盧偉波，周柳如，陳衛(wèi)民，徐汝洪，黎玉燕，張平

東莞市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣東 東莞 523000

2019 年12 月底以來，湖北省武漢市及其周邊地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病例并出現(xiàn)不同程度的流行，國家疾病預防控制中心將該病納入國家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施[1-4]。同年3 月中旬，世界衛(wèi)生組織稱“新冠肺炎疫情從特征上可稱為大流行”，是當前最嚴峻的全球性公共衛(wèi)生事件[5]。而東莞市位于中國東南部，距離武漢1 000 千米，總人口是武漢市的4/5。本研究擬分析東莞市新冠病毒感染患者臨床特征和結局，探索在醫(yī)療資源相對充足的地區(qū)該病的分布與轉歸，以提高對新型冠狀病毒的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月21 日至2020 年3 月7 日東莞市第九人民醫(yī)院收治的100 例COVID-19 患者的臨床診治資料，全部病例均符合目前國家衛(wèi)生健康委辦公廳擬定的COVID-19 診斷標準[3]?；颊呷朐汉筮M行詳細的病史詢問(包括流行病學史)及體格檢查并記錄在案。

1.2 疾病嚴重程度的臨床分型 所有確診患者入院時均根據(jù)“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)”進行臨床分型[3]，具體方法：(1)輕型，臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)；(2)普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)；(3)重型，符合下列任何一條：出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。肺部影像學顯示24～48 h 內病灶明顯進展＞50%者按重型管理。(4)危重型，符合以下情況之一者：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

1.3 實驗室檢查 所有患者于入院時均檢查血常規(guī)、血生化、咽拭子檢測。

1.4 影像學檢查 患者入院前后常規(guī)行胸部CT檢查了解肺部病灶情況。

1.5 治療方法 入院后根據(jù)個體差異予以吸氧、無創(chuàng)呼吸輔助通氣、高流量氧療并予“洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾、a-干擾素、磷酸氯喹”抗病毒、必要時使用抗生素、中醫(yī)調理、免疫增強劑(如丙種球蛋白、胸腺肽)及短療程的腎上腺皮質激素甚至體外膜肺氧合(ECMO)等治療。

2 結果

2.1 臨床資料 100例患者中男性52例，女性48例；年齡2～79歲，平均(37.13±18.01)歲；有基礎疾病21例，其中慢性呼吸道疾病2例，高血壓病11例，心臟病5 例，糖尿病 4 例，慢性腎臟病 1 例，腫瘤性疾病 2 例。88 例曾接觸湖北省疫區(qū)人員，61 例有湖北省暴露史，15 例來自湖北居民或訪客。71 例有聚集性發(fā)病(2周內在小范圍，如家庭、辦公室、學校、班級等場所，出現(xiàn)2 例及以上確診病例)特征。該病的潛伏期平均為(11.14±6.05)d，其中最短1 d，最長24 d。100例患者就診時主要臨床癥狀為發(fā)熱62 例、咳嗽54 例、乏力39例、氣促8例、頭痛30例、肌肉酸痛21例、消化道癥狀4例、無癥狀13例。

2.2 實驗室檢查結果 100 例患者中，白細胞計數(shù)正常80例，白細胞計數(shù)偏低18例；淋巴細胞計數(shù)偏低42 例，淋巴細胞計數(shù)正常57 例；血小板正常92 例，出現(xiàn)丙氨酸轉氨酶受損3 例，乳酸脫氫酶升高10 例。所有患者均通過咽拭子核酸檢測確診，85例第一次檢測時即出現(xiàn)陽性結果，15例不同時間多次檢測才出現(xiàn)陽性結果，5例第四次檢測且距離第一次檢測5 d才出現(xiàn)陽性結果。

2.3 影像學檢查結果 100 例患者中有99 例通過CT 檢查了解肺部病變(1 例2 歲幼兒無明顯癥狀未行胸部CT檢查)。結果提示，單肺葉病變22例，單肺多葉病變3 例，有62 例出現(xiàn)雙肺多肺葉病變，12 例患者肺部未見明顯病變。病變多為小斑片影及間質改變，以肺外帶為主，間有磨玻璃影、浸潤影改變，與國內學者[6-7]報道基本一致。典型胸部CT改變?yōu)閳D1、圖2。

圖1 顯示雙肺外周散在小斑片影及間質改變

圖2 顯示雙肺彌漫磨玻璃改變，伴有浸潤影

2.4 預后及轉歸 100例患者入院時輕型28例，普通型70 例，重型2 例，其中有12 例轉變?yōu)槲Ｖ匦?。最終99 例治愈出院，1 例死亡。死亡患者是1 例75 歲老年男性，因出現(xiàn)癥狀后自行服藥導致拖延就醫(yī)，就診時病情較重且演變進展極快，對治療反應極差，因發(fā)生難治性膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等，予以全力搶救后仍無法逆轉病情。

