彭超男 ，劉肇修，江 楓，鮑柏軍，徐偉松，倪潤洲，肖明兵,3***

(1 南通大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南通 226001；2 江蘇省南通市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科；3 南通大學附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學研究中心)

腹水是一種常見的臨床體征，引起腹水的病因有各種臟器原發(fā)性疾病、惡性腫瘤、轉移癌或腹膜炎性反應及其他病變等[1]。一般按照腹水的來源，將其分為良性腹水及惡性腹水兩大類。良性及惡性腹水的治療和預后不同，因此盡早鑒別腹水的良惡性，對患者診斷及治療方案的選擇具有重要意義[2-3]。腹水細胞學檢查雖有確診價值，但其陽性率較低，并且傳統(tǒng)腹水性質(zhì)檢測指標的特異度和靈敏度難以同時達到高效率，因此尋找理想的腹水腫瘤標志物成為腫瘤研究領域的難點[4]。腫瘤標志物應用于腹水的鑒別診斷有多種，本研究選擇對血清及腹水癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、糖鏈抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)及糖鏈抗原-125(carbohydrate antigen 125,CA125)進行檢測，通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC 曲線)，分析這3 種腫瘤標志物水平對惡性腹水診斷的價值。且有研究[5-6]表明，聯(lián)合檢測血清及腹水中腫瘤標志物含量對診斷惡性腹水具有重要的臨床意義，故本文又進一步探討了血清及腹水腫瘤標志物聯(lián)合檢測對惡性腹水的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010 年1 月—2017 年12 月就診于南通大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科的腹水患者170例，經(jīng)納入及排除標準篩選后共有111 例腹水患者納入本研究，其中女100 例，男11 例，年齡26～90歲，平均(63.54±12.73)歲?；颊呔?jīng)腹水細胞脫落學檢測或經(jīng)腹膜活檢病理檢測，其中良性腹水患者67例，男7 例，女60 例，年齡32～90 歲，平均(62.97±13.16)歲，病因包括：肝硬化38 例，結核性腹膜炎27例，肝小靜脈閉塞癥2 例；惡性腹水患者44 例，其中男4 例，女40 例，病因包括：胃癌12 例，腹膜轉移癌13 例，胰腺癌8 例，卵巢癌8 例，大腸癌2 例，淋巴瘤1 例。納入標準：(1)惡性腹水：在腹水脫落細胞中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞和(或)胸膜病理活檢確診為惡性病變；(2)良性腹水：在腹水脫落細胞中未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞或腹膜病理活檢確診為良性病變。其中結核性腹水的診斷必須符合以下3 條中至少1 條：①腹水抗酸桿菌陽性；②腹膜活檢病理檢測確診為腹膜結核；③腹腔鏡病理活檢確診為腹膜結核，且無合并肝硬化、腫瘤等其他引起腹水的原因及合并結核性縮窄性心包炎[6]。肝硬化腹水的診斷必須符合以下①+③或①+②標準：①無合并其他引起腹水的原因，有引起肝硬化的病史；②肝功能檢查提示肝功能失代償期，輔以影像學檢查或內(nèi)鏡下示食管靜脈曲張；③組織病理學檢查示肝假小葉形成[6]。排除標準：臨床資料不完整的腹水患者；無病理學或細胞學依據(jù)證實的結核性、惡性腹水患者；肝硬化合并肝癌的腹水患者；合并多系統(tǒng)疾病的腹水患者。

1.2 檢測方法 所有患者入院后24 h 內(nèi)，抽取靜脈血3～4 mL，分離血漿，檢測各種腫瘤標志物。采用標準腹腔穿刺術抽取腹腔積液，留取新鮮腹水10 mL，腹水取上清液檢測腹水CEA、CA19-9 及CA125。血清及腹水中的CEA、CA19-9 及CA125 均采用化學發(fā)光微粒子免疫檢測法檢測，檢測試劑分別為CEA測定試劑盒、CA19-9 測定試劑盒、CA125 測定試劑盒，均購自雅培貿(mào)易有限公司(中國上海)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以中位數(shù)表示，采用兩組獨立樣本Mann-Whitney 檢驗。繪制ROC 曲線，分析CEA、CA19-9 及CA125 鑒別診斷良、惡性腹水的靈敏度、特異度和準確度。聯(lián)合檢測：靈敏度=敏A+(1-敏A)×敏B；特異度=特A×特B。兩組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 良、惡性腹水患者血清及腹水中CEA、CA19-9及CA125 的水平 對良、惡性腹水患者血清及腹水中腫瘤指標的分析結果顯示：良、惡性腹水患者血清及腹水中CEA、CA19-9 及CA125 均為非正態(tài)分布。對111 例腹水患者血清中的腫瘤指標分析發(fā)現(xiàn)，良、惡性腹水兩組患者血清中的CEA 和CA125 差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，而在惡性腹水組患者血清中CA19-9 水平明顯高于良性腹水組(P＜0.05)。并且分析發(fā)現(xiàn)，惡性腹水組患者腹水中的CEA、CA19-9 及CA125 水平均明顯高于良性腹水組(均P＜0.05)(表1)。

