郁小莉 ,崔 展

1.海安市中醫(yī)院,江蘇226600；2.鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

動脈粥樣硬化是發(fā)生腦梗死的主要病因,且一部分病人會并發(fā)血管性認(rèn)知障礙,導(dǎo)致認(rèn)知功能下降綜合征,影響中老年人的生活質(zhì)量[1]。注意是指人的心理活動對外界事物的指向和集中,包括感覺、思維、活動等。研究表明,腦梗死后血管性認(rèn)知障礙病人進(jìn)行相關(guān)注意力訓(xùn)練有利于提高其認(rèn)知功能及生活自理能力,并緩解卒中后疲勞[2]。系統(tǒng)注意力訓(xùn)練是將一系列可有效集中注意力的訓(xùn)練整合起來,一同實(shí)施,以增強(qiáng)干預(yù)的有效性[3]。注意力訓(xùn)練可廣泛用于腦神經(jīng)損傷及認(rèn)知功能病人康復(fù)護(hù)理。我院收治的腦梗死后血管性認(rèn)知障礙病人進(jìn)行系統(tǒng)注意力訓(xùn)練干預(yù),取得較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年6月—2018年6月收治的腦梗死后血管性認(rèn)知障礙病人85例為對照組,選擇本院2018年7月—2019年7月收治的腦梗死后血管性認(rèn)知障礙病人85例為觀察組。對照組男47例,女38例；年齡52～73(63.56±6.72)歲；腦梗死病程為1～9(3.41±1.27)d；受教育年限為1～17(7.45±2.18)年。觀察組男45例,女40例；年齡53～72(63.76±6.31)歲；腦梗死病程1～10(3.63±1.34)d；受教育年限1～16(7.64±2.43)年。兩組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合美國《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版》癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)CT及MRI證實(shí)腦內(nèi)多發(fā)性皮質(zhì)或皮質(zhì)下缺血病變；伴有急性或亞急性發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；有腦卒中發(fā)病史；Hachinski缺血量表評分≥7分[5]；意識清楚,有正常交流能力；病人及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等功能障礙；合并嚴(yán)重器質(zhì)性系統(tǒng)疾??；短暫性腦缺血；肌力Ⅳ級以下,運(yùn)動障礙；言語、交流、認(rèn)知障礙；無法配合。

1.3 干預(yù)方法

對照組病人行常規(guī)護(hù)理,輔以適當(dāng)心理干預(yù),護(hù)理人員指導(dǎo)進(jìn)行識圖、識字訓(xùn)練等,耐心講解、傾心聆聽,以增強(qiáng)病人康復(fù)信心。出院后常規(guī)隨訪,每次2周,干預(yù)時間為3個月。 觀察組病人在對照組基礎(chǔ)上行系統(tǒng)注意力訓(xùn)練干預(yù),具體如下。

1.3.1 建立訓(xùn)練小組

由科室護(hù)士長組織注意力訓(xùn)練小組，并擔(dān)任組長,小組成員包括1名醫(yī)師、3名康復(fù)治療師及4名資深護(hù)理人員。醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病治療及預(yù)后,康復(fù)治療師負(fù)責(zé)注意力訓(xùn)練,護(hù)理人員負(fù)責(zé)輔助工作；選擇安靜、寬敞、光線較好的房間進(jìn)行訓(xùn)練；可有家屬陪伴。病人住院期間每天1次,每次50 min,1周至少5次,出院后在家屬協(xié)助下自行進(jìn)行訓(xùn)練,護(hù)理人員通過電話隨訪了解病人情況,并予以指導(dǎo)。干預(yù)時間為3個月。

