姜秋萍,江 榕*,孫小文,劉 芬,錢克儉

1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江西 330006;2.江西科技學(xué)院

重癥病人死亡率逐年下降,但出院后的心理障礙卻受到越來(lái)越多的關(guān)注[1-2]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷異乎尋常的威脅或創(chuàng)傷性應(yīng)激事件后出現(xiàn)的一組有特征性且持續(xù)存在的癥狀群,主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷再體驗(yàn)、回避/麻木和警覺(jué)性增高[3]。因病情危重、特殊治療及環(huán)境等的影響,ICU病人及其家屬成為PTSD的高發(fā)人群[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，ICU幸存者 PTSD的發(fā)生率為5%～63%[5],其家屬的發(fā)生率為35%～50%[6],PTSD可引起病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的改變,增加焦慮或抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)病人及家屬的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[7]。多項(xiàng)研究指出，PTSD是可以預(yù)防的,且早期預(yù)防效果很好[8-10]。目前,國(guó)內(nèi)外已將ICU日記作為預(yù)防病人及家屬PTSD的干預(yù)策略之一,ICU日記是通過(guò)文字或照片記錄病人在ICU期間發(fā)生的事件以填補(bǔ)記憶空白,縮小記憶差距,減少焦慮和抑郁的發(fā)生,從而促進(jìn)心理康復(fù),通過(guò)加強(qiáng)病人與家屬的聯(lián)系減少病人和家屬PTSD的發(fā)生[11-12]。但目前ICU日記是否可以減少病人及家屬PTSD的發(fā)生尚無(wú)一致結(jié)論,考慮到ICU日記這種低成本、易接受的干預(yù)方法在ICU病人及家屬心理重建領(lǐng)域中存在應(yīng)用價(jià)值,因此本研究通過(guò)對(duì)ICU日記在病人及家屬PTSD、焦慮、抑郁干預(yù)效果的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,以期為ICU護(hù)理管理和預(yù)防病人及家屬PTSD、焦慮、抑郁的措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。②研究對(duì)象為年齡≥18歲,入住ICU≥48 h的病人及其家屬。③試驗(yàn)組由病人家屬或ICU工作人員書寫ICU日記并提供給病人及家屬閱讀,日記內(nèi)容包括住院經(jīng)歷、治療經(jīng)過(guò)、探視者的姓名等,而對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。④主要結(jié)局指標(biāo)為病人PTSD;次要結(jié)局指標(biāo)為病人焦慮、抑郁的發(fā)生情況,病人家屬PTSD、焦慮、抑郁的發(fā)生情況。結(jié)局測(cè)量時(shí)間為干預(yù)后的3個(gè)月內(nèi)。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①原始文獻(xiàn)類型為綜述、個(gè)案報(bào)告、會(huì)議摘要、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。②數(shù)據(jù)不全無(wú)法提取的文獻(xiàn)。③原始研究未對(duì)上述結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)描述的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù):Web of Science、the Cochrane Library、PubMed、EMbase;中文數(shù)據(jù)庫(kù):中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬(wàn)方。英文檢索詞為：diary/diaries/narrative/narration/intensive care units/critical care/critical illness/post intensive care syndrome/post-traumatic stress disorder/posttraumatic stress disorder*/stress disorder*,post-traumatic/stress disorder*,posttraumatic/PTSS/post-traumatic stress symptom*/posttraumatic stress symptom*/anxiety/anxiety/disorder/depression/psychological distress;中文檢索詞為：日記/監(jiān)護(hù)病房/加強(qiáng)醫(yī)療病房/監(jiān)護(hù)室/重癥/ICU/PTSD/創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙/創(chuàng)傷后應(yīng)激/焦慮/抑郁。檢索式是通過(guò)多次預(yù)檢索后確定的,檢索語(yǔ)種不限。檢索字段包括標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞。此外,檢索與主題相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)并使用Google等搜索相關(guān)文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn),以補(bǔ)充未檢索到的文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年3月15日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

按照設(shè)定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn),由2名研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選與資料信息提取,如有分歧,則兩人協(xié)商解決或征求第3位研究者的意見。文獻(xiàn)資料提取信息包括作者、發(fā)表日期、國(guó)家、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane Handbook(5.1.0)RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估工具[13],由2名研究者分別從隨機(jī)分組方法、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整報(bào)告、選擇偏倚、其他偏倚獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為3級(jí):A級(jí)為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚,評(píng)價(jià)結(jié)果均滿足上述標(biāo)準(zhǔn);B級(jí)為中度風(fēng)險(xiǎn)偏倚,評(píng)價(jià)結(jié)果部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn);C級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚,評(píng)價(jià)結(jié)果均不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)無(wú)法直接獲得均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化。各納入研究間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)。若各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性較好(P>0.1且I2<50%),則選用固定效應(yīng)模型;若各研究間異質(zhì)性較大(P≤0.1且I2≥50%),選用隨機(jī)效應(yīng)模型。連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)描述,二分類變量采用比值比(OR)作為效應(yīng)量指標(biāo),兩者均以95%置信區(qū)間(95%CI)表示。檢驗(yàn)顯著性標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索出2 610篇文獻(xiàn),其中有2 569篇為英文文獻(xiàn),41篇為中文文獻(xiàn)。經(jīng)逐層篩選,共納入10篇文獻(xiàn)(英文7篇,中文3篇)[14-23]，涉及1 853例研究對(duì)象。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表1、表2)

