李春玲,吳秀娟,李秀紅,黃思聰,邱華耀,李燕如

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院,廣東 528000

根據(jù)我國(guó)手術(shù)科室類型、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難易程度對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)。四級(jí)手術(shù)則是技術(shù)難度大,手術(shù)過程復(fù)雜,風(fēng)險(xiǎn)度大的手術(shù)[1]。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的手術(shù)編碼中四級(jí)手術(shù)共有386條,其中骨科的四級(jí)手術(shù)有57條,占14.8%。臨床資料的分析顯示,圍術(shù)期通過實(shí)施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和手術(shù)安全核對(duì),術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后病人死亡率、無(wú)菌手術(shù)病人術(shù)后感染發(fā)生率均有明顯降低[2]。在臨床護(hù)理實(shí)踐過程中,由于目前全院正在使用的術(shù)前準(zhǔn)備核查單存在局限性,未能更全面反映骨科老年病人術(shù)前存在的危險(xiǎn)因素及病情觀察動(dòng)態(tài)過程,缺乏對(duì)病人已存在的基礎(chǔ)疾病及異常檢查檢驗(yàn)指標(biāo)及時(shí)反饋。為此,針對(duì)以上存在問題,我院2019年1月根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況,在傳統(tǒng)術(shù)前核查準(zhǔn)備單表格基礎(chǔ)上制定了骨科?？剖中g(shù)安全核對(duì)項(xiàng)目記錄單,在骨科擇期四級(jí)手術(shù)病人中實(shí)施術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)管理,取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為一所三級(jí)甲等醫(yī)院,開放床位1 000張。是一所集臨床、教學(xué)、科研為一體的綜合醫(yī)院,骨科住院例數(shù)200余例次/月,手術(shù)病人數(shù)平均達(dá)到100余例次/月。選擇2019年1月—12月在骨科開展的四級(jí)手術(shù)病人中隨機(jī)抽取486例。將擇期行四級(jí)手術(shù)病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組243例。年齡：對(duì)照組(64.80±17.14)歲,觀察組(65.28±16.10)歲,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.314,P=0.754)；性別：對(duì)照組男94例,女149例,觀察組男91例,女152例,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.079,P=0.779)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

常規(guī)由責(zé)任護(hù)士在送手術(shù)前,采用全院統(tǒng)一使用的術(shù)前核查準(zhǔn)備單進(jìn)行核查,主要包括各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)是否完成以及手術(shù)同意書是否簽訂,手術(shù)部位是否進(jìn)行標(biāo)識(shí)等,核查單只是顯示做與不做。完成后送手術(shù)。

1.2.2 觀察組

除了以上措施外,采用設(shè)計(jì)的術(shù)前安全核對(duì)記錄單實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理,責(zé)任護(hù)士在術(shù)前1 d進(jìn)行核對(duì)和手術(shù)當(dāng)天(N班)再次進(jìn)行輔助核對(duì),達(dá)到擬定安全管理目標(biāo)范圍后才準(zhǔn)予送手術(shù)。

1.2.3 《骨科手術(shù)安全術(shù)前核對(duì)記錄單》的設(shè)計(jì)思路與制作

由科主任3人、醫(yī)生6人、護(hù)士長(zhǎng)1人、骨科?？谱o(hù)士2人及護(hù)理組長(zhǎng)4人組成骨科術(shù)前安全核對(duì)項(xiàng)目記錄單設(shè)計(jì)小組。 參考我國(guó)《2014年骨科護(hù)理安全目標(biāo)》《三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 等文件,結(jié)合目前全院現(xiàn)用的術(shù)前核查準(zhǔn)備單,同時(shí)對(duì)歷年骨科醫(yī)療護(hù)理工作中發(fā)生的術(shù)前臨床風(fēng)險(xiǎn)事件以及手術(shù)延誤現(xiàn)象等進(jìn)行總結(jié),主要包括病人的術(shù)后切口感染、術(shù)后并發(fā)癥(泌尿系感染、肺感染)、異常生化凝血功能指標(biāo)、 術(shù)后的心肺功能衰竭、醫(yī)療糾紛以及下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)等,制定了骨科手術(shù)安全術(shù)前核對(duì)記錄單。