表1 兩組腹水患者血清和腹水中的腫瘤指標檢測結果 中位數(shù)(范圍)

2.2 患者血清中CA19-9 水平對惡性腹水的診斷價值 對患者血清中的CA19-9 結果進行ROC 曲線分析，結果顯示：當選擇血清中CA19-9 質(zhì)量濃度46.75 U/mL 為診斷界值時，其對惡性腹水的診斷靈敏度為50.0%，假陽性率為7.1%，曲線下面積為0.667，95%可信區(qū)間為0.57～0.77，P＜0.001(圖1)。

2.3 患者腹水中CEA、CA19-9 及CA125 水平對惡性腹水的診斷價值 對患者腹水CEA、CA19-9 及CA125 水平進行ROC 曲線分析，結果發(fā)現(xiàn)：當選擇腹水中CEA 質(zhì)量濃度1.50 ng/mL 為診斷界值時，其對惡性腹水的診斷靈敏度為61.4%，假陽性率為11.9%，曲線下面積為0.793，95%可信區(qū)間為0.70～0.88，P＜0.001；當以腹水中CA19-9 質(zhì)量濃度26.90 U/mL為診斷界值時，其對惡性腹水的診斷靈敏度為52.3%，假陽性率為0.075%，曲線下面積為0.770，95%可信區(qū)間為0.68～0.86，P＜0.001；當以腹水中CA125 質(zhì)量濃度822.95 U/mL 為診斷界值時，其對惡性腹水的診斷靈敏度為86.4%，假陽性率為35.8%，曲線下面積為0.803，95%可信區(qū)間為0.72～0.89，P＜0.001(圖2)。

2.4 聯(lián)合檢測血清及腹水中的腫瘤指標對良、惡性腹水的鑒別診斷價值 采用Spearman 等級相關法對血清CA19-9、腹水CEA 及腹水CA19-9 進行等級相關分析，結果發(fā)現(xiàn)：血清中的CA19-9 與腹水中的CA19-9 之間相關系數(shù)較大(r=0.626)，兩者之間有相關性(P＜0.05)，表明血清CA19-9 及腹水CA19-9對惡性腹水無互補診斷價值；腹水CEA 與血清CA19-9 之間相關系數(shù)較小(r=0.055)，表明腹水CEA與血清CA19-9 無相關性(P＞0.05)，對惡性腹水存在互補診斷價值；腹水CEA 與腹水CA19-9 之間相關系數(shù)較小(r=0.101)，兩者之間無相關性(P＞0.05)，表明腹水CEA 及腹水CA19-9 對惡性腹水存在互補診斷價值。故將腹水CEA 分別與血清CA19-9、腹水CA19-9 進行聯(lián)合檢測，結果顯示：腹水CEA 分別與血清CA19-9 及腹水CA19-9 聯(lián)合檢測可以明顯提高對惡性腹水的診斷靈敏度，雖診斷特異度稍降低，卻保持較高的診斷準確度(表2)。

表2 腹水CEA、血清CA19-9 及腹水CA19-9 聯(lián)合檢測對惡性腹水的診斷靈敏度、特異度及準確度結果 %

3 討 論

良、惡性腹水的鑒別診斷始終是臨床及實驗診斷的難題，細胞學檢查是現(xiàn)階段臨床用于診斷惡性腹水的“金標準”[7-8]，目前臨床上常用的傳統(tǒng)鑒別診斷的方法有腹水常規(guī)、生化、腹水腫瘤標志物檢測、影像學檢查等，以上這些均為非特異性指標，且沒有一種檢測手段兼具高靈敏度與高特異度。故近年來有學者[9-10]深入探究了一些新興的診療手段，包括細胞學檢查、分子生物學檢測、干擾素γ、內(nèi)皮抑素、鈣黏附素、細胞DNA 倍體、腹膜活組織檢查與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術等。這些檢查手段可以有效提高診斷的靈敏度及特異度，且有些指標如細胞DNA 倍體、端粒酶在腫瘤的癌前病變階段即可檢出，但由于檢測方法復雜、耗費較大等原因，無法常規(guī)應用于臨床。因此，尋找高效、經(jīng)濟、簡便的生物學標志物以及探討各指標聯(lián)合檢測的價值成為研究的熱點。

