崔方方

1 引言

聽障兒童的聽覺語言康復(fù)在遇到合并孤獨(dú)癥時，會變得更加復(fù)雜，其發(fā)病率在1.0%～1.5%[1]。以往針對聽力障礙伴孤獨(dú)癥兒童的綜合干預(yù)及康復(fù)治療效果的研究，有通過自閉癥兒童心理教育評測（第三版）（psycho educational profile-third edition,PEP-3）評估患兒的孤獨(dú)癥癥狀、情感表達(dá)和社會互動等能力[2]，也有針對患兒的聽覺行為分級（CAP）和言語可懂度（SIR）評分[3]，這些均以結(jié)果性評價為主。還有個案發(fā)展情況的過程研究，對象有腦白質(zhì)聽障兒童[4]和唐氏綜合癥聽障兒童[5]。本研究側(cè)重過程性進(jìn)展，針對聽力障礙合并孤獨(dú)癥傾向兒童，從聽覺語言康復(fù)5大領(lǐng)域觀察患兒在5個學(xué)期各階段各領(lǐng)域的康復(fù)進(jìn)展和遇到的困境，以期為此類型兒童的康復(fù)訓(xùn)練提供參考。

2 對象與方法

2.1 對象與方法

2.1.1 個案基本情況 某男，4歲9個月，幼兒康復(fù)開始年齡為2歲4個月，聽覺年齡2個月，康復(fù)時長2017年3月～2019年7月，歷時2年4個月。雙側(cè)均為極重度聽力損失，裸耳左側(cè)85 dB，右側(cè)100 dB。MR報告顯示雙側(cè)耳蝸發(fā)育異常、Mondini畸形可能。2歲2個月時格雷費(fèi)斯評估智齡為24個月，發(fā)育商92；3.5歲時希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力測驗百分位數(shù)為95%。由于眼神交流等問題，經(jīng)醫(yī)生診斷認(rèn)為有孤獨(dú)癥傾向，但又被認(rèn)為非典型孤獨(dú)癥，也有孤獨(dú)癥感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的相關(guān)人員認(rèn)為該幼兒屬于極度感統(tǒng)失調(diào)。

在聽覺語言康復(fù)訓(xùn)練期間曾有1年時間每月到孤獨(dú)癥康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練半天，后改為在家庭中進(jìn)行一對一孤獨(dú)癥康復(fù)訓(xùn)練，重點是溝通、模仿等，同時結(jié)合一周3次的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。家長每周參加兩次隨堂個別化訓(xùn)練教師的教學(xué)指導(dǎo)，有兩個學(xué)期每周參加1次隨堂AVT教師的教學(xué)指導(dǎo)，并在家庭中進(jìn)行有規(guī)律的聽覺語言康復(fù)訓(xùn)練鞏固個別化訓(xùn)練課堂上的相關(guān)內(nèi)容。第4學(xué)期開始加入了言語矯治的相關(guān)課程。

2.1.2 助聽設(shè)備優(yōu)化 由于第1學(xué)期聽聲放物不能很好完成，只能借助游戲測聽，幼兒懼怕燈箱，無法用聽力圖準(zhǔn)確反映實際聆聽狀況，助聽設(shè)備補(bǔ)償效果無法客觀反映。后期聽聲放物穩(wěn)定后，能勉強(qiáng)完成測聽；第2學(xué)期助聽聽閾為34 dB；第3學(xué)期測聽和調(diào)試次數(shù)較為頻繁，雙側(cè)助聽聽閾在28～39 dB；第4學(xué)期末有反復(fù)，助聽聽閾超過了40 dB；第5學(xué)期結(jié)合單側(cè)、雙側(cè)頭皮測試，發(fā)現(xiàn)該幼兒頭皮特別敏感，耳蝸微調(diào)即能引起幼兒對聲音反應(yīng)的較大變化，最終確定相對較適合的程序，助聽聽閾調(diào)至34 dB見表1。

