高改婭，李 莎，薛敬東，白艷艷，惠友誼

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046； 2 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 肝病科，西安 710000

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)目前已成為我國第一大慢性肝病和健康體檢肝生化指標(biāo)異常的首要原因[1-3]，并且與2型糖尿病、動(dòng)脈硬化性心血管疾病、代謝綜合征以及結(jié)直腸腫瘤等密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)辨證論治治療NAFLD具有顯著的療效及優(yōu)勢(shì)。但在臨床治療過程中證候決策往往具有經(jīng)驗(yàn)性、模糊性、不確定性以及隨意性，影響了整個(gè)辨識(shí)證候的過程，制約著中醫(yī)理論的推廣和應(yīng)用，嚴(yán)重影響了中醫(yī)臨床療效的評(píng)價(jià)。針對(duì)上述問題，有學(xué)者[4-5]提出了以證素辨別為核心的辨證體系?；诖?，本研究以NAFLD相關(guān)文獻(xiàn)作為研究對(duì)象，結(jié)合中醫(yī)證素理論，分析總結(jié)NAFLD的中醫(yī)證型及證素分布規(guī)律，以供臨床診療參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)NAFLD診斷符合：2007年《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[6]，或《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[7]，或2011年《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[8]，或《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[9]；(2)具有明確的中醫(yī)辨證分型；(3)文獻(xiàn)類型屬于臨床研究類或臨床觀察類；(4)文獻(xiàn)內(nèi)容完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非酒精性脂肪性肝硬化；(2)文獻(xiàn)類型屬于綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案、理論、驗(yàn)案等；(3)原始文獻(xiàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，前后明顯矛盾；(4)同一作者發(fā)表的資料完全相同的文獻(xiàn)，將出版日期最新納入；(5)僅納入1種證候的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)來源、檢索及篩選

1.2.1 文獻(xiàn)來源 檢索知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫從建庫至2020年7月關(guān)于NAFLD的中醫(yī)辨證治療的臨床研究文獻(xiàn)。確定的檢索式為“非酒精性脂肪性肝病或非酒精性單純性脂肪肝或非酒精性脂肪性肝炎”AND“證型或辨證分型”為檢索詞進(jìn)行檢索。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選 將檢索到的所有文獻(xiàn)導(dǎo)入到Note express X8文獻(xiàn)管理軟件，剔除題目重復(fù)文獻(xiàn)。通過閱讀題目和摘要排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，然后逐一閱讀全文篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選由兩名研究者(高改婭、白艷艷)同時(shí)檢索及整理相關(guān)資料，存在爭議處由第三方(薛敬東主任醫(yī)師)予以定奪。

1.3 處理方法

1.3.1 證名的規(guī)范 主要參考由朱文鋒主編的教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[10]、《證素辨證學(xué)》[11]及由姚乃禮主編的《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[12]，進(jìn)行NAFLD的中醫(yī)證名規(guī)范。

1.3.2 證素的拆解 文獻(xiàn)研究參考《證素辨證學(xué)》，將歸納總結(jié)的相關(guān)證型拆解為病位和病性類證素。例如肝郁脾虛證分解為肝、氣滯、脾、氣虛；肝郁氣滯證分解為肝、氣滯。在證型的證素提取方面，由研究者和指導(dǎo)老師共同完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Excel 2010數(shù)據(jù)庫，首先對(duì)文獻(xiàn)中篩選出的中醫(yī)證型條目以及病例數(shù)進(jìn)行歸納總結(jié)，然后進(jìn)行證型提取和證素拆分、規(guī)范，最后將Excel數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件再次建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行頻數(shù)和頻率的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索獲得文獻(xiàn)601篇，合并刪重后共265篇。依據(jù)文獻(xiàn)篩選原則最終確定納入文獻(xiàn)45篇，包含8703例NAFLD患者。

2.2 證型及證素提取 經(jīng)過規(guī)范化處理，45篇文獻(xiàn)中共析出14種證型。證素提取后，析出病位證素4個(gè)，合計(jì)出現(xiàn)7224次；病性證素10個(gè)，合計(jì)出現(xiàn)15 909次(表1)。

表1 文獻(xiàn)證型及證素提取表

2.3 證型分布特征 共析出NAFLD中醫(yī)證型共14個(gè)，總頻數(shù)8703。證型分布以肝郁脾虛證(26.47%)、濕熱蘊(yùn)結(jié)證(22.16%)最為常見，其次是痰濕內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證、肝郁氣滯證(表2)。

