楊娟，張獻(xiàn)文

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心，四川 綿陽(yáng) 621000)

內(nèi)鏡逆行單管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholanglopancreatography，ERCP)因具有診斷明確、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)小、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為臨床治療膽、胰腺部疾病的主要手段[1]。ERCP雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但仍存在創(chuàng)傷，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)尚不能消除，如消化道出血、急性胰腺炎等，尤以消化道出血較嚴(yán)重，若出血部位位于門靜脈高壓并發(fā)食管-胃底靜脈，則出血量較大，嚴(yán)重者可誘發(fā)失血性休克，直接威脅患者生命安全，致死率高達(dá)25%以上[2-3]。生長(zhǎng)抑素可對(duì)胃蛋白酶、胃泌素的釋放產(chǎn)生抑制作用，還具有降低門靜脈壓等作用，主要用于各種原因?qū)е碌南莱鲅抑寡Ч@著[4]。但目前臨床關(guān)于消化道出血患者行ERCP生長(zhǎng)抑素給藥時(shí)機(jī)的相關(guān)研究較少。本研究主要分析ERCP術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)機(jī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素對(duì)老年消化道出血患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年3月至2019年6月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的400例消化道出血患者的臨床資料，ERCP術(shù)前6 h給予生長(zhǎng)抑素治療的110例患者納入A組，其中男52例、女58例，年齡60～80歲，平均(75.8±4.4)歲；疾病類型：膽總管結(jié)石85例，胰腺腫瘤7例，膽管惡性腫瘤7例，其他11例。術(shù)后12 h內(nèi)給予生長(zhǎng)抑素治療的150例患者納入B組，其中男71例、女79例；年齡60～82歲，平均(76.1±4.5)歲；疾病類型：膽總管結(jié)石116例，胰腺腫瘤10例，膽管惡性腫瘤10例，其他14例。術(shù)前6 h至術(shù)后12 h內(nèi)全程連續(xù)給予生長(zhǎng)抑素治療的140例患者納入C組，其中男66例、女74例；年齡61～82歲，平均(76.1±4.5)歲；膽總管結(jié)石108例，胰腺腫瘤9例，膽管惡性腫瘤9例，其他14例。3組老年患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得綿陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行ERCP；②患者均存在上消化道出血表現(xiàn)，有黑便、嘔血、頭暈等癥狀，血紅蛋白及血細(xì)胞比容下降，胃液潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②妊娠期或哺乳期女性；③重要臟器功能不全者，如心肺、肝腎功能不全；④易過(guò)敏體質(zhì)者；⑤既往有消化道手術(shù)史者。

1.3方法

1.3.1ERCP 患者術(shù)前15 min給予100 mg鹽酸哌替啶注射液(青海制藥廠有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20170263、20181135)+10 mg地西泮(湖南爾康制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20170312、20181245)+10 mg東莨菪堿(廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司白云山制藥總廠生產(chǎn)，批號(hào)：20170288、20181285)+1 mg硫酸阿托品注射液(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20170275、20181299)肌內(nèi)注射；患者俯臥位，予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，檢查儀器選用Olympus JF-260V十二指腸側(cè)視鏡(廣州啟澤醫(yī)療科技有限公司)，患者均行治療性的ERCP，且均由同一位醫(yī)師完成，顯影次數(shù)≤3次，術(shù)后禁食3 d，密切觀察患者是否存在腹痛、體溫升高等癥狀。

1.3.2藥物治療 患者均給予醋酸奧曲肽注射液(悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20170279、20181275，規(guī)格：1 mL:0.1 mg)0.1 mg/次，每日3次；西咪替丁注射液(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號(hào)：20170266、20181239，規(guī)格：2 mL:0.2 g)0.2～0.4 g/次，0.6～1.6 g/d，靜脈滴注，滴速為1～4 mg/(kg·h)。在此基礎(chǔ)上，A組患者ERCP術(shù)前6 h給予生長(zhǎng)抑素(成都圣諾生物制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20170294、20181289，規(guī)格：3 mg)；B組：ERCP術(shù)后12 h給藥；C組：ERCP術(shù)前6 h至術(shù)后12 h內(nèi)全程連續(xù)給予生長(zhǎng)抑素治療。三組均采用3 mg生長(zhǎng)抑素+0.9%氯化鈉溶液至50 mL，微量靜脈泵注。

