關(guān)晶波，袁蓉，叢偉紅

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 a.超聲科，b.心血管病實(shí)驗(yàn)室，c.國(guó)家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100091)

冠心病是心血管疾病死亡的主要原因[1]，而頸動(dòng)脈狹窄與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[2]。既往研究提示，頸動(dòng)脈粥樣硬化病變程度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度有一定相關(guān)性[3]，頸動(dòng)脈狹窄與急性冠狀動(dòng)脈綜合征之間也存在相關(guān)性[4]。中醫(yī)證候有一定的發(fā)病時(shí)間規(guī)律及證候動(dòng)態(tài)演變規(guī)律[5]，探討頸動(dòng)脈不同狹窄程度的中醫(yī)證候分布有助于輔助判斷疾病的嚴(yán)重程度，為相關(guān)不良事件的早期預(yù)警和治療提供更多依據(jù)。冠心病已成為我國(guó)心力衰竭患者的主要病因[6]，腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平在心力衰竭患者中顯著升高，可能對(duì)判斷冠心病的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后有重要參考價(jià)值[7]。然而，頸動(dòng)脈狹窄程度與中醫(yī)證型、BNP水平及冠心病關(guān)系的研究較少。本研究利用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)渡云大數(shù)據(jù)平臺(tái)，收集和整理頸動(dòng)脈硬化患者的相關(guān)信息，回顧性分析頸動(dòng)脈不同狹窄程度的中醫(yī)證候分布及其與BNP、冠心病的關(guān)系，并探討頸動(dòng)脈狹窄患者冠心病的危險(xiǎn)因素，為臨床診斷和疾病預(yù)后提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 提取中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)渡云大數(shù)據(jù)平臺(tái)2015年1月至2016年12月經(jīng)超聲診斷為頸動(dòng)脈硬化的患者信息。頸動(dòng)脈粥樣硬化的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡、性別、狹窄程度不限；②住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿毒癥、腎衰竭、肝硬化、肝衰竭、重癥肺炎、呼吸衰竭、癌癥等嚴(yán)重臟器疾病的患者；②合并妊娠期、哺乳期及精神類(lèi)疾病患者。

1.2研究方法和觀察指標(biāo) 提取所有頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的信息，包括基本信息、超聲信息、西醫(yī)診斷信息、中醫(yī)證候信息、入院BNP檢測(cè)結(jié)果等；超聲結(jié)果分類(lèi)根據(jù)2003年北美放射年會(huì)超聲會(huì)議16個(gè)專(zhuān)業(yè)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，頸動(dòng)脈狹窄程度分為輕度狹窄(<50%)、中度狹窄(50%～70%)、重度狹窄(>70%)[9]；西醫(yī)診斷信息來(lái)源于“出院診斷”條目，中醫(yī)證候信息來(lái)源于“診斷名稱(chēng)-證”條目，對(duì)西醫(yī)診斷、中醫(yī)證候診斷進(jìn)行規(guī)范化處理以便統(tǒng)計(jì)分析[10]；根據(jù)出院診斷選擇疾病，包括冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、血運(yùn)重建(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療/冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等，對(duì)診斷信息和證候信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理并將相同的診斷合并。

2 結(jié) 果

最終納入557例頸動(dòng)脈狹窄患者，男女比例為1.05∶1，年齡34～97歲,平均(71±12)歲，其中吸煙 165例，飲酒90例，輕度狹窄437例、中度狹窄98例、重度狹窄22例。

2.1頸動(dòng)脈不同狹窄程度患者臨床資料比較 頸動(dòng)脈不同狹窄程度患者男性比例、年齡和吸煙比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中度狹窄組男性比例和年齡均高于輕度狹窄組，重度狹窄組男性和吸煙比例均高于輕度狹窄組(P<0.05)，重度狹窄組和輕度狹窄組年齡、中度狹窄組和輕度狹窄組吸煙比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組飲酒比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 頸動(dòng)脈不同狹窄程度患者臨床資料比較

2.2頸動(dòng)脈不同狹窄程度患者中醫(yī)證候分布比較 各組痰瘀互結(jié)、痰濁內(nèi)阻證的比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，重度狹窄組痰瘀互結(jié)證的比例高于輕度狹窄組，中度狹窄組痰濁內(nèi)阻證的比例高于輕度狹窄組(P<0.05)，中度狹窄組和輕度狹窄組痰瘀互結(jié)的比例、重度狹窄組和輕度狹窄組痰濁內(nèi)阻的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組痰熱內(nèi)蘊(yùn)、氣虛血瘀、血脈瘀阻、氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、陰虛陽(yáng)亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、肝腎陰虛、其他證候比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 頸動(dòng)脈不同狹窄程度患者的中醫(yī)證候分布比較 [例(%)]

