于瀛，馬騰彪，戚思華

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院麻醉科，哈爾濱 150001)

隨著“二胎”政策的開放，剖宮產(chǎn)數(shù)量增加，產(chǎn)后鎮(zhèn)痛成為人們普遍關注的問題[1]。剖宮產(chǎn)術后疼痛包括腹壁切口產(chǎn)生的切口痛和子宮陣發(fā)性收縮產(chǎn)生的宮縮痛以及炎癥反應導致的炎性痛[2]。剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛不足是產(chǎn)婦對產(chǎn)科護理不滿的常見原因[3]。術后急性疼痛控制不佳，有害信號的持續(xù)傳入導致痛覺敏化，使術后急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛[4]。持續(xù)疼痛會使產(chǎn)婦的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，出現(xiàn)高血壓、心率增快、精神緊張等一系列生理變化，還會出現(xiàn)焦慮和抑郁等一系列心理變化，導致睡眠障礙，影響產(chǎn)婦快速恢復和母乳喂養(yǎng)[5]。阿片類藥物是目前最常用的鎮(zhèn)痛藥物，但會出現(xiàn)瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留和呼吸抑制等不良反應，產(chǎn)婦滿意度差。因此，減少阿片類藥物的消耗和不良反應的發(fā)生是必要的。而硬膜外注射低濃度局部麻醉藥聯(lián)合阿片類藥物以及靜脈輸注非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)可以減少或取代阿片類藥物的應用，減少阿片類藥物不良反應的發(fā)生；另外，超聲引導下外周神經(jīng)阻滯也可用于剖宮產(chǎn)術后的多模式鎮(zhèn)痛[6]。在剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛前，應全面了解術后疼痛的發(fā)生機制，聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方法制訂剖宮產(chǎn)術后疼痛管理的最佳方案?，F(xiàn)就剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛方式的研究進展予以綜述。

1 剖宮產(chǎn)術后疼痛

當外周組織或細胞受到損傷時，高閾值痛覺感受器被激活，將刺激轉化為電信號，通過Aδ 纖維和C纖維將神經(jīng)沖動傳遞至脊髓后角神經(jīng)元，再傳至中樞產(chǎn)生疼痛，其中，有髓Aδ 纖維通常傳導軀體疼痛和急性疼痛，無髓C纖維傳導機械、熱、化學刺激引起的鈍性疼痛，主要為內(nèi)臟痛[7]。剖宮產(chǎn)術后疼痛由多種因素導致，包括機械損傷、炎癥、缺血或其他刺激等。

1.1切口痛 剖宮產(chǎn)手術切口位于下腹部，主要是橫切口，也有少部分是豎切口。橫切口張力小，符合皮膚紋理且容易愈合，術后疼痛感較輕；豎切口張力大，影響愈合，術后疼痛感明顯。Pfannenstiel切口和Joel-Cohen切口均為橫切口，主要的區(qū)別在于Pfannenstiel切口采用銳器切割進入腹部各層(皮膚、皮下、筋膜和腹膜)，而Joel-Cohen切口則是通過沿顱尾方向鈍性分離進入腹腔，避免了對周圍神經(jīng)的損害[8]。切口痛屬于軀體痛。下腹部主要由T10～L1神經(jīng)支配，其在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜內(nèi)走行。腹壁切口所致神經(jīng)損傷是導致腹部手術術后持續(xù)性疼痛的主要因素，腹壁神經(jīng)損傷使小膠質細胞信號被上調并激活，持續(xù)刺激神經(jīng)元產(chǎn)生持續(xù)性疼痛[9-10]。在切口愈合期，切口周圍大量炎癥因子聚集，持續(xù)刺激C纖維產(chǎn)生慢性疼痛[2]。剖宮產(chǎn)術后，隨著麻醉平面逐漸消退，產(chǎn)婦感受到手術切口導致的急性疼痛。腹部切口痛控制不佳，可導致患者活動受限，增加下肢靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風險。