1.4觀察指標(biāo) ①輸血量、止血時(shí)間及血清淀粉酶水平：止血時(shí)間以臨床內(nèi)鏡檢查證實(shí)出血停止。血清淀粉酶水平檢測(cè)：術(shù)后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取2 mL肘靜脈血，儀器選用西門子Dimension RXL Max全自動(dòng)生化儀(美國(guó)DADE公司)，采用麥芽糖苷法檢測(cè)血清淀粉酶水平。②胃腸激素水平：分別于給藥前、給藥后12 h、給藥后1 d患者空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取3 mL肘靜脈血，以離心半徑為8.5 cm，5 000 r/min離心10 min，吸取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)胃泌素、胃動(dòng)素、胰高血糖素水平。③不良反應(yīng)：觀察患者用藥期間有無(wú)發(fā)生腹痛、腹瀉、低血糖等癥狀，其中低血糖癥狀主要表現(xiàn)為眼花、心悸、頭暈乏力、出汗等。

2 結(jié) 果

2.1三組患者輸血量、止血時(shí)間及血清淀粉酶比較 各組輸血量、止血時(shí)間及血清淀粉酶比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，C組輸血量、止血時(shí)間、血清淀粉酶均低于A組和B組(P<0.01)，A組和B組輸血量、止血時(shí)間、血清淀粉酶水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組消化道出血患者止血時(shí)間、輸血量及血清淀粉酶比較

2.2三組患者胃腸激素水平比較 治療前后胃泌素、胃動(dòng)素、胰高血糖素的主效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，各指標(biāo)組間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)，給藥12 h、給藥1 d，三組胃泌素、胃動(dòng)素、胰高血糖素均呈下降趨勢(shì)，C組胃泌素、胃動(dòng)素、胰高血糖素均低于A組和B組。見(jiàn)表2。

表2 三組消化道出血患者治療前后胃腸激素水平比較

2.3三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.257，P=0.196)。見(jiàn)表3。

表3 三組消化道出血患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

ERCP雖被普遍用于臨床諸多疾病的診療，但其操作難度較高，技術(shù)要求嚴(yán)格，操作時(shí)易造成各種不良并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者威脅患者的生命安全。老年消化道出血患者行ERCP，易加重消化道原有出血癥狀，此外還會(huì)增加急性胰腺炎等風(fēng)險(xiǎn)，若不能及時(shí)有效預(yù)防、治療相關(guān)癥狀，不僅會(huì)導(dǎo)致手術(shù)療效達(dá)不到預(yù)期，還會(huì)使患者承受生理與心理的雙重負(fù)擔(dān)。

ERCP易誘發(fā)并加重消化道出血癥狀的常見(jiàn)原因可能為：①操作者專業(yè)操作技術(shù)不熟練，反復(fù)、試探性插管導(dǎo)致Oddis括約肌痙攣、乳頭水腫，胰腺液引流受阻，胰膽管內(nèi)壓力不斷增高；②ERCP所用造影劑侵入胰腺內(nèi)，導(dǎo)致胰管、胰腺腺泡反復(fù)充盈，造成損傷；③與ERCP相關(guān)的消毒、隔離工作未到位，誘發(fā)并加重感染。此外，老年患者身體各項(xiàng)功能均下降，機(jī)體防御系統(tǒng)功能受損也會(huì)增加ERCP圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。相關(guān)研究表明，生長(zhǎng)抑素在治療消化道出血方面療效顯著，且給藥時(shí)機(jī)不同發(fā)揮的藥效也不同，因此，為取得治療效益的最大化，精準(zhǔn)、科學(xué)的給藥時(shí)機(jī)顯得尤為關(guān)鍵[7]。

