郭 婧,孫亞楠,紀(jì)月華,楊 波,楊紅玉,苗 蕊,邵 娟,劉秀萍

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)又稱子宮切口瘢痕妊娠，指受精卵著床位置在剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種較少見(jiàn)的異位妊娠[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)二胎政策實(shí)施，剖宮產(chǎn)率逐年上升，CSP的發(fā)病率較以往明顯增加；且由于輔助診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，CSP診斷率隨之上升。但目前臨床上常用的陰道二維超聲檢查對(duì)CSP的診斷率僅為60%[2]?，F(xiàn)3D玻璃體成像技術(shù)已小范圍應(yīng)用于臨床診斷CSP，作為一種定性與定量相結(jié)合的診斷方法，能明顯提高CSP診斷率。本研究通過(guò)對(duì)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇(白求恩國(guó)際和平)醫(yī)院近年來(lái)收治的瘢痕妊娠患者進(jìn)行3D玻璃體超聲成像，分析3D玻璃體超聲成像對(duì)CSP分型的診斷效能，并評(píng)估Vocal能量血流參數(shù)血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)和血管化血流指數(shù)(VFI)對(duì)CSP的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月—2019年10月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇(白求恩國(guó)際和平)醫(yī)院就診符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)并確診CSP 176例作為研究組，年齡(33.39±7.40)歲，停經(jīng)時(shí)間(62.65±17.77)d，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(37.50±27.23)個(gè)月。另選取該院同期收治剖宮產(chǎn)后正常妊娠94例作為對(duì)照組，年齡(32.26±6.91)歲，停經(jīng)時(shí)間(58.17±21.00)d，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(35.11±27.45)個(gè)月。兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間及距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.653，P=0.517;t=0.765，P=0.449;t=0.287，P=0.777)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確停經(jīng)時(shí)間；②β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)陽(yáng)性;③研究組符合“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)”[3]中CSP診斷標(biāo)準(zhǔn);④患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝和腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全；②長(zhǎng)期口服阿司匹林；③有嚴(yán)重外傷史或多次手術(shù)史；④宮頸妊娠、不全流產(chǎn)和可疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；⑤未知情同意。

1.3檢查方法 ①應(yīng)用GE Voluson E8多普勒超聲診斷儀，陰道探頭采用RIC5-9D(用內(nèi)外涂抹耦合劑的一次性避孕套包裹)；②孕婦取仰臥膀胱截石位待檢；③多角度進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢測(cè)子宮縱切面聲像圖，分析妊娠囊與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系；④觀察妊娠囊的形態(tài)、大小及有無(wú)卵黃囊、胚芽、胎心搏動(dòng)；⑤測(cè)量肌層厚度，如果瘢痕處肌層消失，則以清晰顯示膀胱后壁和子宮漿膜層位置關(guān)系為準(zhǔn)，將肌層厚度記錄為不清晰或消失；⑥血流檢測(cè)，應(yīng)用三維能量多普勒成像掃查功能，對(duì)妊娠囊著床處滋養(yǎng)血管進(jìn)行三維血流成像，Vocal軟件設(shè)定為球體體積測(cè)量模式，調(diào)整X、Y與Z軸，得到放大的清晰病灶輪廓，建立6個(gè)不同切面(每次轉(zhuǎn)動(dòng)30°角)的三維球體重建圖，進(jìn)行Vocal能量血流參數(shù)VI、FI和VFI測(cè)量，重復(fù)掃描3次，取其平均值；⑦留取術(shù)前和術(shù)后3D玻璃體超聲成像圖，評(píng)估孕囊大小、留取血流信號(hào)圖[4]；⑧超聲診斷由兩位具有3年以上婦科超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師共同完成。

1.4觀察指標(biāo)和相關(guān)定義、標(biāo)準(zhǔn) 分析3D玻璃體超聲成像對(duì)CSP分型的診斷效能，并評(píng)估Vocal能量血流參數(shù)VI、FI和VFI對(duì)CSP的診斷價(jià)值。