表2 NAFLD證型分布特征

2.4 證素分布及組合規(guī)律

2.4.1 病位證素及其組合分布 共析出病位證素4個(gè)，最常見的為肝、脾，占90.95%，組合分布以肝、脾同病為主，占54.01%(表3、4)。

表3 病位證素分布特征

表4 病位證素組合分布

2.4.2 病性證素及其組合分布 析出病性證素10個(gè)，以濕(23.75%)、氣滯(19.82%)、氣虛(17.12%)、痰(15.43%)、熱(12.13%)最常見，其次是瘀、陰虛、陽虛，而火、寒則較少見。在病性證素組合分布中，以氣滯、氣虛相兼(26.63%)，濕、熱相兼(22.30%)，痰、濕相兼(16.17%)，痰、瘀相兼致病(12.19%)最多見(表5、6)。

表5 病性證素分布特征

表6 病性證素組合分布

2.4.3 證素組合分布規(guī)律 NAFLD的證素組合形式共4種，分別為一、二、三、四證素組合方式，以二證素組合為多，占76.03%。

一證素組成成分為血瘀，對(duì)應(yīng)的證型為瘀血阻絡(luò)證(51次/0.35%)。二證素結(jié)合方式有二病性證素和一病位證素+一病性證素2種，二病性證素組合以濕、熱相兼(37.25%)最為常見，其次是痰、濕相兼(27.02%)和痰、瘀相兼(20.37%)多見，一病位證素+一病性證素組合以肝、氣滯相兼(15.04%)致病多見。三證素結(jié)合方式有一病位證素+二病性證素和二病位證素+一病性證素2種，一病位證素+二病性證素以脾、氣虛、濕相兼致病多見(35.90%)，二病位證素+一病性證素組合以肝、腎、陰虛相兼致病多見(36.92%)。四證素組合成分為肝、氣滯、脾、氣虛，對(duì)應(yīng)的證型為肝郁脾虛證(2304次/15.67%)(表7～9)。

表7 證素組合形式

表8 二證素組合分布

表9 三證素組合分布

3 討論

本研究結(jié)果顯示，NAFLD中醫(yī)證型以肝郁脾虛證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證最常見，其次是痰濕內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證、肝郁氣滯證。李志國等[13]對(duì)建庫至2016年3月NAFLD文獻(xiàn)進(jìn)行分析，析出NAFLD中醫(yī)證型為肝郁脾虛證(21.17%)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證(17.08%)、痰瘀互結(jié)證(11.44%)、痰濕內(nèi)阻證(7.34%)、脾虛痰濕證(6.14%)。徐亮等[14]統(tǒng)計(jì)了523例NAFLD患者中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)的相關(guān)性，析出NAFLD中醫(yī)證型為肝郁脾虛證(32.3%)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證(29.4%)、痰濕內(nèi)阻證(23.9%)、肝腎陰虛證(7.3%)、痰瘀互結(jié)證(7.1%)。上述研究結(jié)果與本研究基本一致。本研究中，NAFLD最常見的病位證素是肝和脾，其次是腎，而胃較少見，組合分布以肝脾同病最常見，占54.01%。常見的病性證素以濕、氣滯、氣虛、痰、熱為主，其次是瘀、陰虛、陽虛，而火、寒則較少見，組合分布中以氣滯、氣虛相兼，濕、熱相兼，痰、濕相兼，痰、瘀相兼致病最多見。證素組合形式共4種，以二證素組合為多，占76.03%。一證素組成成分為血瘀，對(duì)應(yīng)證型為瘀血阻絡(luò)證。二證素結(jié)合方式有二病性證素和一病位證素+一病性證素2種，二病性證素組合以濕、熱相兼最為常見，其次是痰、濕相兼，痰、瘀相兼多見，一病位證素+一病性證素組合以肝、氣滯相兼致病多見。三證素結(jié)合方式有一病位證素+二病性證素和二病位證素+一病性證素2種，一病位證素+二病性證素以脾、氣虛、濕相兼致病多見。二病位證素+一病性證素組合以肝、腎、陰虛相兼致病多見，四證素組合成分為肝、氣滯、脾、氣虛，對(duì)應(yīng)的證型為肝郁脾虛證。

