李春霞，東 冰，周路路，任丹丹，張瑞芹，郭 何，徐光華，劉 娜

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 感染病科，陜西 延安 716000

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，全球每年約有65萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)[1]。而抗病毒治療可延緩和減少肝衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間[2-3]。既往國(guó)內(nèi)外指南[2,4]推薦存在HBV DNA復(fù)制且ALT≥2倍正常值上限(ULN)的慢性HBV感染者應(yīng)積極啟動(dòng)抗病毒治療。對(duì)于慢性HBV攜帶者臨床上是否需要進(jìn)行抗病毒治療一直存在爭(zhēng)議[5-7]。而最新國(guó)內(nèi)指南[8]指出，血清HBV DNA陽(yáng)性的慢性HBV感染者，若其ALT持續(xù)異常(>ULN)且排除其他原因?qū)е碌腁LT升高，建議積極抗病毒治療。然而，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)部分ALT持續(xù)正常的HBeAg陰性的CHB患者肝臟呈現(xiàn)明顯病變，若未及時(shí)有效抗病毒治療，患者的臨床預(yù)后與轉(zhuǎn)歸不佳[2,9]。雖然肝穿刺是目前評(píng)估肝臟炎癥及纖維化程度的“金指標(biāo)”[10]，指南也指出對(duì)于ALT持續(xù)正常的慢性HBV感染者如肝組織學(xué)顯示明顯的肝臟炎癥(≥G2)或纖維化(≥S2)建議抗病毒治療。但由于肝穿刺是有創(chuàng)檢測(cè)，往往不能作為常規(guī)檢測(cè)手段。故本研究探索ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者抗病毒指征的非創(chuàng)傷性指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年10月—2018年8月本院感染病科住院治療的資料完整、經(jīng)肝活組織檢查、ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者377例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 血清HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月；(2) HBV DNA≥10 IU/ml；(3) ALT或AST持續(xù)正常(每3個(gè)月檢查1次，持續(xù)12個(gè)月)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治抗病毒患者、合并其他病毒性肝炎(甲型、丙型、丁型、戊型)、失代償期肝硬化或HCC以及其他類型肝病(遺傳性、代謝性、自身免疫性、酒精性以及非酒精性肝病等)。

1.2 肝活組織檢查 在B超引導(dǎo)下采用16G一次性穿刺針(美國(guó)巴德公司)經(jīng)皮肝活檢術(shù)獲取肝組織。標(biāo)本采集后立即置塑料標(biāo)本管內(nèi)冰凍送檢，用中性甲醛固定、石蠟浸入和包埋、切片，蘇木素-伊紅染色和網(wǎng)狀纖維染色。肝組織標(biāo)本的質(zhì)量評(píng)價(jià)和肝組織病理學(xué)診斷由2名有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)醫(yī)師獨(dú)立完成，采用國(guó)際上常用的METAVIR[11]評(píng)分系統(tǒng)。

1.3 肝臟硬度值(1iver stiffness measurement, LSM)檢測(cè)

使用法國(guó)Echosens公司的Fibroscan 502 機(jī)型進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法參照操作用戶手冊(cè)，結(jié)果以kPa表達(dá)。如果(1)≥10次瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(transient elastography, TE)成功拍攝；(2)成功率>60%；(3)四分位數(shù)間距/中位數(shù)值即IQR/M≤30%，則結(jié)果可靠[12]。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能檢測(cè)儀器為西門子SIEMENS ADVIA 2400 全自動(dòng)生化分析儀，試劑為配套試劑。ALT和AST的ULN為40 U/L；使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)PLT(正常范圍：125×109～350×109/L)；HBV血清學(xué)標(biāo)志物采用Abbott Architect i2000全自動(dòng)生化免疫分析系統(tǒng)(儀器和試劑均為美國(guó)雅培公司)；HBV DNA檢測(cè)采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)。2015年9月前使用美國(guó)ABI公司7500型熒光PCR 檢測(cè)儀，試劑盒由達(dá)安基因有限公司提供；2015年9月后HBV DNA檢測(cè)使用美國(guó)雅培公司Abbott m2000 Real Time 全自動(dòng)高精度核酸檢測(cè)儀，使用雅培 Real Time HBV DNA檢測(cè)試劑盒。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由延安大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2014年第20號(hào)，所納入的患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 377例入組患者中暫不需要抗病毒治療組(即炎癥活動(dòng)度0.05)，PLT、Alb和LSM水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 logistic單因素和多因素分析 將年齡、性別、家族史、HBV DNA、HBsAg、抗-HBc、ALT、AST、TBil、Alb和LSM納入logistic 單因素及多因素分析，結(jié)果顯示，LSM、HBsAg、HBV DNA和Alb是ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者是否需要啟動(dòng)抗病毒治療的獨(dú)立影響因素(P值均<0.05)(表2)。

2.3 LSM、HBV DNA、HBsAg對(duì)ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者抗病毒治療的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示，LSM、HBV DNA、HBsAg預(yù)測(cè)是否需要抗病毒治療的ROC曲線下面積(AUC)分別是0.749(0.699～0.799)、0.642(0.586～0.699)、0.565(0.507～0.623)[因Alb的AUC是0.445(0.386～0.503)，無(wú)診斷價(jià)值，故剔除]，以LSM≥6.05 kPa、HBV DNA≥3.8 log10IU/ml、HBsAg≥3.27 log10IU/ml為界值，各指標(biāo)的靈敏度及特異度分別是49.4%、92.0%，39.8%、84.6%和70.5%、45.8%(圖1，表2)；LSM、HBV DNA、HBsAg聯(lián)合診斷的AUC值更大，為0.779(0.732～0.827)。