1.3.2 注意力訓(xùn)練方案

參考Jean-Philippe Lachaux的《注意力:專注的科學(xué)與訓(xùn)練》[6],根據(jù)納入病人病情特點(diǎn),按其康復(fù)需求整合部分注意力訓(xùn)練。具體如下:①坐位放松。將病人集中在訓(xùn)練室內(nèi)，囑其坐下,指導(dǎo)深呼吸并閉眼想象,想象內(nèi)容大致為取得滿意訓(xùn)練結(jié)果時的愉悅心情,同時播放舒緩音樂,時間3 min,使病人跟隨音樂展開想象,音樂結(jié)束時停止想象,睜眼進(jìn)行正式訓(xùn)練。②表演手語操《感恩的心》。通過多媒體先向病人展示2遍,由護(hù)理人員面對病人領(lǐng)舞指導(dǎo),并鼓勵跟隨音樂唱歌。1次訓(xùn)練結(jié)束時評估每位病人成果,可跟隨進(jìn)度者記為“+”,無法跟隨者記為“-”,并在其他訓(xùn)練中多加注意指導(dǎo),必要時進(jìn)行個人輔導(dǎo)。③描述圖畫。護(hù)理人員提供圖畫集讓病人選擇描述,每幅圖時間控制在6 min以內(nèi),描述完畢后給予肯定同時引導(dǎo)發(fā)散性思維,不斷擴(kuò)充描述內(nèi)容,從不同視角傳遞其他精彩的內(nèi)容,激發(fā)病人興趣及表現(xiàn)欲。④舒爾特方格訓(xùn)練。護(hù)理人員提供舒爾特方格紙(紙上畫有1 cm×1 cm規(guī)格的25個方格,格子內(nèi)填寫任意順序的1～25阿拉伯?dāng)?shù)字),要求病人用手指按順序依次指出位置,同時誦讀出聲,護(hù)理人員在旁記錄其所用時間,注意病人每次訓(xùn)練均用不同順序的方格紙。⑤抗干擾訓(xùn)練。每組由2名護(hù)理人員及1名病人組成,病人位于中間,2名護(hù)理人員同時讀出備好的個數(shù)逐漸遞增的數(shù)字(每一級別包含5個數(shù)字,共10個級別),病人聽答,答對遞增1個級別,答錯再在同一級別重復(fù)聽答,答對遞增。記錄病人最終級別,有明顯進(jìn)步者給予鼓勵。⑥撲克牌金字塔。病人1人1組,搭建3層的金字塔,不限個數(shù),護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)10 min內(nèi)病人搭建的個數(shù)。⑦識別訓(xùn)練。護(hù)理人員在桌面上放置幾樣物品,囑病人觀察10 s后閉眼,調(diào)整物品數(shù)量或擺放位置、方向等,完畢后讓病人指出發(fā)生變化的物品的數(shù)量,訓(xùn)練3次。若病人回答良好可通過增加物品數(shù)量等逐漸加大難度。⑧手指操。勾指、頂指、立指、握指、翻掌、捶掌等,每天訓(xùn)練1節(jié),每節(jié)8拍,待病人掌握后再繼續(xù)后一節(jié)。每天至少完成1遍。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 認(rèn)知能力

采用中文版認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)對病人認(rèn)知能力進(jìn)行評估[7]。該量表共8個認(rèn)知領(lǐng)域,包含視空間與執(zhí)行、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶、時間與地點(diǎn)定向。總分0～30分,得分與認(rèn)知能力呈正相關(guān)。若病人受教育年限<12年則加1分,總分≥26分為正常。

1.4.2 生活質(zhì)量

采用健康調(diào)查簡表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)于兩組病人護(hù)理前、護(hù)理3個月后進(jìn)行評估[8]。該量表包括生理機(jī)能(10個條目)、生理職能(4個條目)、情感職能(5個條目)、精力(4個條目)、軀體疼痛(2個條目)、總體健康(5個條目)、精神健康(5個條目)、社會功能(2個條目)8個維度,36個條目,每項(xiàng)從“1”開始依次權(quán)重計(jì)分,最高6分。量表得分越高,生活質(zhì)量越好。

1.4.3 神經(jīng)功能

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)對兩組病人護(hù)理前和護(hù)理3個月后神經(jīng)功能進(jìn)行評估[9]。該量表共15項(xiàng)條目,總分42分。0～1分為正?；蜈呌谡?2～4分為輕微腦卒中,5～15分為中度中風(fēng),16～20分為中重度腦卒中,21～42分為重度腦卒中。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后認(rèn)知能力評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后MoCA評分比較 單位：分

2.2 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后SF-36評分比較 單位：分

2.3 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能評分比較(見表4)