2.2 方法

運(yùn)用觀察法和文本分析法，將個案在各階段各領(lǐng)域的康復(fù)進(jìn)展及效果進(jìn)行梳理。觀察法重點觀察幼兒在日常教學(xué)過程中的表現(xiàn)，如情緒情感、興趣及關(guān)注點、配合度等；文本分析重點分析5個學(xué)期幼兒學(xué)習(xí)內(nèi)容及目標(biāo)掌握情況，每學(xué)期末的評估結(jié)果和過程中的階段性評估同樣采用文本分析法進(jìn)行錄入和數(shù)據(jù)分析。

表1 開機(jī)后個案不同時期的助聽設(shè)備補(bǔ)償情況（dB）

表2 個案第1 ～5 學(xué)期聽覺、語言、言語、認(rèn)知領(lǐng)域康復(fù)進(jìn)程

表3 個案第3 ～5 學(xué)期聽覺及言語能力評估結(jié)果

3 結(jié)果

3.1 康復(fù)進(jìn)程

聽覺能力：個案從第2學(xué)期能夠穩(wěn)定地完成聽聲放物；第3學(xué)期能完成察知六音；在聽覺記憶一項（名詞和動詞）到第4學(xué)期接近穩(wěn)定；而第5學(xué)期聽覺記憶一項（形容詞）和兩項名詞仍未完全穩(wěn)定；六音辨識在第4、5學(xué)期漸有進(jìn)步。語言能力：個案從第2學(xué)期開始初步理解擬聲詞和個別名詞；在第3、4學(xué)期可以快速理解初級詞匯和中級詞匯；對于高級詞匯在第5學(xué)期能少量理解；聽話識圖在后兩個學(xué)期準(zhǔn)確率逐漸提高；認(rèn)知能力：個案5個學(xué)期能順利完成低、中、高階目標(biāo)；言語方面：前兩個學(xué)期個案未開口，逐漸有一些自主發(fā)音，第5學(xué)期除了仿說元音，能自己主動說拜拜。各領(lǐng)域的康復(fù)進(jìn)程見表2。

3.2 評估結(jié)果

每學(xué)期期末進(jìn)行聽覺言語評估，因為前兩個學(xué)期理解內(nèi)容極少，不會指認(rèn)，因此評估結(jié)果均為零。第3學(xué)期開始逐漸進(jìn)步，但第5學(xué)期評估結(jié)果反而倒退，評估結(jié)果與幼兒日常的聽覺能力、語言理解及詞匯量不相吻合，具體評估結(jié)果見表3。

4 討論

4.1 教學(xué)中的困境及解決方法

4.1.1 聽能領(lǐng)域的推進(jìn) 聽覺記憶和聽覺描述：①聽覺記憶進(jìn)展速度緩慢，在聽記一項后期配合度不佳狀態(tài)下，正確率極低。反而在聽記兩項時，幼兒通?？偰苡涀∑渲幸粋€。②聽覺描述難度較大，幼兒聽記兩項有段時間不錯時，嘗試做聽覺描述，如閉合或一二階段，描述的句子不能堅持聽完，最后一句包含關(guān)鍵詞時，幼兒不會記住拿相應(yīng)物品。如果只說含關(guān)鍵詞的問題時，準(zhǔn)確率要比描述兩三句更好。③聆聽堅持的時間特別短，如只說紅色，紫色，綠色，幼兒能找對桌上對應(yīng)物品，但如果用句子問，哪個是紅色的？哪個是綠色的？哪個是紫色的？準(zhǔn)確率會降低。

六音辨識：該個案不會仿音，因此六音模仿無法進(jìn)行，只能做六音指認(rèn)，為了調(diào)動幼兒興趣，提升配合度，將六音卡片做成可以懸掛的帶孔小卡片，讓幼兒將聽到的音掛上粘鉤；還將六音做成帶磁條的卡片，請幼兒拿鐵棒像釣魚一樣吸六音卡片，雖有進(jìn)步，但最終沒有很好完成六音辨識的目標(biāo)。