2.3頸動(dòng)脈不同狹窄程度患者合并疾病情況比較 各組不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、冠心病的比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),中度和重度狹窄組不穩(wěn)定型心絞痛比例高于輕度狹窄組，重度狹窄組心力衰竭、冠心病的比例高于輕度狹窄組(P<0.05)，中度狹窄組和輕度狹窄組心力衰竭、冠心病比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組心肌梗死、血運(yùn)重建、嚴(yán)重心律失常的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 頸動(dòng)脈不同狹窄程度患者合并疾病情況比較 [例(%)]

2.4不同狹窄程度患者BNP水平比較 557例頸動(dòng)脈狹窄患者中有130例(輕度狹窄組103例、中度狹窄組25例、重度狹窄組2例)無(wú)BNP數(shù)據(jù)，輕度狹窄組入院時(shí)BNP≥400 ng/L(升高)的比例為14.97%(50/334)，中度狹窄組為31.51%(23/73)，重度狹窄組為20.00%(4/20)，各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.138，P=0.004)，中度狹窄組BNP升高的比例高于輕度狹窄組(χ2=11.130，P=0.001)。

2.5頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素分析 頸動(dòng)脈狹窄患者中有冠心病的為229例，有冠心病組年齡≥60歲、高血壓、頸動(dòng)脈輕度狹窄、頸動(dòng)脈重度狹窄、BNP升高的比例高于無(wú)冠心病組(P<0.05)，兩組男性比例、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、糖尿病、血脂異常、頸動(dòng)脈中度狹窄比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡(<60歲=0,≥60歲=1)、高血壓(無(wú)=0，有=1)、頸動(dòng)脈狹窄程度(輕度狹窄=0，中度狹窄=1，重度狹窄=2)、BNP水平(<400 ng/L=0,≥400 ng/L=1)作為自變量，以是否發(fā)生冠心病為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈重度狹窄、BNP水平升高是頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生冠心病的單因素分析 [例(%)]

表5 頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生冠心病的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

頸動(dòng)脈狹窄與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，然而頸動(dòng)脈狹窄發(fā)展較慢，早期無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄常未得到患者和醫(yī)護(hù)人員的重視。有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者中只有38.5%有癥狀[11]，而無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄與心血管病新發(fā)存在明顯的相關(guān)性[10]，無(wú)癥狀的晚期頸動(dòng)脈粥樣硬化患者有較高的冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，探究頸動(dòng)脈不同狹窄程度與冠心病危險(xiǎn)因素的關(guān)系，有助于為無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者提供冠心病風(fēng)險(xiǎn)的早期預(yù)警。

本研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈中度狹窄患者男性比例和年齡均增加，重度狹窄患者男性和吸煙的比例均增加，男性、吸煙的患者更易患頸動(dòng)脈重度狹窄?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)與中醫(yī)證候相關(guān)，可為冠心病的診斷和辨證論治提供科學(xué)依據(jù)[13]。本研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄患者痰熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀證是常見(jiàn)的三大證型，其中輕度狹窄的患者以痰熱內(nèi)蘊(yùn)證最常見(jiàn)，中度和重度狹窄的患者以痰瘀互結(jié)證最常見(jiàn)，且與輕度狹窄患者相比，中度狹窄患者痰濁內(nèi)阻證所占比例更高、重度狹窄患者痰瘀互結(jié)證所占比例更高，提示由輕度狹窄向中度狹窄進(jìn)展過(guò)程中痰濁內(nèi)阻證發(fā)揮著重要作用，應(yīng)重視痰濁的治療，在重度狹窄的進(jìn)展過(guò)程中痰瘀互結(jié)證扮演了重要角色，應(yīng)重視痰瘀的治療。有觀點(diǎn)認(rèn)為頸動(dòng)脈中度、重度狹窄患者常見(jiàn)痰濕證、痰火證[14]，也有研究認(rèn)為輕度狹窄患者常見(jiàn)血瘀、氣虛、腎虛、氣滯，中度狹窄患者常見(jiàn)血瘀、痰濁、腎虛、氣虛，重度狹窄患者常見(jiàn)血瘀、腎虛、痰濁、氣虛[13]。另有研究認(rèn)為頸動(dòng)脈狹窄患者的證候要素以血瘀證最多，其次為痰濕證、內(nèi)火證、氣虛證[15]。本研究結(jié)果顯示，痰證和瘀證在頸動(dòng)脈狹窄患者中最常見(jiàn)，不同狹窄程度的中醫(yī)證候分布有所差別，且在頸動(dòng)脈狹窄程度加重的過(guò)程中，證型由痰證向痰瘀證轉(zhuǎn)變，從而為疾病進(jìn)展的證候演變規(guī)律研究提供了一定的依據(jù)，為頸動(dòng)脈不同狹窄程度的分期治療和辨證論治提供了新思路。