1.2炎性痛 炎癥反應導致的局部疼痛與多種因素相關，尤其是前列腺素、緩激肽、P物質等致痛物質，前列腺素是子宮活動的重要介質[11]。為了減少產(chǎn)后出血而使用米索前列醇也會造成體內(nèi)前列腺素大量堆積。前列腺素受體存在于子宮肌層組織中，且能增強催產(chǎn)素誘導的肌層收縮，并能刺激催產(chǎn)素受體的產(chǎn)生[10]。此外，剖宮產(chǎn)手術中對子宮內(nèi)膜、肌層的損傷，致使大量的炎癥介質聚集，造成組織腫脹，壓迫神經(jīng)末梢引起疼痛。炎癥反應還可以降低痛覺感受器的反應閾值，使痛覺感受器變得敏感，這一過程被稱為外周敏化；外周敏化不能及時被控制，使反復、持續(xù)的有害信號傳入，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脊髓后角神經(jīng)元的高度興奮，導致N-甲基-D-天冬氨酸受體激活，產(chǎn)生中樞敏化[7]，形成慢性疼痛。剖宮產(chǎn)術后炎性痛控制不佳，可導致外周敏化和中樞敏化，延長疼痛時間。因此，控制術后的炎癥反應，可以顯著提高疼痛閾值。

1.3宮縮痛 宮縮痛是指子宮肌層強烈性收縮導致的陣發(fā)性疼痛。子宮強烈性收縮是產(chǎn)后正常的生理現(xiàn)象，目的是減少產(chǎn)后出血，使子宮在2周時間內(nèi)恢復至孕前大小。在胎兒娩出后2 h，子宮的收縮頻率和收縮強度均平穩(wěn)降低，直至產(chǎn)后20 h趨于穩(wěn)定[12]。剖宮產(chǎn)術后宮縮痛屬于內(nèi)臟痛，與擴張、牽拉、缺血和炎癥介質的釋放有關[6]。剖宮產(chǎn)術后，炎癥介質的聚集會造成痛覺感受器活化、傳導沖動增加，產(chǎn)生疼痛[7]。此外，子宮的缺血缺氧也是造成疼痛的強刺激因子，例如，二氧化碳可以激活子宮感覺傳入神經(jīng)，且濃度越高越容易導致疼痛[13]。另外，產(chǎn)后哺乳可導致內(nèi)源性催產(chǎn)素反射性增加，也可使子宮收縮增強，這些持續(xù)有害的信號傳至脊髓背角(T10～L1)[14]，被大腦感知，產(chǎn)生疼痛。因此，剖宮產(chǎn)術后宮縮痛控制不佳，可導致產(chǎn)婦拒絕哺乳，還可增加產(chǎn)后抑郁的風險。

2 剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛方式

2.1椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛主要包括蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛。蛛網(wǎng)膜下腔注射局部麻醉藥聯(lián)合阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果良好，但會產(chǎn)生皮膚瘙癢、惡心嘔吐以及呼吸抑制等不良反應[15]，患者滿意度差。硬膜外注射阿片類藥物(嗎啡和舒芬太尼等)可通過作用于脊髓的阿片類受體，抑制C纖維興奮性神經(jīng)肽的釋放，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用，可早期預防中樞敏化。嗎啡是一種高度親水性的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛時間長；而舒芬太尼是一種脂溶性阿片類藥物，受體親和力高、起效快、鎮(zhèn)痛時間短。硬膜外注射嗎啡起效時間為80～90 min，但鎮(zhèn)痛時間長，可持續(xù)18～23 h，并可避免留置硬膜外管，減少硬膜外感染的發(fā)生[16]。而硬膜外注射舒芬太尼起效快(較硬膜外注射嗎啡起效快4倍)，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較短，為3～4 h[17]，且需要持續(xù)輸注。由于剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦需要盡早下床活動，選擇鎮(zhèn)痛時效較長的嗎啡不僅可避免使用持續(xù)輸注泵，而且聯(lián)合低濃度局部麻醉還可彌補嗎啡在鎮(zhèn)痛時間上的缺陷。有研究表明，在剖宮產(chǎn)術后單次硬膜外注射3 mg嗎啡可以提供更為有效的鎮(zhèn)痛[18]。但作為多模式鎮(zhèn)痛方案的一部分，與硬膜外注射3 mg嗎啡相比，硬膜外注射1.5 mg嗎啡引發(fā)的瘙癢程度更低，產(chǎn)婦滿意度更好[19]。并且，硬膜外注射0.2%羅哌卡因不會出現(xiàn)運動阻滯，選用硬膜外注射1.5 mg嗎啡聯(lián)合0.2%羅哌卡因，可以預防中樞敏化，減輕剖宮產(chǎn)術后的切口痛和宮縮痛[20]。