1.2.4 骨科手術(shù)安全術(shù)前核對(duì)記錄單的具體內(nèi)容

骨科手術(shù)安全術(shù)前核對(duì)記錄單主要由5個(gè)部分組成,即手術(shù)術(shù)前各類同意書的簽訂、術(shù)前檢查[核磁共振成像(MRI)、CT、B超、心電圖、胸片]、術(shù)前檢驗(yàn)[紅細(xì)胞沉降率(ESR)、D-二聚體、血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)、尿常規(guī)白細(xì)胞酯酶、C反應(yīng)蛋白、血糖]、血壓以及手術(shù)標(biāo)識(shí)。把以上項(xiàng)目作為骨科病人術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)防控指標(biāo)。對(duì)生化指標(biāo)設(shè)定安全范圍預(yù)警值,設(shè)定首次核對(duì)和再次核對(duì),經(jīng)過兩次雙人審核過程。骨科術(shù)前核對(duì)項(xiàng)目記錄單經(jīng)過多次修訂改進(jìn),后經(jīng)過護(hù)理部和質(zhì)量控制科審核后,投入臨床應(yīng)用,見表1。

表1 骨科手術(shù)安全術(shù)前核對(duì)記錄單

1.2.5 應(yīng)用及管理方法

組織全科護(hù)士對(duì)術(shù)前核對(duì)記錄單的內(nèi)容及使用進(jìn)行學(xué)習(xí)與培訓(xùn),保證責(zé)任護(hù)士掌握骨科術(shù)前核對(duì)記錄單內(nèi)容及核查方法,同時(shí)將不同核查環(huán)節(jié)的責(zé)任落實(shí)到各個(gè)責(zé)任護(hù)士及審核組長(zhǎng)。首次核查,在開出手術(shù)醫(yī)囑當(dāng)天,責(zé)任護(hù)士核對(duì)術(shù)前核查單的各項(xiàng)內(nèi)容,如果根據(jù)檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)容達(dá)到要求的,就在“是”或“有”選項(xiàng)上打“√”,如果不達(dá)標(biāo),就在“否”選項(xiàng)上打“√”,如發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)或者未完成項(xiàng)目,及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告及處理,并在相應(yīng)欄內(nèi)簽名。護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)核,發(fā)現(xiàn)異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告,發(fā)現(xiàn)漏簽的術(shù)前同意書及時(shí)提醒主管醫(yī)生及時(shí)簽訂；再次核查設(shè)定N班核查,再次核查項(xiàng)目各項(xiàng)內(nèi)容,尤其針對(duì)第1次存在的問題以及異常檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)查情況進(jìn)行核對(duì),達(dá)到擬定安全管理目標(biāo)范圍后才準(zhǔn)予送手術(shù),如果仍然存在不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目報(bào)告主管科主任。依嚴(yán)重程度決定是否停止手術(shù)。為保證該記錄單100%使用,每天由科室質(zhì)量管理小組督查,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)反饋及時(shí)整改。病人出院后,由質(zhì)量控制病歷護(hù)理組長(zhǎng)將骨科術(shù)前核對(duì)項(xiàng)目記錄單放置于規(guī)定地點(diǎn)存放,每個(gè)月由護(hù)理組長(zhǎng)匯總相關(guān)數(shù)據(jù)以及進(jìn)行分析總結(jié)。把存在問題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)管理。

1.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法

統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前各類同意書與手術(shù)標(biāo)識(shí)已執(zhí)行率、術(shù)前各種檢查項(xiàng)目完成情況、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前各類同意書與手術(shù)標(biāo)識(shí)執(zhí)行率比較

觀察組在手術(shù)知情同意書、病人病情告知及檢查用藥知情同意書、手術(shù)標(biāo)識(shí)上的執(zhí)行及時(shí)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在病人授權(quán)書簽訂方面,觀察組與對(duì)照組執(zhí)行率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組術(shù)前各類同意書與手術(shù)標(biāo)識(shí)執(zhí)行率比較

2.2 兩組術(shù)前檢查完成情況比較

在心電圖、胸片、B超項(xiàng)目完成上,觀察組的完成情況要優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在MRI、CT項(xiàng)目完成情況兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組術(shù)前檢查情況比較