4.1.2 語言領(lǐng)域的學(xué)習(xí)特點 研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥兒童的詞匯理解發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于正常兒童，甚至不如弱智兒童。正常兒童獲得新詞匯的過程是視聽覺刺激-詞匯理解-抽象概括的過程，而孤獨(dú)癥兒童無法將詞匯的語音和意義整合一起，完全是收錄和播放的形式，主要表現(xiàn)為回響式語言[6]。本研究中，該個案詞匯理解的速度呈現(xiàn)先慢后快的趨勢，在詞匯理解方面并未特別落后，真正遇到困難的是語言表達(dá)而非理解，這與之前研究略有不同，就個案而言，與自身縱向相比在語言理解方面有了巨大的進(jìn)步，尤其在開機(jī)半年后表現(xiàn)尤其明顯。語言理解能力的提高對于幼兒在日常生活中與家人溝通、理解主要輸入者的意圖有極大幫助。但已掌握的語言內(nèi)容也經(jīng)不起短時間多次考驗。第5學(xué)期再復(fù)習(xí)時，共有8組不一樣的圖片，無法堅持每次都認(rèn)真聽認(rèn)。所以針對一個內(nèi)容通過兩三次檢查了解幼兒掌握情況即可，多次檢查容易讓幼兒產(chǎn)生厭煩情緒。

幼兒對圖片的興趣相對較弱，但后期有提高。從初級到中級甚至高級的大部分詞匯全是通過實物教學(xué)，偶爾用圖片來補(bǔ)充。后期采用聽話識圖的方式增進(jìn)語言理解：將故事的7～8張圖掃描排版打印，縮成一張張小圖剪開，每次出示4張，給幼兒講完故事后，請幼兒指認(rèn)，練習(xí)聆聽和理解長句子的能力。大部分時候雖然不太配合，但準(zhǔn)確率在60%～80%。

4.1.3 認(rèn)知領(lǐng)域抗干擾能力的發(fā)展 認(rèn)知的發(fā)展不僅有利于幼兒思維能力的提升，也有助于縮小幼兒與同齡幼兒在認(rèn)知領(lǐng)域的差距。該幼兒較喜歡進(jìn)行認(rèn)知類的活動，且每個學(xué)期都在不斷進(jìn)步。但是過程中也會遇到一些困難，有些隨著年齡增長自己克服，有些需要教師幫助。

4.1.4 言語領(lǐng)域的困境 該個案康復(fù)中最大的瓶頸是言語發(fā)展嚴(yán)重落后于語言理解，且配合度不穩(wěn)定。由于幼兒的言語發(fā)展沒有跟上語言理解，因此即使積累了不少詞匯，仍舊很難進(jìn)行互動，如溝通、對話等內(nèi)容，教學(xué)內(nèi)容的選擇在后期受限較大。以往研究也發(fā)現(xiàn)對特定多重障礙聽障兒童而言，言語發(fā)展都是康復(fù)中困難最大的一個領(lǐng)域。針對腦白質(zhì)聽障兒童的個別化教育報告結(jié)果顯示，經(jīng)過2年的個別化教育康復(fù)，個案的學(xué)習(xí)能力、聽覺能力和語言水平均有所提高，但言語清晰度進(jìn)步較慢[4]。雖然也通過視覺、觸覺等的輔助、配合有發(fā)音練習(xí)的強(qiáng)化物，甚至還有言語矯治的干預(yù)，但都收效甚微，不過幼兒第五學(xué)期也會在相應(yīng)情景下主動說拜拜，仿音上也有一些進(jìn)步，只是離我們的期望和目標(biāo)依然較遠(yuǎn)。

4.1.5 溝通能力中“指”的練習(xí) 溝通領(lǐng)域的學(xué)習(xí)未在康復(fù)進(jìn)展中明確列出，一方面是由于專門進(jìn)行的溝通領(lǐng)域訓(xùn)練內(nèi)容不多，效果不顯著；另一方面，中高階的溝通目標(biāo)通常需要一定的語言基礎(chǔ)。