由于不同研究采用的辨證標(biāo)準(zhǔn)和方法不一，導(dǎo)致NAFLD中醫(yī)證型分布復(fù)雜多樣，難以統(tǒng)一。本研究對(duì)證名規(guī)范統(tǒng)一后，析出證型仍有14種，頻次在1000次以上有4個(gè)，占76.84%，提示本病證型分布離散性很大。析出證素14個(gè)，其中病位證素4個(gè)，最常見的為肝和脾，占90.95%；病性證素10個(gè)，頻次在1000以上有6個(gè)，占95.22%，提示2個(gè)病位證素和6個(gè)病性證素可以覆蓋NAFLD辨證的大部分信息。由此可見，對(duì)于相對(duì)復(fù)雜的證型辨證來說，證素辨證相對(duì)更加簡練、統(tǒng)一，且較少的證素可以提供疾病的大部分信息。當(dāng)遇到所兼次證較多，單一的證型不足以概括疾病所有病機(jī)時(shí)，通過證素辨證，辨別疾病的病性證素及病位證素，便可以抓住疾病的病機(jī)關(guān)鍵。由于任何復(fù)雜的證都是由病性、病位證素組合而成，將多個(gè)證素組合便可以把握復(fù)雜的證型?！白C素辨證”新體系由朱文鋒教授創(chuàng)立，其概念在2002年《中醫(yī)診斷學(xué)》[10]中被正式提出。證素是辨證的基本要素，也是構(gòu)成證名的基本要素[11]。證素辨證是中醫(yī)證候?qū)W研究的突破，可以解決中醫(yī)證候辨證規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、科學(xué)化的問題[5]，揭示辨證的普遍規(guī)律，便于臨床應(yīng)用，易于掌握，能夠解決各種復(fù)雜臨床證候，克服了之前諸法混用，概念不確切，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，內(nèi)容不完整的弊端[15]。因此，在臨床治療中采取證素辨證更利于疾病中醫(yī)證治科學(xué)化、規(guī)范化。

本研究結(jié)果與中醫(yī)對(duì)NAFLD病因病機(jī)描述基本一致，中醫(yī)無NAFLD病名，但根據(jù)其癥狀及體征，多將其歸屬于“脅痛”“痞滿”“積聚”“濕阻”“肥氣”等。研究結(jié)果顯示，病位證素以肝、脾多見，占90.95%，組合分布以肝、脾同病為主，占54.01%，充分說明了本病病位雖在肝，但與脾密切相關(guān)。正如《素問.玉機(jī)真臟輪》曰“五臟受氣于其所生，傳之與于其所勝，氣舍于其所生……肝受氣于心，傳之于脾”，《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，《脾胃病論》亦云“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，提示肝郁脾虛是NAFLD的基本病機(jī)。肝主疏泄、脾主運(yùn)化，脾臟運(yùn)化功能的實(shí)現(xiàn)需依賴肝疏泄功能的正常發(fā)揮，若肝失疏泄，則木旺克土，脾失健運(yùn)，或平素患者嗜食肥甘厚味之品太過，日久損傷脾胃，土壅木郁，或腎中精氣不足，陰陽兩虛，氣化功能失常，腎水不能涵養(yǎng)肝木，不能溫煦脾土，脾陽虧虛，都可導(dǎo)致中焦氣機(jī)阻滯，水停濕聚，蘊(yùn)久必然化熱，生痰，最終致氣滯血瘀，痰瘀阻塞肝絡(luò)而成本病。由此可知，2個(gè)病位證素肝、脾，肝失疏泄致氣滯，脾胃損傷致脾氣虛，肝郁脾虛導(dǎo)致的病理產(chǎn)物濕、痰、熱是NAFLD常見證素，而濕、痰、熱是NAFLD發(fā)生發(fā)展的重要因素。

本研究基于NAFLD文獻(xiàn)資料對(duì)證素進(jìn)行簡單提取，探討了NAFLD證候分型及證素分布規(guī)律，但受納入文獻(xiàn)數(shù)量以及質(zhì)量所限，研究結(jié)果具有一定的局限性。因此，為了獲取更符合臨床實(shí)際的NAFLD證素分布規(guī)律，應(yīng)進(jìn)一步開展大樣本、多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查或橫斷面研究，以不同地區(qū)、不同醫(yī)院或社區(qū)的NAFLD患者為研究對(duì)象，全面、完整地收集臨床相關(guān)資料，深入研究NAFLD證候要素分布規(guī)律，為NAFLD癥候診斷的客觀化、規(guī)范化和科學(xué)化提供依據(jù)，進(jìn)一步提高辨證治療水平。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：高改婭、李莎、薛敬東負(fù)責(zé)提出研究選題及研究方案的設(shè)計(jì)；高改婭、白艷艷、惠友誼負(fù)責(zé)研究過程的實(shí)施及數(shù)據(jù)的收集整理；高改婭負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的分析、論文框架的設(shè)計(jì)、文章的撰寫；薛敬東負(fù)責(zé)論文的修改及最終定稿。