1.4.1VI：測(cè)量目標(biāo)區(qū)域內(nèi)血管數(shù)。

1.4.2FI：無(wú)創(chuàng)傷測(cè)量目標(biāo)區(qū)域內(nèi)三維掃描時(shí)間內(nèi)血流強(qiáng)度。

1.4.3VFI：加強(qiáng)彩色體元，感興趣目標(biāo)區(qū)域內(nèi)加權(quán)的彩色值(振幅加權(quán))是存在的血流和血管化信息的總和[5]。

1.4.4CSP分型：根據(jù)孕囊著床位置和切口瘢痕的關(guān)系，將CSP分成4個(gè)類型：①0型提示孕囊與切口瘢痕緊靠但不相連；②Ⅰ型提示孕囊少于1/2著床于切口瘢痕上；③Ⅱ型提示孕囊1/2及以上著床于切口瘢痕之內(nèi)；④Ⅲ型提示孕囊全部著床于切口瘢痕之內(nèi)[6]。

1.4.5Kappa檢驗(yàn)：Kappa為內(nèi)部一致性系數(shù)，用以判斷診斷結(jié)果一致程度，取值為0～1；Kappa≥0.75表示一致性較好，Kappa在0.75～0.40表示有一定一致性，Kappa<0.40表示一致性較差[7]。

1.4.6Bowker檢驗(yàn)：Bowker檢驗(yàn)可視為Mc Nemar檢驗(yàn)的多分類擴(kuò)展，分類變量可以有序也可以無(wú)序，又稱為平方表檢驗(yàn)或?qū)ΨQ檢驗(yàn)，用于檢驗(yàn)平方表主對(duì)角線上下對(duì)稱格子中的頻數(shù)或頻率是否相等[8]。

1.4.7“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)”[3]中CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕早期(≤12孕周)受精卵著床于上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處；孕中期(>12孕周)診斷為宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤(pán)植入。①無(wú)臨床表現(xiàn)或類似先兆流產(chǎn)臨床表現(xiàn)。②經(jīng)腹部超聲、陰道超聲或聯(lián)合檢查表現(xiàn)為宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，妊娠囊著床于子宮前壁下段基層，子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)等。③注意與子宮頸妊娠、宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤區(qū)別。

1.4.8受試者工作特征(ROC)曲線：曲線下面積(AUC)表達(dá)診斷效能，數(shù)值取0.5～1.0；AUC<0.5表示與事實(shí)不符，AUC=0.5說(shuō)明診斷方式對(duì)因變量無(wú)診斷效能，0.50.9判定診斷準(zhǔn)確性較高[9]。

1.4.9診斷臨界點(diǎn)：對(duì)診斷價(jià)值進(jìn)行判定時(shí)，ROC曲線靠近左上方那個(gè)點(diǎn)的臨界值為診斷臨界值。

2 結(jié)果

2.13D玻璃體超聲成像對(duì)CSP分型診斷效能分析 CSP 176例3D玻璃體超聲成像診斷160例，3D玻璃體超聲成像對(duì)CSP診斷的靈敏度為90.91%，特異度為89.30%。將3D玻璃體超聲成像診斷CSP 160例進(jìn)行分型，并與CSP術(shù)后診斷分型進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩種診斷方式診斷效能具有一致性(Bowker檢驗(yàn):χ2=2.606，P=0.456;Kappa=0.755)，見(jiàn)表1,提示3D玻璃體超聲成像與CSP術(shù)后診斷對(duì)CSP分型的診斷效能具有一定一致性。

2.2Vocal能量血流參數(shù)對(duì)CSP診斷價(jià)值 方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,兩組VI和VFI方差不齊，采用t'檢驗(yàn)進(jìn)行比較;FI方差齊,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。研究組Vocal能量血流參數(shù)VI、FI和VFI均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。ROC曲線分析結(jié)果顯示，Vocal能量血流參數(shù)VI、FI和VFI對(duì)CSP具有一定的診斷價(jià)值(P<0.01)，見(jiàn)圖1、表3。