表1 納入研究的基本特征

表2 納入RCT文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PTSD發(fā)生率及得分

病人:8項(xiàng)研究[14-20,22]報(bào)道了ICU日記對(duì)病人PTSD發(fā)生率的干預(yù)效果,各研究間具有同質(zhì)性(P=0.57,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明試驗(yàn)組PTSD發(fā)生率低于對(duì)照組[OR=0.60,95%CI(0.44,0.83),P=0.002]。見圖2。7項(xiàng)研究[14-18,20,22]報(bào)道了ICU日記對(duì)病人PTSD總得分的影響,各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=94%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.79,95%CI(-1.37,-0.22),P=0.007]。3項(xiàng)研究[14,16,20]報(bào)道了ICU日記對(duì)病人PTSD各維度得分的影響,隨機(jī)效應(yīng)模型顯示,兩組相比,各維度得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖3。

圖2 ICU日記對(duì)病人PTSD發(fā)生率的影響

圖3 ICU日記對(duì)病人PTSD總分及各維度得分的影響

家屬:3項(xiàng)研究[15-16,21]報(bào)道了ICU日記對(duì)家屬PTSD發(fā)生率的干預(yù)效果,各研究間存在異質(zhì)性(P=0.12,I2=52%),隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組家屬PTSD發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.75,95%CI(0.36,1.55),P=0.44]，見圖4。

圖4 ICU日記對(duì)家屬PTSD發(fā)生率的影響

2.3.2 焦慮及抑郁發(fā)生率

病人:5項(xiàng)研究[15-16,19-20,23]評(píng)價(jià)了病人焦慮及抑郁的發(fā)生率。焦慮發(fā)生率各研究間異質(zhì)性較大(P=0.04,I2=60%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析;而抑郁發(fā)生率各研究間同質(zhì)性較好(P=0.52,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組焦慮發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.52,95%CI(0.22,1.27),P=0.15]，見圖5;試驗(yàn)組抑郁發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.62,95%CI(0.39,0.97),P=0.04]，見圖6。

圖5 ICU日記對(duì)病人焦慮發(fā)生率的影響

家屬:2項(xiàng)研究[15-16]報(bào)道了家屬焦慮及抑郁的發(fā)生率。在焦慮(P=0.59,I2=0%)、抑郁(P=0.53,I2=0%)發(fā)生率各研究間存在較好的同質(zhì)性。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組家屬焦慮[OR=1.08,95%CI(0.78，1.48),P=0.65]、抑郁[OR=1.03,95%CI(0.71，1.49),P=0.89]發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖7、圖8。

圖7 ICU日記對(duì)家屬焦慮發(fā)生率的影響

圖8 ICU日記對(duì)家屬抑郁發(fā)生率的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的10篇[14-23]文獻(xiàn)中5篇[14,16,20-22]為高質(zhì)量研究,5篇[15,17-19,23]為中等質(zhì)量研究。7篇[14,16,18-22]研究隨機(jī)方案設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn),其中5篇[16,19-22]為計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組,2篇[14,18]為隨機(jī)數(shù)字表法,其余僅提及隨機(jī);8篇[14-16,19-23]研究采用了分配隱藏;7篇[14-16,20-23]研究對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)實(shí)施者或結(jié)果測(cè)量者采用盲法;所有納入的研究結(jié)果數(shù)據(jù)完整。各研究基線資料均可比(P>0.05)。納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高,Meta分析結(jié)果較可靠。

3.2 ICU日記對(duì)病人的影響

ICU日記能夠顯著降低病人PTSD發(fā)生率及抑郁發(fā)生率,而對(duì)焦慮發(fā)生率無(wú)顯著影響。Aitken等[24]發(fā)現(xiàn)在ICU出院6個(gè)月后有20%病人出現(xiàn)PTSD癥狀。PTSD的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重降低ICU幸存者的生活質(zhì)量,影響身心康復(fù)。因此，預(yù)防ICU幸存者PTSD的發(fā)生具有重要意義。Roberts等[25]系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為PTSD是可以預(yù)防的,且早期預(yù)防效果很好。ICU日記作為非藥物干預(yù)可預(yù)防或減少住院后的心理后遺癥,幫助病人了解住院期間的經(jīng)歷,有利于病人的心理康復(fù)[26]。因此，本研究對(duì)ICU日記在病人出院后PTSD干預(yù)效果的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,綜合結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICU日記可以降低病人PTSD的發(fā)生率。但該結(jié)果與Jones等[22，27-28]的結(jié)果相反,分析其可能原因：McIlroy等[27-28]的Meta分析所納入的文獻(xiàn)及樣本量較少,近年來(lái)出現(xiàn)了幾篇高質(zhì)量的研究,可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生了影響。本Meta分析所納入的研究均為量性研究,但目前有很多質(zhì)性研究報(bào)道了病人對(duì)ICU日記的看法,部分病人認(rèn)為在閱讀ICU日記時(shí)可以彌補(bǔ)在ICU期間的記憶缺失,感受家屬的關(guān)心,增強(qiáng)與家屬之間的聯(lián)系,減少面對(duì)重大疾病的無(wú)助與絕望感,從而降低出院后PTSD的發(fā)生率。但也有病人認(rèn)為在閱讀ICU日記時(shí)會(huì)勾起在ICU期間痛苦的回憶,從而帶來(lái)負(fù)面影響,這可能是ICU日記不能降低病人出院后PTSD發(fā)生率的原因[29-30]。