腫瘤標志物是一類由惡性腫瘤細胞合成、分泌、和釋放入血液或體液中的生物活性物質(zhì)[11]，通過測定血清及腹水中腫瘤標志物的含量對腫瘤有輔助診斷價值，并已在臨床中普遍用于惡性腫瘤的診斷，有研究[12-13]表明腹水腫瘤標志物較血清腫瘤標志物在診斷良、惡性腹水過程中更加靈敏準確。本文研究了血清及腹水中的腫瘤標志物CEA、CA19-9 及CA125 對良、惡性腹水的診斷價值，發(fā)現(xiàn)血清CEA及CA125 水平在良、惡性腹水組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，血清CA19-9 在惡性腹水組明顯高于良性腹水組(P＜0.05)，而惡性腹水組腹水CEA、CA19-9及CA125 水平均明顯高于良性腹水組(P＜0.05)，說明血清CA19-9 及腹水CEA、CA19-9、CA125 對惡性腹水的鑒別有特異性診斷意義。并且通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)：在以腹水CEA 1.50 ng/mL 為界值計算對惡性腹水診斷的靈敏度及特異度時，可以發(fā)現(xiàn)腹水CEA 的診斷特異度相對較高，但其低靈敏度不能滿足臨床需求，這可能是由于CEA 不規(guī)則分布在癌細胞表面，因此只有晚期腫瘤患者機體才表現(xiàn)出較高水平CEA。在對血清和腹水CA19-9 對惡性腹水診斷的ROC 曲線研究中發(fā)現(xiàn)，血清CA19-9 的界值為46.75 U/mL，腹水CA19-9 的界值為26.90 U/mL，以這兩個界值診斷惡性腹水的靈敏度均偏低，而特異度都在90%以上，考慮可能與CA19-9 來自于惡性腫瘤細胞的細胞質(zhì)，只在惡性細胞中表達有關。當以腹水CA125 質(zhì)量濃度822.95 U/mL 為診斷界值時，對惡性腹水的診斷靈敏度較高，而特異度相對較低。由此可見腹水CA125 在對腹水性質(zhì)的診療過程中可以很好地識別惡性腹水，但特異度較低。

通過以上指標的逐個研究，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的單一腫瘤標志物的檢測在良、惡性腹水診斷中存在各自的不足，有一定局限性，同時有研究[14]表明聯(lián)合檢測腫瘤指標可以優(yōu)勢互補，大大提高診斷的準確度及靈敏度。因此，本研究選擇血清CA19-9、腹水CEA 及腹水CA19-9 進行聯(lián)合檢測，進一步探究聯(lián)合檢測血清及腹水中的腫瘤指標對惡性腹水的互補診斷價值。結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測后大大提高了對惡性腹水的診斷靈敏度，且保持較好的準確度，減少了惡性腹水的漏診率，這一結果意味著在臨床上聯(lián)合檢測可以更早地篩查出惡性腹水并采取針對性治療，改善預后，提高患者的生存期。

臨床上在確診良惡性疾病的過程中，常規(guī)對患者的血清腫瘤指標進行檢測，再結合病史、體格檢查、腹水細胞學檢查、各種影像學檢查進行鑒別診斷，對腹水的檢驗分析相對較少。而隨著對腫瘤細胞代謝及生化研究的深入，越來越多有著良好靈敏度及特異度的腫瘤標志物在臨床工作中被廣泛應用，此類檢測方法簡便、無創(chuàng)或微創(chuàng)，特別針對腹水待查患者，其腹水中測定的腫瘤標志物水平往往與血液中大不相同。本研究發(fā)現(xiàn)惡性腹水中的腫瘤指標水平顯著高于血清中腫瘤標志物水平，其對惡性疾病的診斷靈敏度及特異度均高于血清腫瘤標志物，而且各項指標在不同的疾病中各有特點，這種差異主要取決于各種腫瘤標志物的組織來源特異性，以及其在血清和腹水中的代謝途徑差異。然而單獨檢測某種腫瘤標志物其診斷的靈敏度及特異度僅達到70%～80%，聯(lián)合檢測后可以提高診斷靈敏度及準確度，且保持較好的特異度，因此血清、腹水腫瘤標志物的聯(lián)合檢測對于惡性腹水的診斷具有優(yōu)異的診斷價值。