2.2靜脈鎮(zhèn)痛 目前，NSAIDs和右美托咪定可用于靜脈鎮(zhèn)痛，且不良反應少，兩者聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛可以降低術后疼痛評分，提高產(chǎn)婦滿意度[21]。NSAIDs可產(chǎn)生中等程度的鎮(zhèn)痛效果，能夠減少阿片類藥物的用量、抑制炎癥反應[22]。NSAIDs的鎮(zhèn)痛機制是抑制環(huán)加氧酶(cyclooxygenase，COX)的活性，減少前列腺素的產(chǎn)生，以緩解炎性痛。研究表明，將NSAIDs納入剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方法是非常成功的[23]。NSAIDs又分為非選擇性COX抑制藥和COX-2選擇性抑制藥。COX-1主要在胃黏膜、血小板和腎臟中表達；COX-2主要參與炎癥和組織愈合。帕瑞昔布鈉屬于COX-2選擇性抑制藥，可有效減輕炎癥反應，促進產(chǎn)婦術后恢復[24]。因此，對有上消化道出血史、腎肝損傷、出血傾向病史者，應謹慎使用非選擇性COX抑制藥，最好選用COX-2選擇性抑制藥，不僅可以緩解炎性痛和宮縮痛，還可減少疼痛敏化的發(fā)生。此外，新生兒娩出后靜脈給予右美托咪定1 μg/kg，以0.5 μg/(kg·h)的速度輸注，術后至少48 h內(nèi)可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果[25]，并且可以顯著降低產(chǎn)后抑郁和產(chǎn)后自殘的發(fā)生率，還可改善產(chǎn)婦產(chǎn)后睡眠質量[26]。

2.3超聲引導下外周神經(jīng)阻滯

2.3.1超聲引導下腹橫平面阻滯 腹橫平面阻滯是一種針對腹部手術的鎮(zhèn)痛方式，尤其對剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛更有效[27]。腹橫平面阻滯由Rafi[28]首次提出。實時超聲成像可以提高腹橫平面阻滯的安全性和鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，超聲引導下腹橫平面阻滯可因注射點位置的不同而阻滯不同的神經(jīng)，超聲引導下上肋間腹橫平面阻滯可阻滯T6～9節(jié)段；超聲引導下下腹部外側經(jīng)典腹橫平面阻滯可阻滯T10～12節(jié)段[29]。腹壁切口是造成剖宮產(chǎn)術后急性疼痛的主要原因，通常在術后48 h內(nèi)會出現(xiàn)嚴重的疼痛[30]。腹橫平面阻滯已被證明對剖宮產(chǎn)術后的腹壁切口痛有良好的鎮(zhèn)痛作用[24]。剖宮產(chǎn)腹壁切口位于下腹部，受T10～12神經(jīng)支配，超聲引導下20 mL 0.2%羅哌卡因腹橫平面阻滯可以緩解剖宮產(chǎn)患者術后疼痛[31]。地塞米松作為一種外周神經(jīng)阻滯輔助劑，可以延長腹橫平面阻滯的鎮(zhèn)痛時間[32]。羅哌卡因可以優(yōu)先阻滯C纖維[17]，抑制神經(jīng)炎癥和膠質細胞的激活[33]，可能阻斷術后慢性疼痛的發(fā)展。所以，經(jīng)典腹橫平面阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛方式的一部分，可以有效阻斷下腹部痛覺信號和炎癥信號從外周向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞[34]，緩解切口痛和炎性痛。

