梁金紅，郭少霞，陳燕珍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東510700

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)指出，早產(chǎn)兒已經(jīng)成為一個(gè)世界性公共衛(wèi)生問題。近年來，全球很多國家的早產(chǎn)兒人數(shù)均呈上升趨勢，據(jù)《全球早產(chǎn)兒報(bào)告》(2012年)[1]顯示，全球范圍內(nèi)早產(chǎn)兒發(fā)生率達(dá)到10%以上，且每年還新增1 500萬人次左右，占全球活產(chǎn)兒的11.1%，而我國早產(chǎn)兒發(fā)生率則達(dá)到7%左右，而早產(chǎn)兒已經(jīng)成為嬰兒死亡的主要原因之一，達(dá)到正常足月兒的5倍左右。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒已經(jīng)成為繼肺炎之后導(dǎo)致小兒死亡的第二大誘因之一[2]。全球每年大約有100萬例的早產(chǎn)兒因早產(chǎn)引發(fā)并發(fā)癥而死亡，雖然近年來醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，早產(chǎn)兒的存活率顯著提升，但是與足月兒相比，由于其生理功能發(fā)育不成熟，出生后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)仍然偏高，如喂養(yǎng)不耐受、低體溫、壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、感染等，且遠(yuǎn)期預(yù)后也比較差，容易引發(fā)聽力損失、視力損害、發(fā)育遲緩或者腦癱等后遺癥，成年后也可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)性疾病、冠心病等。WHO在《低-中等收入國家低出生體重兒喂養(yǎng)指南》(2011)[3]中強(qiáng)烈推薦：胎齡<34周、出生體重<2 000 g的早產(chǎn)兒，應(yīng)該首選強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)方式。早期母乳喂養(yǎng)可以有效降低早產(chǎn)兒出現(xiàn)感染、NEC及死亡率，同時(shí)還可以降低支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)及再住院的風(fēng)險(xiǎn)性，其對遠(yuǎn)期預(yù)后(如促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、預(yù)防過敏性疾病、保護(hù)心血管系統(tǒng)、減少感染性疾病)具有顯著效果。母乳喂養(yǎng)不僅可能縮短母嬰住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用，還在嬰兒營養(yǎng)、免疫、生理方面均較配方乳具有明顯優(yōu)勢。但相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率則普遍偏低，平均純母乳喂養(yǎng)率僅為55%左右，明顯低于足月兒母乳喂養(yǎng)率。據(jù)相關(guān)調(diào)查文獻(xiàn)顯示，我國新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)中早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率為25.81%[4]，這表明早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)仍然需要進(jìn)一步加強(qiáng)。本研究觀察系統(tǒng)化健康宣教對NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率的影響，同時(shí)研究經(jīng)系統(tǒng)性健康母乳喂養(yǎng)宣教對NICU早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、并發(fā)癥發(fā)生率及生長指標(biāo)的影響，旨在為提升我國早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率提供參考?，F(xiàn)將研究過程及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2018年12月—2019年7月新生兒科接診的184例早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦為研究對象。研究對象中產(chǎn)婦年齡20～29(25.1±1.5)歲，文化程度：初中5人，高中12人，?？萍耙陨险?67人。兩組早產(chǎn)兒中男101例，女83例，胎齡196～259 d，出生體重1.2～1.6 kg，入院身長36～42 cm，入院頭圍25～29 cm。根據(jù)入院編號奇偶數(shù)將所有研究患兒及產(chǎn)婦分為研究組、對照組(各92例)，兩組產(chǎn)婦年齡、文化程度及早產(chǎn)兒的性別、胎齡、體重、入院身長、入院頭圍一般基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組早產(chǎn)兒一般基線資料統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1。符合臨床對照研究條件。本研究已上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患兒胎齡低于37周；②患兒出生12 h內(nèi)入新生兒科；③產(chǎn)婦年齡在18歲以上；④產(chǎn)婦產(chǎn)后精神狀態(tài)正常，思維清晰，具備正常理解與表達(dá)能力；⑤患兒家屬在知情本研究目的、過程及安全性相關(guān)內(nèi)容后自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患兒胎齡不足28周或大于37周；②患兒伴有先天性遺傳疾病、先天性畸形、消化道畸形或其他重癥合并癥；③產(chǎn)婦患有無法實(shí)施母乳喂養(yǎng)相關(guān)疾病或者產(chǎn)科重癥疾病；④產(chǎn)婦患有精神類疾?。虎莼純褐型巨D(zhuǎn)院治療；⑥患兒家屬不同意參與本研究或中途退研究。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組