2.3 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間(從入院至手術(shù))及住院時(shí)間的比較

觀察組在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及住院總時(shí)間上明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

表4 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及住院總時(shí)間比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后傷口感染、泌尿系感染、肺部感染發(fā)生例數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),自行設(shè)計(jì)骨科術(shù)前核對(duì)記錄單并應(yīng)用,能夠有效提高科室圍術(shù)期病人的整體管理水平,提高責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的病情、相關(guān)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的掌握程度,強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)知情同意書、病人病情告知及用藥檢查的知情同意書、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)以及病人心肺功能的篩查對(duì)手術(shù)安全影響的重要性的認(rèn)識(shí)。規(guī)范管理術(shù)前核對(duì)項(xiàng)目記錄單的核對(duì)流程,通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),將病人的風(fēng)險(xiǎn)管理流程化、系統(tǒng)化,爭(zhēng)取不漏掉任何一個(gè)威脅,不多冒任何一個(gè)不必要的風(fēng)險(xiǎn),提高圍術(shù)期病人醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,保證手術(shù)病人的安全,杜絕不良醫(yī)療事故的發(fā)生,防患于未然,提高手術(shù)病人的滿意度。

實(shí)施手術(shù)安全核查項(xiàng)目記錄單提高手術(shù)標(biāo)識(shí)以及手術(shù)同意書的執(zhí)行率,減少手術(shù)延誤現(xiàn)象,縮短病人術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。有研究表明,手術(shù)延誤是一種負(fù)面打擊,會(huì)給病人及家屬帶來(lái)許多不良刺激,也會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi),降低醫(yī)療、護(hù)理效率[3-4],而術(shù)前準(zhǔn)備的不完善是造成外科病人手術(shù)暫停的主要原因[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在手術(shù)知情同意書、病人病情告知及檢查用藥知情同意書和手術(shù)標(biāo)識(shí)上的執(zhí)行率明顯高于對(duì)照組；但在手術(shù)醫(yī)囑是否開具、手術(shù)方式與醫(yī)囑是否相符、術(shù)前核對(duì)準(zhǔn)備單、病人授權(quán)書簽訂上,兩組的執(zhí)行率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這是因?yàn)椴∪巳朐簳r(shí)各類同意書已經(jīng)簽訂,所以遺漏的頻次較少。但是在術(shù)前環(huán)節(jié)中,手術(shù)標(biāo)識(shí)醫(yī)生遺漏的項(xiàng)目較多,常有拖延現(xiàn)象,不到送手術(shù)出發(fā)前一刻都不動(dòng)手標(biāo)識(shí)有很大相關(guān)性。通過核對(duì)項(xiàng)目記錄單的啟用,落實(shí)了制度管理,加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的溝通,觀察組手術(shù)標(biāo)識(shí)已執(zhí)行率明顯提升,但是執(zhí)行率仍然在較低水平,只有46.91%,這反映醫(yī)生的依從性較低,大部分醫(yī)生都等到手術(shù)日晨最后送手術(shù)的一刻才去做標(biāo)識(shí),這嚴(yán)重耽誤送手術(shù)時(shí)間。手術(shù)部位標(biāo)識(shí)是一種客觀上的信息載體，能給手術(shù)醫(yī)師及參與手術(shù)的所有醫(yī)護(hù)人員提供直觀可視的手術(shù)部位,能有效地防止手術(shù)部位錯(cuò)誤的發(fā)生[6]。下一步必須強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí),將經(jīng)過護(hù)士提醒也不標(biāo)識(shí)的行為納入個(gè)人績(jī)效考核,鼓勵(lì)大家積極參與到這項(xiàng)重要的安全核對(duì)工作中,減少和防止手術(shù)部位差錯(cuò)醫(yī)療事故的發(fā)生。手術(shù)核查項(xiàng)目表與其他類型的手術(shù)核查項(xiàng)目相似,手術(shù)標(biāo)識(shí)及手術(shù)術(shù)前同意書簽訂的安全核查的重點(diǎn)核心項(xiàng)目,通過督促手術(shù)主刀醫(yī)師核查各項(xiàng)以核對(duì)術(shù)前知情同意書簽字,醫(yī)護(hù)聯(lián)合檢查杜絕術(shù)前核心項(xiàng)目遺漏,保證病人安全送入手術(shù)室,同時(shí)也是?？谱o(hù)士完成術(shù)前檢查的重要任務(wù),降低手術(shù)延誤現(xiàn)象,為病人的手術(shù)安全保駕護(hù)航。本研究發(fā)現(xiàn),通過術(shù)前核查干預(yù)也縮短了術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間,從3.98 d縮短至3.00 d,已經(jīng)達(dá)到了醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室術(shù)前天數(shù)的管理指標(biāo)。

