胡艷正，石鵬飛

咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心胸大血管外科，陜西 咸陽(yáng) 712000

前縱膈腫瘤是指位于前縱膈內(nèi)各種組織結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的腫瘤及囊腫，主要包括胸腺瘤、淋巴肉瘤等，患者表現(xiàn)為胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀[1]。開(kāi)胸腫瘤切除術(shù)是最為常見(jiàn)的前縱膈腫瘤治療方法，但切口較大，會(huì)影響術(shù)后康復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡已逐漸應(yīng)用于胸部手術(shù)中，其手術(shù)切口較小，可促進(jìn)術(shù)后傷口愈合[2]。劍突位于心臟區(qū)胸壁下端，可并起到保護(hù)心臟和支撐胸腔的作用，在該處行手術(shù)治療可獲得較為清晰的視野，能完全暴露頸根部及胸腔，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。本研究旨在探討在劍突下行單孔胸腔鏡腫瘤切除術(shù)治療前縱膈腫瘤患者的近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選取2016年6月至2017年6月在咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院行手術(shù)治療的76 例原發(fā)性前縱膈腫瘤患者為研究對(duì)象，采用區(qū)組隨機(jī)化法將患者分為對(duì)照組及觀察組，每組38 例。對(duì)照組中男性21 例，女性17 例；年齡51～73 歲，平均(64.02±4.78)歲；病理分型[4]中，胸腺瘤12 例，淋巴肉瘤 7 例，氣管囊腫 10 例，食管囊腫 9 例。觀察組中男性 23 例，女性 15 例；年齡 51～75 歲，平均(65.13±4.85)歲；病理分型中，胸腺瘤10例，淋巴肉瘤8例，氣管囊腫5例，食管囊腫15例。兩組患者在性別、年齡、病理分型方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《腫瘤臨床診療指南》[5]關(guān)于原發(fā)性前縱膈腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情同意且簽署同意書(shū)；③經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性前縱膈腫瘤；④預(yù)計(jì)生存期大于1個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)?yán)重心肝腎功能異常者；②已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③存在相關(guān)手術(shù)禁忌證者；④術(shù)中及住院期間死亡者；⑤其他原發(fā)性惡性腫瘤患者。

1.4 手術(shù)方法 對(duì)照組行開(kāi)胸腫瘤切除術(shù)治療，患者取仰臥位，全麻，并給予單腔氣管插管，根據(jù)腫瘤位置確定進(jìn)胸部位，在肋間外側(cè)10～15 cm處做手術(shù)切口，用肋骨牽開(kāi)器打開(kāi)肋骨，確定腫瘤位置，分離黏連組織并切除腫瘤組織，胸腺瘤患者行胸腺擴(kuò)大切除，留置胸腔引流管，常規(guī)術(shù)后包扎縫合。觀察組行劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術(shù)治療，于術(shù)前在胸腔鏡下評(píng)估腫瘤大小、位置及與周?chē)M織器官的關(guān)系，患者取仰臥位，全麻，并給予復(fù)合雙腔氣管插管，在劍突下行長(zhǎng)約4 cm的手術(shù)縱切口，在胸骨與縱隔胸膜間分離腫瘤，分離完畢后結(jié)扎血管，手術(shù)結(jié)束后用滅菌注射用水沖洗切口，留置胸腔引流管，術(shù)后包扎縫合。