2.3.2超聲引導下經(jīng)肌入路腰方肌阻滯 經(jīng)肌入路腰方肌阻滯是一種新型的區(qū)域麻醉方式，目的是將大劑量局部麻醉藥注入腰方肌和腰大肌之間[35]。胸椎至腰椎的背部肌肉由胸腰筋膜包裹，為局部麻醉藥提供了向頭部擴散的通路[36]。由于經(jīng)肌入路腰方肌阻滯注射點的位置較深，需要超聲引導才能完成操作，避免了重要臟器的損傷。另有研究發(fā)現(xiàn)，胸椎和腰椎椎旁區(qū)域之間存在液體擴散通路[37]，這是經(jīng)肌入路腰方肌阻滯的關鍵因素。經(jīng)肌入路腰方肌阻滯可以通過藥物向頭側的擴散阻滯內(nèi)臟神經(jīng)，以緩解內(nèi)臟痛，還可提供T4～L2節(jié)段的鎮(zhèn)痛[38]，提供至少24 h的鎮(zhèn)痛效果[39]。有學者提出，經(jīng)肌入路腰方肌阻滯可以用于剖宮產(chǎn)后的鎮(zhèn)痛[40]。Hansen等[41]研究發(fā)現(xiàn)，行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后剖宮產(chǎn)手術均采用Joel-Cohen切口，雙側經(jīng)肌入路腰方肌阻滯產(chǎn)婦術后24 h內(nèi)阿片類藥物的用量顯著減少，患者滿意度高。因此，經(jīng)肌入路腰方肌阻滯不僅可以緩解剖宮產(chǎn)術后的切口痛和宮縮痛，還可以減少阿片類藥物的用量，促進產(chǎn)婦快速恢復。

2.4多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛的基本原理是聯(lián)合使用不同的藥物和鎮(zhèn)痛技術，目的是減輕患者術后疼痛，減少阿片類藥物的使用量，降低不良反應的發(fā)生率[42]。剖宮產(chǎn)術后疼痛機制比較復雜，為了做好剖宮產(chǎn)術后疼痛的管理工作，需要行多模式鎮(zhèn)痛[43]。首先，剖宮產(chǎn)術后腹壁切口位于下腹部，受T10～12神經(jīng)支配。另外，愈合期炎癥介質的大量聚集也會加重切口痛[2]?？蛇x用腹橫平面阻滯或經(jīng)肌入路腰方肌阻滯來緩解術后切口痛，而聯(lián)合靜脈輸注NSAIDs還可以減輕腹壁切口愈合的疼痛。其次，剖宮產(chǎn)術后的炎性痛主要與前列腺素有關，前列腺素可增強催產(chǎn)素的收縮作用[11]，而炎癥反應可導致疼痛敏化[7]。靜脈輸注NSAIDs可以減少前列腺素的產(chǎn)生，緩解炎性痛和宮縮痛，而硬膜外鎮(zhèn)痛可以預防外周敏化和中樞敏化的發(fā)生。第三，宮縮痛主要受脊髓背角支配[14]，實施硬膜外鎮(zhèn)痛或經(jīng)肌入路腰方肌阻滯可以緩解宮縮痛，且靜脈輸注右美托咪定也可以緩解內(nèi)臟痛。所以，選擇硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈輸注NSAIDs和右美托咪定聯(lián)合腹橫平面阻滯或經(jīng)肌入路腰方肌阻滯作為剖宮產(chǎn)術后多模式鎮(zhèn)痛方案，可以充分發(fā)揮各鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)點，不良反應小且鎮(zhèn)痛效果良好。

3 小 結

將硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈輸注鎮(zhèn)痛以及超聲引導下外周神經(jīng)阻滯分別用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛，并不能完全緩解剖宮產(chǎn)術后疼痛，也不能夠體現(xiàn)各鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)點。將三者聯(lián)合應用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛，能夠減少阿片類藥物的用量和不良反應的發(fā)生，提高產(chǎn)婦滿意度。因此，可將多模式鎮(zhèn)痛的方法應用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛，做好產(chǎn)婦術后疼痛的管理，幫助產(chǎn)婦在生理上和心理上快速恢復，盡早地實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)，讓產(chǎn)婦有能力和精力去照顧新生兒。