實(shí)施手術(shù)安全核查項(xiàng)目記錄單能有效促進(jìn)完成基礎(chǔ)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目,保證病人手術(shù)按時(shí)進(jìn)行,預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量是整個(gè)圍術(shù)期質(zhì)量的基礎(chǔ),直接影響手術(shù)治療的成敗[7]。如果術(shù)前準(zhǔn)備不到位,將會(huì)影響手術(shù)實(shí)施和手術(shù)效果,甚至發(fā)生意外和糾紛。本研究觀察組心電圖、胸片、B超的完成情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,這對(duì)骨科醫(yī)生過分相信主觀判斷,對(duì)于病人的心電圖、胸片、B超、感染指標(biāo)及凝血指標(biāo)關(guān)注度不夠,骨科醫(yī)生大多關(guān)注手術(shù)部位情況,而對(duì)病人的整體機(jī)能判斷疏忽的現(xiàn)象,觀察組在當(dāng)天開出醫(yī)囑行擇期手術(shù)的病人,責(zé)任護(hù)士必須嚴(yán)格核對(duì)各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果,如有異常結(jié)果及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生,組長(zhǎng)再次審核,提醒主管醫(yī)生確定病人是否適合手術(shù)或再次進(jìn)行復(fù)查,或用藥治療；從而保證病人的第2天能按期進(jìn)行手術(shù)。完成術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)、檢查,是手術(shù)順利進(jìn)行的前提條件,可有效杜絕術(shù)前不良事件的發(fā)生[8-9]。如果評(píng)估病人不全面、不充分,不能保證病人身體機(jī)能承受手術(shù)的重大創(chuàng)傷,可能會(huì)影響病人的術(shù)后康復(fù),甚至危及病人的生命。事實(shí)證明使用術(shù)前核對(duì)單取得了一定成效,有效促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行力,保證病人手術(shù)安全,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

實(shí)施手術(shù)安全核查項(xiàng)目記錄單能促進(jìn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作建設(shè),對(duì)病人的診斷、手術(shù)治療過程醫(yī)生起決定性的作用,但護(hù)理工作的配合也非常重要,可直接影響治療效果。為了保證手術(shù)病人的順利開展,通過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作,更能保證術(shù)前的安全核查。醫(yī)護(hù)合作作為醫(yī)生護(hù)士之間的一種可靠的合作過程,在這過程中醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可和接受各自行為和責(zé)任的范圍,能保護(hù)雙方的利益和共同實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[10]。醫(yī)護(hù)人員之間從傳統(tǒng)的工作模式逐漸發(fā)展成相互協(xié)作,相互理解并相互監(jiān)督的模式,最大限度地發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員各自的主觀積極性和能動(dòng)性,本著以“病人為中心”的宗旨,以平等、互助、協(xié)同的態(tài)度和方式進(jìn)行最大化的有效溝通.尤其是強(qiáng)化了護(hù)士的角色,要想準(zhǔn)確無(wú)誤核對(duì)、分析各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果以及手術(shù)醫(yī)囑是否正確,就要求護(hù)士必須具備一定的專科業(yè)務(wù)知識(shí)才能勝任術(shù)前核查工作,從而促進(jìn)了護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)力,不斷提升護(hù)士的專業(yè)價(jià)值,從而提高了護(hù)士的工作積極性,形成醫(yī)護(hù)互相尊重、平等合作的積極健康工作方式。

綜上所述,應(yīng)用?？菩g(shù)前核對(duì)記錄單在骨科四級(jí)手術(shù)術(shù)前實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理能有效提高圍術(shù)期病人的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,保證手術(shù)病人的安全。