3 討論

筆者通過對有明確接觸史的88例患者進行全面的流行病學調查分析，認為他們的平均潛伏期為(11.14±6.05)d，其中最短1 d，最長24 d。與國內鐘南山研究團隊報道數(shù)據(jù)基本相似[8]。了解潛伏期有助于該病的診斷和確定密切接觸者的醫(yī)學觀察、留檢的期限等。但確切的潛伏期計算尚需要更大樣本的流行病學調查。

本研究報道的100例COVID-19患者就診時主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、乏力；80例患者白細胞計數(shù)正常，18 例患者白細胞計數(shù)偏低，42 例患者淋巴細胞計數(shù)偏低，57 例患者淋巴細胞計數(shù)正常；99 例患者入院前后通過胸部CT 檢查了解肺部病變(1 例2 歲幼兒無明顯癥狀未行胸部CT檢查)，結果僅有12例患者肺部未見明顯病變。另外仍有13 例密切接觸者無癥狀檢查發(fā)現(xiàn)核酸陽性就診。因此在該病的流行期間及流行地區(qū)，對于不明原因發(fā)熱、咳嗽、乏力患者以及有流行病學密切接觸者，均應進行血常規(guī)、胸部CT及咽拭子核酸檢測檢查。但本組病例也有很多患者無明顯癥狀，因而對于可疑流行病學史接觸者，仍應高度重視，以免此類患者漏診。

本研究報道的100例COVID-19患者有88例接觸了湖北省疫區(qū)人員，61 例有湖北省暴露史，15 例為來湖北的居民或訪客，其中71例有聚集性發(fā)病。提示該病傳染性極強，與CHAN 等[9]發(fā)表在《柳葉刀》雜志的研究一致，且有明顯的聚集性發(fā)病特征。因此，對這一正在流行的疾病積極防控必須引起高度重視。所以，在該病流行期間，盡早識別并隔離感染者，避免人群聚集性活動，減少不必要的外出、佩戴口罩、勤洗手、勤通風等預防措施尤為重要。

所有患者均通過鼻、口咽拭子確診：有85例第一次檢測時即出現(xiàn)陽性結果，但有15例是不同時間多次檢測才出現(xiàn)陽性結果的，其中5例是第四次檢測才出現(xiàn)陽性結果。因此，在臨床工作中對于高度懷疑病例，需多次進行咽拭子檢查排查診斷。我們還發(fā)現(xiàn)有6例(6%)患者咽肛拭子陽性，而4%的患者有納差、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，可能為冠狀病毒感染消化道后引發(fā)；也說明除了常見的呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，不排除糞便對環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播的可能。

COVID-19不同于普通細菌性肺炎。本病輕重不一，有輕癥患者似可呈自限性，但也有重癥患者甚至有死亡病例。100 例患者入院時輕型患者28 例，普通型患者70例，重型患者2例。大部分患者經規(guī)范治療后可直接好轉并康復出院，但仍有12例轉變?yōu)槲Ｖ匕Y型需轉ICU 監(jiān)護治療，并最終出現(xiàn)1 例死亡。分析這12例危重型和死亡患者，發(fā)現(xiàn)其高危風險主要包括年齡＞60歲、有高血壓病、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸疾病和腫瘤等基礎疾病?；颊咦≡簳r間偏長，達到(19.63±7.03)d，最短7 d，最長41 d：這可能跟病毒在體內存留時間偏長相關，其連續(xù)兩次核酸檢測陰性的第二次檢測陰性時間距離入院時間為(13.32±5.33)d，最短4 d，最長28 d。有12 例達到出院標準后在隨診中發(fā)現(xiàn)咽拭子核酸檢測陽性，這也提示患者康復出院后需繼續(xù)隔離并密切隨診14 d為宜。

本病流行早期在沒有充分認識其臨床特點的前提下，常被當成非傳染性疾病收入普通病房。醫(yī)護人員沒有采取相應的自我保護措施，是醫(yī)護人員感染率高的主要原因之一。但我院在收治患者過程中，主要采取保持病室空氣流通、定時1%過氧乙酸空氣噴霧消毒、工作人員進入病區(qū)后做好3 級防護錯施自始至終工作人員無一例被感染，亦未發(fā)生院內交叉感染。說明只要做好嚴格防護，COVID-19是可以預防的，院內感染是可以避免的。

目前有關COVID-19的特效治療及預防疫苗仍未問世，其遠期預后尚未十分清楚，相關研究仍在繼續(xù)進行。

(情況說明：疫情期間，該文所有作者曾于東莞市第九人民醫(yī)院工作。)