王亞坤，田利遠，侯偉，錢小娜，石仲仁

作者單位： 050031 石家莊，河北醫(yī)科大學附屬河北省兒童醫(yī)院呼吸一科

患兒，男，6歲，以精神差5 d，呼吸困難伴紫紺1 d入院。查體：意識不清，壓眶反應弱，雙眼窩稍凹陷，雙瞳孔對光反射遲鈍，口唇干燥伴紫紺，呼吸深大不規(guī)則，四肢溫度涼，毛細血管再充盈時間2 s。血氣分析示pH 7.122，PCO218.9 mmHg，PO282 mmHg，BE-21.8 mmol/L，Na+129.2 mmol/L，K+3.92 mmol/L，Cl-105.2 mmol/L，Ga2+0.94 mmol/L，Glu 22.75 mmol/L；尿糖(++)，尿酮體(+++)；C肽釋放試驗：1 h 0.2 mg/ml，2 h 0.2 mg/ml，3 h 0.2 mg/ml。確診1型糖尿病合并酮癥酸中毒。給予諾和銳(門冬胰島素)控制血糖，血糖控制在11.3～23.2 mmol/L。入院第2天出現發(fā)熱伴咳喘，查血常規(guī)：WBC 12.32×109/L，N 73.5%，CRP<5 mg/L；胸部X線片示雙肺淡片滲出影，給予頭孢替唑抗感染，入院第8 d痰培養(yǎng)回報肺炎克雷伯菌陽性，更換亞胺培南抗感染。發(fā)熱無改善，咳喘癥狀加重。入院第12天胸部CT示右肺下葉炎性反應并實變，雙側胸腔少量積液，氣管內壁不光整(圖1)，考慮合并真菌感染，加用氟康唑治療，臨床癥狀仍無改善。入院第15天纖維支氣管鏡檢查示右下支氣管膠凍樣分泌物堵塞開口(圖2)，夾取分泌物送病理檢查。入院第18天行第二次纖維支氣管鏡再次取組織檢查并減輕梗阻，碰觸分泌物時大出血，經止血擴容輸注血制品并球囊壓迫仍不能止血，搶救無效死亡。首次病理結果回報見孢子及寬大少隔菌絲，分枝呈直角，PAS(+)，六胺銀(+)，診斷為毛霉菌感染(圖3)。

注：A.右肺實變伴雙側胸腔少量積液；B.氣管內壁不光整

討 論肺毛霉菌病臨床罕見，病死率可達70%以上[1]，毛霉菌感染最常見類型為鼻腦型，肺型次之[2]，發(fā)病幾乎均有危險因素存在。毛霉菌生長需要鐵參與，糖尿病酮癥酸中毒患者pH下降，運鐵蛋白轉運能力下降，游離鐵增多，促進毛霉菌生長[3]。同時高糖和酸中毒環(huán)境使巨噬細胞吞噬作用減弱，不能清除孢子[4]。由此可見，糖尿病是毛霉菌感染重要危險因素。

肺毛霉菌病起病急，進展快，臨床表現無特異性，有文獻提出，咯血和胸痛是相對突出的癥狀[5]。反暈輪征(胸部高分辨CT肺窗觀察，病灶中心密度低，呈磨玻璃狀，周圍是新月形或環(huán)形高密度，厚度至少2 mm)是肺毛霉菌病相對特異的影像學表現[4]。糖尿病患者毛霉菌感染還易侵犯支氣管內膜，可延支氣管壁浸潤而呈“袖套狀”改變，也是重要影像特征[2]。本例患兒胸部CT并未出現特征性“反暈輪征”及“袖套征”，病初未考慮到毛霉菌感染。糖尿病患者毛霉菌感染時支氣管內膜易受侵蝕，胸部高分辨CT顯示支氣管內壁不光整，可能也有一定提示意義，值得進一步研究。

圖2 鏡下見右下支氣管膠凍樣分泌物 圖3 鏡下氣管分泌物組織病理結果(PAS染色，×200)

毛霉菌對血管有很強的侵蝕性。高糖高鐵環(huán)境下，血管內皮細胞GRP78表達增多，結合毛霉菌受體并使之吞入內皮細胞復制，從而造成損傷[6]。浸潤、血栓和壞死是毛霉菌特征性病理改變，大血管受侵蝕后可發(fā)生致命性大出血[4]。本患兒極可能因侵犯近心端大血管而導致大出血死亡。

臨床中如懷疑真菌感染，應做G實驗及GM實驗初篩，如兩者均為陰性，則應考慮到毛霉菌感染。肺毛霉菌病診斷金標準為組織活檢發(fā)現特征性菌絲及病理改變[7]。標本常通過肺穿刺、纖維支氣管鏡等技術獲取。

盡早治療可提高肺毛霉菌病患兒生存率，感染5 d內開始治療者生存率約為83%，5 d后開始者則下降至49%[8]。有效藥物為兩性霉素B及其脂質體，泊沙康唑可作為兩性霉素B無效或不耐受時的替代藥?？拐婢幬锫?lián)合手術治療病死率較單獨藥物治療者明顯下降(18.5% vs.60.0%)[9]。因此，早期綜合治療是關鍵。

綜上所述，糖尿病酮癥酸中毒是肺毛霉菌感染的重要危險因素，臨床有胸痛或咯血癥狀，胸部高分辨CT顯示“反暈輪征”或“袖套征”，則強烈提示毛霉菌感染，注意血管侵蝕突發(fā)大出血情況，早期綜合治療可提高生存率。