本研究納入的5篇文獻(xiàn)中，Kredentser等[19，23]認(rèn)為ICU日記對(duì)病人焦慮、抑郁的發(fā)生有預(yù)防作用,而其他3項(xiàng)研究[15-16,20]均認(rèn)為ICU日記不能降低病人出院后焦慮的發(fā)生。經(jīng)Meta分析后發(fā)現(xiàn)ICU日記可以改善病人抑郁情緒,但對(duì)病人焦慮的發(fā)生無(wú)影響,與Barreto等[31]的研究結(jié)果相同,但病人焦慮發(fā)生率與林葉青等[32]的結(jié)果相反。分析可能原因與納入Meta分析及各原始研究的樣本量有關(guān),有研究認(rèn)為使用HADS來(lái)評(píng)估焦慮抑郁情況時(shí),所納入的研究對(duì)象至少為286例[33],而本研究納入的原始文獻(xiàn)中樣本量均偏小。再者,隨著時(shí)間延長(zhǎng),焦慮癥狀有一定的自愈性,而抑郁癥狀較穩(wěn)定[20],本研究納入的文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)時(shí)間大多在3個(gè)月,可能焦慮癥狀已自愈,因此不能看出ICU日記對(duì)預(yù)防焦慮發(fā)生的作用。

3.3 ICU日記對(duì)家屬影響

ICU日記對(duì)家屬PTSD的發(fā)生率、焦慮和抑郁的發(fā)生率無(wú)明顯影響。對(duì)于家屬PTSD的發(fā)生率,Nielsen等[15,21]的研究顯示，在使用ICU日記后家屬的PTSD明顯減少。與此形成鮮明對(duì)比的是,2019年發(fā)表在JAMA上的研究[16]指出ICU日記對(duì)家屬PTSD的發(fā)生率無(wú)影響,與本研究的綜合結(jié)果相同。分析ICU日記能夠降低家屬PTSD發(fā)生的原因可能是家屬在閱讀ICU日記時(shí)能更加了解病人在入住ICU期間的經(jīng)歷與治療,通過(guò)日記的形式也能表達(dá)或宣泄家屬的情感。但與此同時(shí),家屬在閱讀日記時(shí)可能也會(huì)產(chǎn)生消極的情緒,這可能是造成ICU日記對(duì)家屬 PTSD的發(fā)生率無(wú)明顯影響的原因。對(duì)于ICU日記是否可以降低家屬PTSD的發(fā)生率、焦慮的發(fā)生率和抑郁的發(fā)生率還需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。

3.4 本研究對(duì)臨床實(shí)踐及未來(lái)研究的意義

2002年《布魯塞爾圓桌會(huì)議》[34]中指出，研究者應(yīng)對(duì)ICU出院病人的生活質(zhì)量和心理疾病等進(jìn)行隨訪觀察和提供必要的干預(yù)。而ICU日記作為一種心理治療方法旨在幫助病人恢復(fù)心理健康。因此，在臨床工作中如何使用ICU日記預(yù)防PTSD的發(fā)生尤為重要。然而ICU日記在國(guó)內(nèi)處于起步階段,尚未建立適合我國(guó)國(guó)情的理論體系,仍需不斷探索,制定出適合我國(guó)重癥病人的日記,以期為ICU出院病人及其家屬PTSD、焦慮及抑郁的發(fā)生進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)。

3.5 局限性

①納入Meta分析樣本量偏小;②病人閱讀ICU日記時(shí)間和次數(shù)不盡相同,可能會(huì)影響Meta分析結(jié)果;③納入研究采用不同的PTSD評(píng)估工具,4篇[14,16,19-20]研究采用IES-R,3篇[15,21-22]研究采用PTSS-14,另外2篇[17-18]研究采用PCL-C來(lái)評(píng)估PTSD,可能導(dǎo)致本研究評(píng)價(jià)工具存在異質(zhì)性;④PTSD的發(fā)展會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間,而各研究隨訪周期不同,這可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

4 小結(jié)

應(yīng)用ICU日記能夠降低病人PTSD及抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但對(duì)其家屬是否有優(yōu)勢(shì)有待進(jìn)一步探討。今后研究應(yīng)該確定ICU日記對(duì)病人及家屬長(zhǎng)期結(jié)果的總體影響,設(shè)計(jì)更加有利于病人及家屬的日記記錄內(nèi)容及形式,開展更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)方案,以驗(yàn)證ICU日記對(duì)病人及家屬PTSD、焦慮及抑郁的干預(yù)效果。