以往研究提示，頸動(dòng)脈重度狹窄患者心血管事件發(fā)生率高[16]，頸動(dòng)脈狹窄合并冠心病的同時(shí)診斷率為59.5%，重度狹窄伴冠心病的同時(shí)診斷率為54.5%，說(shuō)明頸動(dòng)脈狹窄與冠心病密切相關(guān)[2]。本研究結(jié)果顯示，重度頸動(dòng)脈狹窄合并冠心病的比例高達(dá)68.18%，重度狹窄患者發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高，中度狹窄患者發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)較高，提示應(yīng)盡早干預(yù)不同狹窄程度患者的高風(fēng)險(xiǎn)疾病。另外，結(jié)合證候結(jié)果，提示臨床應(yīng)高度關(guān)注頸動(dòng)脈重度狹窄且為痰瘀互結(jié)證的患者，早期進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)，從而為此類(lèi)疾病的預(yù)防和治療提供一定依據(jù)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，心功能分級(jí)與血漿BNP水平呈正相關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄患者伴隨BNP水平升高，在中度狹窄的關(guān)鍵階段BNP升高的患者比例明顯增加，說(shuō)明疾病正在進(jìn)一步惡化，此時(shí)進(jìn)行干預(yù)可能有助于降低發(fā)展為重度狹窄的比例，也有利于降低冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示未來(lái)可將頸動(dòng)脈超聲和BNP檢測(cè)相結(jié)合，以更好地早期識(shí)別冠心病風(fēng)險(xiǎn)，從而既病防變。

既往研究發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲、高血壓、左主干狹窄、周?chē)芗膊『蜕窠?jīng)系統(tǒng)損傷均與頸動(dòng)脈疾病有關(guān)，嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄還與全因死亡率增加有關(guān)，提示存在危險(xiǎn)因素的情況下，頸動(dòng)脈篩查可確定危險(xiǎn)人群[18]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，重度狹窄、BNP水平升高是頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示應(yīng)著重關(guān)注BNP水平升高的頸動(dòng)脈重度狹窄患者，及早篩查高危人群。既往研究顯示，與非進(jìn)行性頸動(dòng)脈狹窄患者相比，進(jìn)行性頸動(dòng)脈狹窄患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[19]，還有研究發(fā)現(xiàn)重度頸動(dòng)脈狹窄患者伴冠心病的發(fā)生率升高，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行常規(guī)冠心病篩查可以識(shí)別出大部分無(wú)癥狀冠心病患者[5]。因此，頸動(dòng)脈重度狹窄可能是預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素，應(yīng)及早評(píng)估頸動(dòng)脈重度狹窄患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，在頸動(dòng)脈狹窄患者中篩查無(wú)癥狀冠心病患者，同時(shí)關(guān)注BNP水平和痰瘀互結(jié)證型，及早進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)治療。本研究同時(shí)提示，由于超聲在頸動(dòng)脈狹窄的診斷和狹窄程度的分級(jí)方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，且具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)捷等優(yōu)點(diǎn)，利用超聲密切隨訪頸動(dòng)脈硬化患者，對(duì)于已有頸動(dòng)脈狹窄的患者通過(guò)判斷頸動(dòng)脈狹窄程度，及早發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)患者并積極干預(yù)，將有利于降低冠心病的發(fā)生率?，F(xiàn)有研究也證實(shí)，頸動(dòng)脈超聲可進(jìn)一步提高冠心病患者的診斷效果[20]。

本研究初步發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄患者中，僅重度狹窄和BNP水平升高為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與樣本量較少有關(guān)，未來(lái)可納入更多的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析?，F(xiàn)有研究證實(shí)，狹窄血管的收縮期峰值流速和舒張期末流速對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄的診斷有重要意義[10]，未來(lái)還可評(píng)估此類(lèi)指標(biāo)，以觀察其對(duì)冠心病發(fā)生的影響，為臨床提供更多的預(yù)測(cè)依據(jù)。另外，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄與急性腦卒中并發(fā)腦心綜合征有關(guān)，檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度可作為評(píng)估急性腦卒中并發(fā)腦心綜合征的重要參考指標(biāo)，未來(lái)還可評(píng)估頸動(dòng)脈不同狹窄程度與腦卒中、腦心綜合征的關(guān)系[21]，從而為臨床提供更多的依據(jù)。