1.5 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)療效，根據(jù)《實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷治療療效。完全緩解(CR)：所有腫瘤完全消失且持續(xù)時(shí)間大于1 個(gè)月，相應(yīng)腫瘤臨床表現(xiàn)消失；部分緩解(PR)：術(shù)后測(cè)量腫瘤垂直直徑之和較術(shù)前縮小至少50%且持續(xù)時(shí)間大于1 個(gè)月；穩(wěn)定(SD)：術(shù)后測(cè)量腫瘤垂直直徑之和較術(shù)前縮小至少20%；進(jìn)展(PD)：術(shù)后測(cè)量腫瘤垂直直徑之和較術(shù)前縮小小于25%，或出現(xiàn)新的腫瘤。臨床緩解率=CR+PR。(2)手術(shù)指標(biāo)，比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間。(3)疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度[7]，分值范圍為0～10 分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。(4)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，采集患者空腹靜脈血5 mL，應(yīng)用上海常斤生物科技有限公司的檢測(cè)試劑盒，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 周的血漿皮質(zhì)醇(cortisol，Cr)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)。(5)預(yù)后，采用電話或線上回訪的方式對(duì)患者生存期進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后6 個(gè)月、1年、2年、3年。比較兩組術(shù)后3年生存率、死亡率。(6)并發(fā)癥：觀察兩組患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)肺部感染、心率不齊、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究所得數(shù)據(jù)均用SPSS17.0軟件處理，采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料的組間差異；采用t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料的組間差異；采用Kaplan-meier法對(duì)生存資料進(jìn)行描述，并采用Log-rank檢驗(yàn)比較兩組生存率。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)療效比較 觀察組患者的臨床緩解率為94.74%，明顯高于對(duì)照組的78.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.146，P=0.042＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)療效比較(例)

2.2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的術(shù)后VAS 評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后48 d 和1 周的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)后 1 個(gè)月的 VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

例數(shù)38 38組別觀察組對(duì)照組t值P值手術(shù)時(shí)間(min)85.17±7.46 98.52±8.90 7.086 0.001術(shù)中出血量(mL)38.68±6.09 69.73±7.18 20.330 0.001術(shù)后引流時(shí)間(d)2.85±0.41 4.10±0.53 11.500 0.001住院時(shí)間(d)9.16±1.19 10.23±1.24 3.838 0.001

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)38 38術(shù)后48 d 5.18±1.17 5.93±1.04 2.953 0.004術(shù)后1周3.72±0.63 4.17±0.71 2.922 0.005術(shù)后1個(gè)月1.96±0.27 2.09±0.31 1.949 0.055

2.4 兩組患者手術(shù)前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前的Cr、ACTH 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者術(shù)后 1 d、術(shù)后 1 周的 Cr、ACTH水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表4 兩組患者手術(shù)前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)Cr ACTH 38 38觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)前70.13±9.04 68.94±9.16 0.569 0.570術(shù)后1 d 96.17±9.78a 91.31±9.62a 2.184 0.032術(shù)后1周128.14±12.83a 119.09±11.63a 3.221 0.002術(shù)前3.27±0.61 3.35±0.65 0.553 0.582術(shù)后1 d 3.05±0.46a 2.81±0.42a 2.375 0.020術(shù)后1周3.89±0.35a 3.62±0.31a 3.560 0.001

2.5 兩組患者術(shù)后3年生存率和死亡率比較 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后3 年生存率分別為78.95% (30/38)、65.79% (25/38)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank χ2=1.863，P=0.172)，兩組生存曲線見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者的生存曲線

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%，明顯低于對(duì)照組的26.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.547，P=0.033＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

縱膈為人體十分復(fù)雜的區(qū)域組織，主要包括胸腺、脂肪組織及淋巴結(jié)等。手術(shù)是目前前縱膈腫瘤最主要的治療方法，但傳統(tǒng)開(kāi)胸腫瘤切除術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響了手術(shù)療效[8]。CARONIA 等[9]研究對(duì)前縱膈腫瘤患者給予劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式可減少術(shù)后并發(fā)癥。行劍突下單孔胸腔鏡前上縱隔腫瘤切除手術(shù)治療時(shí)，手術(shù)路徑及解剖層面清晰，術(shù)中無(wú)膈神經(jīng)及心臟大血管損傷，可提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥[10]。本研究中，觀察組手術(shù)總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術(shù)治療原發(fā)性前縱膈腫瘤的有效率高，且術(shù)后并發(fā)癥少，與上述研究結(jié)果相同。

劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)傷口較小，可明顯減少術(shù)后創(chuàng)面滲血，減少術(shù)中出血量，且術(shù)后留置引流管時(shí)，不經(jīng)過(guò)肋間，不會(huì)影響肋間神經(jīng)，有利于患者早期下床活動(dòng)，可減少下肢靜脈血管等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少住院時(shí)間[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，說(shuō)明相比于開(kāi)胸腫瘤切除術(shù)，行劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術(shù)治療原發(fā)性前縱膈腫瘤的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流時(shí)間較短，且可減少術(shù)中出血量。

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛的發(fā)生，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛不僅會(huì)影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)影響其心理狀態(tài)，導(dǎo)致治療依從性降低[12]。本研究在胸腔鏡手術(shù)治療時(shí)，對(duì)患者給予復(fù)合雙腔氣管插管麻醉，可左右兩肺各自通氣，將機(jī)體血氧飽和度維持在正常水平，并能避免雙肺交叉感染，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，另外劍突下入路胸腔鏡手術(shù)不需鋸開(kāi)胸骨、切開(kāi)肋間肌，有效避免了胸骨及肋間損傷，術(shù)中操作也無(wú)需撐開(kāi)胸骨或肋骨，減少了相關(guān)組織的損傷，且經(jīng)劍突入路切開(kāi)皮膚時(shí)不會(huì)破壞胸骨組織，不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肋間神經(jīng)損傷產(chǎn)生劇烈疼痛，進(jìn)而可緩解術(shù)后疼痛[13]。本研究中，觀察組術(shù)后48 d、1周的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明采用劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術(shù)治療原發(fā)性前縱膈腫瘤，可減輕患者術(shù)后疼痛程度，與上述研究一致。

手術(shù)前需進(jìn)行禁食禁飲等處理，且手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)破壞機(jī)體的許多生理過(guò)程，導(dǎo)致各種病理狀態(tài)的出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[14]。Cr、ACTH 是常用的氧化應(yīng)激指標(biāo)，可反映機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后1周的Cr、ACTH水平高于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)原發(fā)性前縱膈腫瘤患者給予劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術(shù)治療，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，這主要是與劍突下單孔胸腔鏡腫瘤切除術(shù)的切口較小，對(duì)相關(guān)組織的影響較小，所引起的炎癥反應(yīng)較輕有關(guān)[15]。但本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3年生存率、死亡率對(duì)比無(wú)明顯差異，說(shuō)明手術(shù)術(shù)式對(duì)原發(fā)性前縱膈腫瘤患者的預(yù)后無(wú)明顯影響，與ZHAO等[16]研究結(jié)果存在差異，這主要與本研究樣本量較少有關(guān)。

本研究不足之處在于樣本量較少，觀察時(shí)間也偏短，觀察遠(yuǎn)期療效時(shí)暫未對(duì)患者復(fù)發(fā)、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可能會(huì)影響對(duì)該術(shù)式遠(yuǎn)期療效的判斷，并且術(shù)前僅根據(jù)患者性別、年齡、病理分型進(jìn)行分組，可能會(huì)因其組織學(xué)分期不同而產(chǎn)生對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期療效的影響，故后期需增加樣本量、進(jìn)行更為準(zhǔn)確的分組來(lái)進(jìn)一步探究劍突下單孔胸腔鏡前縱膈腫瘤切除術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響。

綜上所述，劍突下單孔胸腔鏡切除術(shù)治療原發(fā)性前縱膈腫瘤的有效率高，可縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后并發(fā)癥少于開(kāi)胸腫瘤切除術(shù)。但劍突下單孔胸腔鏡切除術(shù)具有一定的操作難度，對(duì)醫(yī)師的要求較高，故應(yīng)根據(jù)患者情況及醫(yī)院醫(yī)療水平來(lái)選擇合適的治療方法。