基因中，LINE-1可調(diào)節(jié)基因的表達，促進外顯子倒置或跳躍引起疾病，這個新的發(fā)現(xiàn)為RS的病因機制、治療都提供了新的視角。

RS患者膽紅素水平為50～100 μmol/L，光鏡下觀察肝小葉無特殊改變。RS也會出現(xiàn)卟啉尿，但沒有DJS明顯。99mTc-HIDA同位素膽管造影中，肝臟、膽管和膽囊均不顯影[33]。RS患者預(yù)后良好，一般無需特殊治療。OATP1B介導(dǎo)肝臟攝取多種內(nèi)源性或外源性物質(zhì)，其作用機制復(fù)雜且重要。已知的OATP1B的抑制物已多達700余種，起調(diào)節(jié)作用的轉(zhuǎn)錄因子有組成型雄激素受體、孕烷X受體、過氧化物酶體增殖物激活受體和法呢素X等；有抑制作用的藥物如熊去氧膽酸、貝特類藥物、非甾體抗炎藥、β受體阻滯劑、環(huán)孢素A、某些抗真菌藥抗病毒藥、格列酮，磺酰脲類，柳氮磺吡啶或利福平等[17,36]；此外還有一些天然存在的化合物。RS的患者接觸這些藥物后，會引起黃疸加重。

7 先天性非溶血性黃疸的鑒別診斷 見表1。

8 總結(jié)與展望

先天性非溶血性黃疸的研究近年來取得較大進展，但部分疾病的發(fā)病機制尚未完全清楚，此類疾病臨床表現(xiàn)多缺乏特異性，診斷主要依賴基因檢測，多預(yù)后良好且以支持治療為主；不同病因治療不同，臨床需區(qū)別對待，甚至避免不必要的肝移植。進一步明確發(fā)病機制，做好產(chǎn)前預(yù)防和咨詢，及早發(fā)現(xiàn)疾病并早期干預(yù)，這樣才能研發(fā)新型藥物和制訂規(guī)范診療方案、探索可能的基因治療方法等，是今后臨床和科研可能突破的方向。

作者貢獻聲明：魯杰負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；李武負責擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿;劉葉參與收集數(shù)據(jù)，修改論文。