生長(zhǎng)抑素制劑屬于天然的肽類激素，在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮作用的機(jī)制主要為：①有效松弛Oddis括約肌，降低操作難度，有助于醫(yī)師操作時(shí)順利插管，減少術(shù)中損傷；②多途徑使胰腺外分泌受到抑制，胰腺、膽囊疾病患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生諸多生長(zhǎng)抑素受體，生長(zhǎng)抑素能夠有效與受體結(jié)合，進(jìn)而減少磷酸腺苷的合成與胰腺外分泌；③有效抑制迷走神經(jīng)興奮，降低血流量，利于減少胰液與胰酶分泌，控制炎癥進(jìn)展；④通過(guò)刺激肝臟網(wǎng)狀的內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)增加其吞噬能力，利于清除血液中毒素，進(jìn)而達(dá)到緩解機(jī)體炎癥的目的[8-10]。一般胰腺、膽囊部病變者，容易導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌的胃腸激素趁機(jī)入血，導(dǎo)致血液中胃腸激素水平不斷升高。針對(duì)生長(zhǎng)抑素給藥時(shí)機(jī)，本研究分別采取術(shù)前、術(shù)后與全程給藥3種給藥時(shí)機(jī)，結(jié)果顯示，C組輸血量、止血時(shí)間、血清淀粉酶、胃泌素、胃動(dòng)素、胰高血糖素均低于A組和B組。表明老年患者行ERCP時(shí)給予生長(zhǎng)抑素治療，能夠改善患者出血相關(guān)癥狀，糾正胃腸激素紊亂。ERCP術(shù)前給予老年患者生長(zhǎng)抑素，可充分松弛Oddis括約肌，利于操作者進(jìn)行插管等一系列操作，且整個(gè)ERCP術(shù)中持續(xù)性給藥，利于強(qiáng)效抑制胰腺分泌胰液，減少造影劑對(duì)機(jī)體刺激，降低圍手術(shù)期血清淀粉酶的波動(dòng)幅度，進(jìn)而減少胰腺損傷，其雖能一定程度上改善消化道出血癥狀，但患者術(shù)后仍存在一系列高危因素，如插管刺激[11-13]。ERCP術(shù)后生長(zhǎng)抑素應(yīng)及時(shí)終止給藥，胰腺分泌功能逐漸恢復(fù)，胰管系統(tǒng)暢通，造影劑及胰酶可順利排出，有效降低酶蛋白水解作用對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生的影響，降低ERCP術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)；此外其還能顯著減少門靜脈壓力，利于改善血流機(jī)制，降低血液中各胃腸激素水平[14-16]。ERCP術(shù)后給藥，無(wú)法有效規(guī)避術(shù)前高危因素誘發(fā)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，且老年患者消化道出血癥狀改善不明顯。全程給藥，有效保障了患者在ERCP整個(gè)圍手術(shù)期均可接受生長(zhǎng)抑素的治療，使得藥效在患者體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間維持，利于提高細(xì)胞相關(guān)功能，消除血液中毒素，避免炎癥反應(yīng)的持續(xù)增加，臨床療效顯著[17-19]。

本研究結(jié)果顯示，三組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組患者發(fā)生腹瀉、腹痛及低血糖反應(yīng)的發(fā)生率略高，其中腹瀉主要以脂肪瀉為主，但停藥后以上不良反應(yīng)均消失。分析患者全程給藥時(shí)不良反應(yīng)略增多的原因可能為：①生長(zhǎng)抑素會(huì)對(duì)血糖造成影響，延緩胃腸道吸收血糖時(shí)間，抑制胰高糖素與胰島素分泌；②國(guó)產(chǎn)制劑的生長(zhǎng)抑素純度相對(duì)較低；③全程連續(xù)給藥時(shí)易誘發(fā)機(jī)體低血糖。鑒于此，為有效規(guī)避患者給藥期間發(fā)生低血糖反應(yīng)，治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血糖，重視患者主訴，同時(shí)可勻速靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液，持續(xù)補(bǔ)充少量葡萄糖，預(yù)防低血糖發(fā)生[20-21]。

綜上所述，老年消化道出血患者行ERCP，全程給予生長(zhǎng)抑素干預(yù)，在改善老年消化道出血相關(guān)癥狀、糾正患者胃腸激素紊亂方面具有重要意義，用藥不良反應(yīng)也在機(jī)體耐受范圍內(nèi)。但本研究屬于回顧性分析，局限性較大，因此仍需開(kāi)展更多的相關(guān)研究加以證實(shí)。