本組產(chǎn)婦給予常規(guī)母乳宣教，患兒入院時(shí)接受向產(chǎn)婦告知母乳喂養(yǎng)的重要性及經(jīng)濟(jì)性，并告知擠奶次數(shù)、時(shí)間、奶液存儲及喂養(yǎng)頻率等相關(guān)內(nèi)容。

1.3.2 研究組

產(chǎn)婦于患兒入院時(shí)開始接受系統(tǒng)性健康宣教，具體宣教方法如下：①組建系統(tǒng)性健康宣教小組。在實(shí)施系統(tǒng)性健康宣教干預(yù)前，科室成立母乳喂養(yǎng)系統(tǒng)性健康宣教小組，有NICU護(hù)士長擔(dān)任小組長，小組成員均為有NICU工作5年以上的早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)專職護(hù)理人員，熟練掌握母乳喂養(yǎng)知識及技能；NICU科室定期組織小組成員進(jìn)行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)活動(dòng)，重點(diǎn)指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識、母乳喂養(yǎng)宣教技巧，并對小組成員進(jìn)行考核，確保系統(tǒng)化健康宣教成效。②護(hù)理人員詳細(xì)登記早產(chǎn)兒信息，如住院號、床號、姓名、胎齡、身長、頭圍、吃奶量等；詳細(xì)記錄產(chǎn)婦每日泌乳量，動(dòng)態(tài)監(jiān)控產(chǎn)婦母乳采集情況；登記早產(chǎn)兒基本病情信息。③科學(xué)評估產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)能力。系統(tǒng)化健康宣教小組制定母乳喂養(yǎng)能力調(diào)查問卷表，主要涵蓋產(chǎn)婦身體狀況、對母乳喂養(yǎng)認(rèn)知、是否及時(shí)擠奶、影響產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)原因等，根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定個(gè)性化、層級化、系統(tǒng)化的宣教內(nèi)容。④制定系統(tǒng)化健康宣教制度、流程。實(shí)施系統(tǒng)化健康宣教前制定相關(guān)制度，規(guī)范宣教人員職責(zé)，總結(jié)NICU科室母乳喂養(yǎng)宣教中的不足或難點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化母乳喂養(yǎng)宣教計(jì)劃；設(shè)計(jì)、制作母乳喂養(yǎng)宣教手冊、海報(bào)等資料。⑤入院時(shí)針對家屬實(shí)施母乳喂養(yǎng)健康宣教?；純喝朐簳r(shí)向家屬發(fā)放宣教材料，及時(shí)做好家屬的健康宣教工作，以此提高家屬對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知程度及重視程度；每日探視時(shí)耐心向患兒家屬介紹患兒在NICU的生活情況及病情變化，疏導(dǎo)患兒家屬的焦慮心理。⑥針對產(chǎn)婦實(shí)施母乳喂養(yǎng)健康宣教。小組責(zé)任護(hù)理人員每日定時(shí)對產(chǎn)科住院部產(chǎn)婦實(shí)施床旁宣教，尤其針對新入院早產(chǎn)兒的產(chǎn)婦。宣教內(nèi)容主要有：早期母乳喂養(yǎng)好處、母乳對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的重要性、保障充足泌乳量方法、科學(xué)擠奶時(shí)間與方法、母乳儲存方法、送奶時(shí)間；定期評估產(chǎn)婦奶量、是否出現(xiàn)乳頭皸裂，若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦乳頭皸裂則立即聯(lián)系主管醫(yī)師及時(shí)處理，以確保產(chǎn)婦保持持續(xù)的充足泌乳量。⑦及時(shí)總結(jié)、改進(jìn)宣教方法、內(nèi)容。前期系統(tǒng)化健康宣教活動(dòng)結(jié)束后，小組成員及時(shí)詢問家屬母乳喂養(yǎng)情況，并再次發(fā)放調(diào)查問卷，重點(diǎn)調(diào)查母乳喂養(yǎng)情況、對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度、母乳喂養(yǎng)中的疑問等，小組成員及時(shí)總結(jié)宣教中存在的問題及不足，持續(xù)改進(jìn)宣教方法、內(nèi)容后繼續(xù)實(shí)施宣教活動(dòng)。⑧出院前母乳喂養(yǎng)健康宣教。對于當(dāng)日出院的產(chǎn)婦及時(shí)進(jìn)行出院宣教，重點(diǎn)講授擠奶方法、擠奶時(shí)間、母乳儲存方法、送奶時(shí)間等；預(yù)留母乳喂養(yǎng)咨詢電話，便于及時(shí)解決產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中存在的問題。⑨定期回訪出院產(chǎn)婦。宣教小組定期對出院產(chǎn)婦進(jìn)行回訪，督促產(chǎn)婦每日及時(shí)擠奶、送奶，保證早產(chǎn)兒每日母乳喂養(yǎng)量。

1.4 觀察指標(biāo)[5]