3 討論

CSP屬于特殊部位的異位妊娠,由Larsen和Solomon[10]在1978年首次提出，自1985年正式報(bào)道之后，該病發(fā)病率逐年上升。一方面是因?yàn)椴糠稚鐣?huì)因素，使得剖宮產(chǎn)率不斷增長(zhǎng)[11]；另一方面是由于檢測(cè)技術(shù)的不斷提高和完善，使CSP的檢出率較過(guò)去明顯增高,CSP占異位妊娠總數(shù)的6%左右，發(fā)病率為1∶1800～1∶2226[3]。CSP發(fā)病機(jī)制現(xiàn)尚不明確，可能與手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜基底層和子宮肌層及感染、肥胖、糖尿病等原因?qū)е碌淖訉m切口愈合不良，以及多次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮瘢痕面積相對(duì)增加，術(shù)者縫合技術(shù)不熟練，多次宮腔不當(dāng)操作史等因素有關(guān)。受精卵在剖宮產(chǎn)切口著床甚至浸潤(rùn)子宮肌層和臨近臟器如膀胱等，最終發(fā)生瘢痕妊娠。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)CSP應(yīng)即刻終止，但因其早期癥狀不明顯，常誤診為不全流產(chǎn)、宮頸妊娠、子宮動(dòng)靜脈瘺和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。除此之外，CSP還可以導(dǎo)致前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入等，易漏診而最終引起大出血和子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，乃至切除子宮，最終影響患者生育力[12]。

表1 3D玻璃體超聲成像和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)后診斷對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠160例分型診斷效能比較

表2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和剖宮產(chǎn)后正常妊娠兩組Vocal能量血流參數(shù)比較

圖1 Vocal能量血流參數(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷價(jià)值的受試者工作特征曲線

表3 Vocal能量血流參數(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷價(jià)值的受試者工作特征曲線分析結(jié)果

目前，臨床上常采用陰道二維超聲診斷CSP，敏感度及臨床診斷符合率均較低。有研究結(jié)果表明，對(duì)超聲無(wú)法明確診斷者可聯(lián)合MRI檢查診斷CSP，MRI檢查能顯示妊娠組織與周圍器官位置關(guān)系，但檢查費(fèi)用高，耗時(shí)長(zhǎng)，無(wú)法作為首選檢查方法[13]。隨著檢查技術(shù)提高，3D玻璃體成像技術(shù)現(xiàn)已小范圍應(yīng)用于臨床診斷CSP，不僅能從整體上評(píng)估病變部位子宮血管形成，同時(shí)可不受超聲波角度影響，檢測(cè)到低血流病變，并通過(guò)引入Vocal能量血流參數(shù)VI、FI和VFI，使評(píng)估更為準(zhǔn)確[14]。

本研究結(jié)果顯示，CSP 176例3D玻璃體超聲成像診斷160例，3D玻璃體超聲成像對(duì)CSP診斷的靈敏度為90.91%，特異度為89.30%，診斷效能較高。3D玻璃體超聲成像和CSP術(shù)后診斷160例CSP分型的診斷效能具有一致性。3D玻璃體超聲成像可以顯示血管在瘢痕妊娠組織中的走行、分布、密度，從而為妊娠組織穿刺定位提供定性依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，Vocal能量血流參數(shù)VI、FI和VFI對(duì)CSP診斷價(jià)值的曲線下面積均在0.7以上，Vocal能量血流參數(shù)VI、FI和VFI對(duì)CSP有一定診斷價(jià)值，故可結(jié)合其相應(yīng)的參考值范圍，對(duì)CSP早期診斷提供進(jìn)一步的定量檢測(cè)依據(jù)。3D玻璃體超聲檢查技術(shù)聯(lián)合Vocal能量血流參數(shù)分析，如明確患者為CSPⅠ型及普通Ⅱ型，可直接在門(mén)診進(jìn)行宮腔鏡下清宮術(shù);如確診分型為CSP Ⅱ型伴胎盤(pán)植入、CSP Ⅲ型則可直接進(jìn)行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，從而減少患者副損傷，降低患者術(shù)前等待時(shí)間。

總之，3D玻璃體超聲成像對(duì)CSP分型診斷效能高；Vocal能量血流參數(shù)VI、FI和VFI對(duì)CSP有一定診斷價(jià)值。3D玻璃體超聲成像聯(lián)合Vocal能量血流參數(shù)是一種定量及定性相結(jié)合檢查和治療手段，可嘗試在CSP中應(yīng)用，以提高早期診斷率，同時(shí)有助于臨床選擇合適治療方案，改善不良妊娠結(jié)局。