圖1 預(yù)測(cè)ALT≤ULN的HBeAg陰性患者需要抗病毒治療的曲線分析

表1 入組患者的基本特征

表2 單因素和多因素分析是否需要抗病毒治療的影響因素

表3 LSM、HBV DNA、HBsAg對(duì)是否抗病毒治療的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

3 討論

越來(lái)越多的臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)對(duì)于慢性HBV感染者積極給予抗病毒治療，不僅能幫助患者恢復(fù)HBV特異性T淋巴細(xì)胞功能，降低HBV DNA載量，亦可降低疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)性，而選擇合適的抗病毒治療時(shí)機(jī)尤為重要[13-14]。既往抗病毒的一般標(biāo)準(zhǔn)仍是參照國(guó)內(nèi)外指南[2,4]推薦的指征ALT≥2×ULN。雖然ALT是代表肝臟炎癥的敏感指標(biāo)，但不能反映肝臟所有的病變[15]，否則常會(huì)導(dǎo)致部分(13.8%～63.9%)伴有明顯肝纖維化的患者不能及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療而導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展[9,16]。故指南指出血清HBV DNA陽(yáng)性的慢性HBV感染者，若其ALT持續(xù)異常(>ULN)且排除其他原因?qū)е碌腁LT升高，建議抗病毒治療[8]。但Wang等[17]對(duì)102例ALT持續(xù)正常HBeAg陰性HBV感染者進(jìn)行肝臟病理分析，達(dá)到指南建議抗病毒治療的患者約占38.2%。白蕭蕭等[18]研究也發(fā)現(xiàn)ALT持續(xù)正常HBeAg陰性HBV感染者達(dá)到抗病毒指征患者約占31.3%。本研究也發(fā)現(xiàn)，ALT持續(xù)正常HBeAg陰性HBV感染者需要抗病毒治療組(即炎癥活動(dòng)度≥A2，或纖維化分期≥F2)有111例，占29.4%。但肝穿刺具有局限性，往往不能被大多數(shù)患者所接受，而且隨著慢性HBV感染逐漸進(jìn)入老齡化，ALT持續(xù)正常的HBeAg陰性慢性感染者同樣面臨著不同程度疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)性，故探索能夠早期識(shí)別肝組織明顯損傷的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)為后期啟動(dòng)抗病毒治療可提供重要依據(jù)。

本研究應(yīng)用多因素分析顯示，LSM、HBV DNA、HBsAg和Alb是ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者積極啟動(dòng)抗病毒治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。進(jìn)一步ROC曲線分析結(jié)果顯示，LSM、HBV DNA、HBsAg預(yù)測(cè)是否抗病毒治療的AUC分別是0.749(0.699～0.799)、0.642(0.586～0.699)、0.565(0.507～0.623)，聯(lián)合診斷AUC更大，為0.779(0.732～0.827)。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者LSM≥6.05 kPa時(shí)，積極需要抗病毒治療的風(fēng)險(xiǎn)較LSM<6.05 kPa的患者高2.009(1.653～2.440)倍。提示LSM≥6.05 kPa的ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更高，更傾向于抗病毒治療。有研究[19]表明，在低病毒載量的慢性HBV感染者，高水平的HBsAg與HCC的發(fā)生率明顯相關(guān)。Tseng等[20]對(duì)低病毒載量的免疫控制期患者進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，HBsAg>1000 IU/ml組較HBsAg≤1000 IU/ml HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比為13.7。本研究發(fā)現(xiàn)HBsAg≥3.27 log10IU/ml為界值更應(yīng)該積極啟動(dòng)抗病毒治療。Choi等[21]隨訪了104例HBV DNA>2000 IU/ml的非活動(dòng)期慢性HBV感染者，結(jié)果表明，HBV DNA載量是預(yù)測(cè)肝炎活動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Nakazawa等[22]研究發(fā)現(xiàn)HBV DNA≥2000 IU/ml的HBeAg陰性的CHB患者未經(jīng)治療組發(fā)生肝癌、器官移植和死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究發(fā)現(xiàn)，HBV DNA是ALT正常的HBeAg陰性慢性HBV感染者啟動(dòng)抗病毒治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，當(dāng)HBV DNA≥3.8 log10IU/ml時(shí)應(yīng)積極啟動(dòng)抗病毒治療。

綜上所述，在臨床實(shí)踐中對(duì)于ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪監(jiān)控，要密切關(guān)注LSM、HBsAg、HBV DNA的動(dòng)態(tài)變化。當(dāng)LSM≥6.05 kPa、HBV DNA≥3.8 log10IU/ml、HBsAg≥3.27 log10IU/ml應(yīng)引起高度重視，而3個(gè)指標(biāo)同時(shí)高于診斷界值，更需引起高度警惕，必要時(shí)可進(jìn)一步行肝活檢以明是否應(yīng)立即啟動(dòng)抗病毒治療，以免延誤病情。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：李春霞、東冰、周路路、任丹丹、劉娜負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；李春霞、張瑞芹、郭何、劉娜參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；徐光華、劉娜負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章，并最后定稿。