表4 兩組干預(yù)前后NIHSS評分比較 單位：分

3 討論

3.1 系統(tǒng)注意力訓(xùn)練可改善病人神經(jīng)功能

本研究中觀察組病人干預(yù)3個月后NIHSS評分低于對照組(P<0.001)。說明系統(tǒng)注意力訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死后血管性認(rèn)知障礙病人可顯著改善其神經(jīng)功能。分析主要原因可能為護(hù)理人員的及時評價及話語鼓舞對病人起增強(qiáng)自信心的作用,加之整個過程中對其微小進(jìn)步進(jìn)行表揚(yáng)、鼓勵,避免形成思維僵化,進(jìn)一步提高了病人訓(xùn)練的主動性,從而提高了訓(xùn)練效率,對其身體各項(xiàng)機(jī)能的改善、恢復(fù)均有積極意義。系統(tǒng)注意力訓(xùn)練在訓(xùn)練過程中可一定程度刺激病人大腦血流,促進(jìn)循環(huán),改善腦缺血,鍛煉學(xué)習(xí)、記憶神經(jīng),并以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高度可塑性為基礎(chǔ),不斷誘發(fā)大腦區(qū)域與學(xué)習(xí)、記憶相關(guān)的部分發(fā)生變化,對神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞及神經(jīng)系統(tǒng)功能提高起直接有效的作用[10]。

3.2 系統(tǒng)注意力訓(xùn)練可提高腦梗死后血管性認(rèn)知障礙病人認(rèn)知能力

腦梗死病人由于大腦認(rèn)知功能發(fā)生障礙,對其學(xué)習(xí)、記憶、思維等方面造成嚴(yán)重影響,甚至伴有失語、失認(rèn)、失行等病理改變。隨著時間推移,其認(rèn)知障礙程度會有所改善,但再次發(fā)作將進(jìn)一步加重其認(rèn)知損害,呈現(xiàn)階梯式進(jìn)展。本研究中觀察組病人干預(yù)后認(rèn)知功能評分高于對照組(P<0.001),說明系統(tǒng)注意力訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死后血管性認(rèn)知障礙病人可顯著改善其認(rèn)知水平。分析主要原因可能為整個訓(xùn)練過程動靜結(jié)合,包含大腦、眼、耳、口、四肢的相互配合,可最大限度鍛煉病人各系統(tǒng)的協(xié)調(diào)工作能力[11]。由于病人本身存在不同程度的認(rèn)知障礙,較短及少量的干預(yù)對其未必有效,但系統(tǒng)注意力訓(xùn)練將8種訓(xùn)練項(xiàng)目連貫實(shí)施,滿足時間的連續(xù)性及內(nèi)容的多樣化,同時鍛煉病人注意力的集中、分配及轉(zhuǎn)移,例如舒爾特方格訓(xùn)練要求受訓(xùn)者同時指出并讀出數(shù)字、抗干擾訓(xùn)練的聽答要求鍛煉病人的注意力集中與分配間的平衡,撲克牌金字塔在鍛煉病人耐力的同時提高注意力的集中性與穩(wěn)定性等,均對其大腦的控制能力起潛移默化的強(qiáng)化作用,注意力提高代表病人對事物的指向性及集中性提高,進(jìn)而改善認(rèn)知功能[12]。

3.3 系統(tǒng)注意力訓(xùn)練可改善病人生活質(zhì)量

本研究觀察組病人干預(yù)3個月后SF-36各維度評分高于對照組(P<0.001),說明系統(tǒng)注意力訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死后血管性認(rèn)知障礙病人可顯著提高其生活質(zhì)量。分析主要原因可能為系統(tǒng)注意力訓(xùn)練對病人生理機(jī)能、生理職能、總體健康、社會功能等方面均有積極意義[13]。腦梗死后血管性障礙病人因伴有認(rèn)知障礙,對其識人、辨物造成一定影響,進(jìn)而不可避免地對其日常生活產(chǎn)生諸多不便。注意力訓(xùn)練可有效鍛煉其對注意力的控制程度及肢體平衡,改善病情,提高認(rèn)知能力及神經(jīng)功能,進(jìn)而保障病人生活質(zhì)量[14]。由于本研究中觀察組病人選擇在寬敞的房間內(nèi)進(jìn)行集體訓(xùn)練,病人在訓(xùn)練過程中亦可以與護(hù)理人員、家屬、病友進(jìn)行深度交流,一定程度滿足其情感需求,從而提高整體的生活質(zhì)量水平[15]。

4 小結(jié)

綜上所述,系統(tǒng)注意力訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死后血管性認(rèn)知障礙病人，可有效改善其認(rèn)知能力及神經(jīng)功能,提高生活質(zhì)量。