1.4.1 母乳喂養(yǎng)情況

觀察并詳細(xì)記錄早產(chǎn)兒住院期產(chǎn)婦總母乳量、住院期總喂養(yǎng)量、開始母乳喂養(yǎng)時(shí)間、純母乳喂養(yǎng)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)分析母乳喂養(yǎng)率、7 d內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率。

1.4.2 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)不耐受情況

觀察并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況，如腹脹、嘔吐、奶汁潴留情況，計(jì)算不耐受率=(腹脹+嘔吐+奶汁潴留)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況

重點(diǎn)觀察兩組早產(chǎn)兒NEC、BPD、ROP、宮外發(fā)育遲緩(extra uterine growth retardation,EUGR)發(fā)生率。

1.4.4 早產(chǎn)兒生長指標(biāo)

對早產(chǎn)兒出院時(shí)身長、頭圍、體重、恢復(fù)出生體重時(shí)間進(jìn)行綜合評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)情況比較

兩組產(chǎn)婦總母乳量、總喂養(yǎng)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組開始母乳喂養(yǎng)時(shí)間明顯短于對照組，純母乳喂養(yǎng)時(shí)間明顯早于對照組，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率、7 d內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況比較

研究組早產(chǎn)兒腹脹、嘔吐、奶汁潴留發(fā)生率低于對照組，且研究組喂養(yǎng)不耐受率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒不耐受情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)后兩組早產(chǎn)兒BPD、ROP、EUGR發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 兩組早產(chǎn)兒生長狀況比較

研究組早產(chǎn)兒出院頭圍明顯大于對照組，恢復(fù)出生體重時(shí)間也明顯早于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組早產(chǎn)兒出院身長、出院體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組早產(chǎn)兒生長狀況比較

3 討論

母乳喂養(yǎng)一直以來都被作為嬰兒營養(yǎng)支持的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因?yàn)槟溉橹懈缓罅繝I養(yǎng)物質(zhì)，如高濃度分泌型免疫球蛋白 A(IgA)、低聚糖、乳鐵蛋白、生長因子、抗炎物質(zhì)等，其不僅可以起到抗感染、提升免疫力、保護(hù)消化道黏膜功效，更重要的是可保證嬰幼兒的健康生長發(fā)育[4，6]。近年來，隨著國內(nèi)外醫(yī)學(xué)健康知識水平不斷提高，對NICU早產(chǎn)兒給予母乳喂養(yǎng)已經(jīng)形成一種共識。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，華西第二醫(yī)院NICU早產(chǎn)兒中母乳喂養(yǎng)率僅為15.2%[7]；蔣靜等[8]發(fā)現(xiàn)，2011年—2014年NICU超、極低體重兒給予母乳喂養(yǎng)率為46.67%，同時(shí)混合喂養(yǎng)率為7.78%。如何進(jìn)一步提高母乳喂養(yǎng)率一直是國家衛(wèi)計(jì)委積極發(fā)展的目標(biāo)。雖然對于NICU早產(chǎn)兒開展母乳喂養(yǎng)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)際推廣過程中因自身疾病、感染、母嬰分離、母乳管理困難等因素將導(dǎo)致實(shí)施母乳喂養(yǎng)面臨更多的挑戰(zhàn)。Boundy 等[9]發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致NICU新生兒母乳喂養(yǎng)推行困難的主要原因是母嬰分離、缺乏母乳喂養(yǎng)支持系統(tǒng)等有關(guān)，其中缺乏正確的產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)引導(dǎo)方式、支持方案是導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)率低的重要因素。

對于NICU早產(chǎn)兒，母乳喂養(yǎng)率與持續(xù)性準(zhǔn)確母乳喂養(yǎng)知識宣教、喂養(yǎng)技術(shù)指導(dǎo)等有密切關(guān)系。Alves 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，NICU早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)持續(xù)性母乳喂養(yǎng)的主要阻礙是產(chǎn)婦缺乏對早產(chǎn)兒相關(guān)信息獲取、母乳喂養(yǎng)知識不足、產(chǎn)婦焦慮情緒等因素。在本研究中，NICU科室組建了專職的母乳喂養(yǎng)系統(tǒng)化健康宣教小組，實(shí)施系統(tǒng)化健康宣教活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對母乳喂養(yǎng)的全方位監(jiān)管，一方面加強(qiáng)對專職護(hù)理人員的母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識培訓(xùn)并指導(dǎo)宣教技巧，另一方面制定母乳喂養(yǎng)宣教材料，對研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后第1天便開始床旁母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，講解早期母乳喂養(yǎng)好處、母乳對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的重要性、保障充足泌乳量方法，指導(dǎo)產(chǎn)婦、家屬如何正確擠奶，掌握每次擠奶的間隔時(shí)間、母乳儲存方法及送奶時(shí)間，旨在提升產(chǎn)婦和家屬的母乳喂養(yǎng)認(rèn)知水平，提升產(chǎn)婦實(shí)施母乳喂養(yǎng)的意識；同時(shí)，宣教小組成員實(shí)時(shí)監(jiān)控母乳喂養(yǎng)質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行科室制定的母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定，規(guī)范化實(shí)施母乳收取、儲存、加熱、喂養(yǎng)流程，確保母乳喂養(yǎng)過程中的安全性[11]。在NICU早產(chǎn)兒出院后仍然持續(xù)跟蹤母乳喂養(yǎng)情況，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測母親乳汁分泌狀態(tài)，切實(shí)保證NICU早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)。通過實(shí)施系統(tǒng)化健康宣教，切實(shí)提高了產(chǎn)婦、家屬對母乳喂養(yǎng)的重視程度，有助于提高產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率[12]。研究組產(chǎn)婦實(shí)施系統(tǒng)化健康宣教活動(dòng)，增強(qiáng)產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)意識，準(zhǔn)確掌握母乳喂養(yǎng)技巧，研究結(jié)果顯示，研究組開始母乳喂養(yǎng)時(shí)間為產(chǎn)后(69.42±42.01)h，明顯早于對照組(107.90±88.10)h；研究組純母乳喂養(yǎng)為產(chǎn)后(4.68±1.80)d，7 d內(nèi)母乳喂養(yǎng)率達(dá)到21.74%，母乳喂養(yǎng)率達(dá)到40.22%，明顯優(yōu)于對照組。同時(shí)，通過實(shí)施系統(tǒng)化健康宣教，顯著降低了研究組早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)不耐受率。這表明經(jīng)過實(shí)施系統(tǒng)化健康宣教，顯著提升了NICU早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率，并降低了早產(chǎn)兒的腹脹、嘔吐、奶汁潴留發(fā)生率，保證了NICU早產(chǎn)兒有足量的營養(yǎng)吸收。

NICU早產(chǎn)兒都是胎齡低于37周活產(chǎn)嬰兒，因出生體重低、皮下脂肪少、代謝與呼吸機(jī)能低下、機(jī)體自身保溫能力弱等因素，導(dǎo)致NICU早產(chǎn)兒極易發(fā)生各種感染疾病，如NEC等[13]。同時(shí)，由于NICU早產(chǎn)兒的各臟器及系統(tǒng)功能發(fā)育不成熟，導(dǎo)致早產(chǎn)兒機(jī)體的能量攝入量較少且消耗大量能量，從而導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)BPD、ROP及EUGR[14-15]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，若NICU早產(chǎn)兒出現(xiàn)EUGR，則會(huì)對早產(chǎn)兒近期生長發(fā)育造成一定影響，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育差等不良預(yù)后[15-17]。本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒BPD、ROP、EUGR指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。這可能與住院時(shí)間短、樣本少等因素有關(guān)，故未顯現(xiàn)對BPD、ROP、EUGR的影響，但研究組早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率低于對照組，這表明實(shí)施持續(xù)的母乳喂養(yǎng)可顯著減低早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，母乳中含有新生兒機(jī)體發(fā)育所需大量營養(yǎng)物質(zhì)、抗體，尤其對于早產(chǎn)兒可以從母乳中吸收大量的蛋白質(zhì)，有助于早產(chǎn)兒發(fā)育[18-20]。據(jù)《新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議》[21]中相關(guān)內(nèi)容，對于胎齡低于37周、出生體重低于2 000 g的早產(chǎn)兒，應(yīng)加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)，是提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，并可明顯改善早產(chǎn)兒的生長發(fā)育狀況。本研究結(jié)果可見，研究組早產(chǎn)兒出院頭圍(30.95±0.97)cm，明顯大于對照組(30.11±0.89)cm，恢復(fù)出生體重時(shí)間(8.94±4.01)d明顯早于對照組(12.26±3.88)d，但兩組早產(chǎn)兒出院身長、出院體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明加強(qiáng)NICU早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)可加速其生長發(fā)育，促使早產(chǎn)兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、智力等正常發(fā)育。

綜上所述，通過對NICU早產(chǎn)兒實(shí)施系統(tǒng)化健康宣教，增加了產(chǎn)婦、家屬對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知程度，提升早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率，降低其母乳喂養(yǎng)不耐受率；同時(shí)有助于降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育，保證了母嬰安全，并對早產(chǎn)兒生活質(zhì)量及預(yù)后仍然具有重要意義，由此證實(shí)系統(tǒng)化健康宣教在改善NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率、喂養(yǎng)不耐受、并發(fā)癥率及生長指標(biāo)方面具有較高的臨床價(jià)值。