4.2 第五學(xué)期評估結(jié)果倒退原因分析

筆者認(rèn)為由于個案評估的前一段時間生病，請假使得康復(fù)訓(xùn)練被迫中斷，導(dǎo)致了學(xué)習(xí)習(xí)慣退步、聆聽的專注度下降，所以評估時配合度明顯降低，評估結(jié)果遠(yuǎn)不如第4學(xué)期。具體可以從兩方面解釋，一方面，個案完成評估后1～2周放假，可以在這個時間段內(nèi)與家長溝通再做一次評估。但考慮家長對個案一對一聽覺語言康復(fù)訓(xùn)練的迫切需求，沒再提出這個想法，導(dǎo)致當(dāng)前無從解釋這一現(xiàn)象背后的原因，存有遺憾。另一方面，個案隨后從研究者本人轉(zhuǎn)到下一任康復(fù)教師處繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，通過與下一任教師的溝通了解，發(fā)現(xiàn)第6學(xué)期該個案的評估結(jié)果和第4學(xué)期基本相當(dāng)，聽覺方面，第4學(xué)期最大言語識別率是63%，第6學(xué)期是51%；語言方面，第4學(xué)期平均語言年齡為1歲，第6學(xué)期為1.5歲。一定程度說明了第5學(xué)期評估結(jié)果的不理想和幼兒的配合度、前期的生病請假有密切的關(guān)系，即并未完全反映該幼兒的實際水平，但是由于第6學(xué)期更換了個訓(xùn)老師，所以在評估的信度方面已有所改變，因此本研究未將前5個學(xué)期的評估結(jié)果與第6學(xué)期進(jìn)行分析。

4.3 康復(fù)中的問題及研究局限

個案在接受聽覺語言康復(fù)訓(xùn)練的過程中，也在不間斷地接受孤獨(dú)癥的康復(fù)訓(xùn)練，包括注意、模仿等方面，同時也在進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，這些在不同康復(fù)機(jī)構(gòu)和場所進(jìn)行的訓(xùn)練都是家長和幼兒在做的嘗試和努力，但他們的時間分配和比例在不同階段應(yīng)該怎樣把握才能更科學(xué)、高效地促進(jìn)幼兒的進(jìn)步可能依然是個問題，需要給予更權(quán)威的個性化指導(dǎo)和建議。

本研究針對個案的康復(fù)進(jìn)展遵循先慢后快又慢的節(jié)奏，倘若有可能進(jìn)行長期追蹤，個案在后續(xù)2～3年各領(lǐng)域的康復(fù)進(jìn)展依然需要了解和跟進(jìn)。但康復(fù)領(lǐng)域由于各種外界因素的作用，較難實現(xiàn)1名教師能一直跟進(jìn)特定個案的情況，對于研究工作也是一個有待突破的局限。

5 建議

5.1 需要跨團(tuán)隊合作的

孤獨(dú)癥學(xué)校和聽障學(xué)校提供的服務(wù)各有側(cè)重，聽覺、語言康復(fù)教學(xué)訓(xùn)練和社會交往、行為矯正等往往不能兼顧[1]。合并孤獨(dú)癥的聽障兒童康復(fù)還需跨專業(yè)團(tuán)隊的合作，尤其離不開康復(fù)教師和調(diào)機(jī)師、言語矯治老師、班級教師、孤獨(dú)癥康復(fù)教師多角色之間的溝通，甚至聽覺語言康復(fù)教師也需要接受與孤獨(dú)癥兒童康復(fù)相關(guān)的技能技巧培訓(xùn)，才能將兩個領(lǐng)域的知識技能整合起來，更好地服務(wù)于該類型幼兒。尤其在主觀配合度和溝通方面如模仿能力的進(jìn)展可能需要借鑒孤獨(dú)癥兒童的訓(xùn)練方法和理念。

5.2 建立同類型個案研討小組

目前在聽覺語言康復(fù)機(jī)構(gòu)，時常會遇到聽力障礙合并孤獨(dú)癥傾向的個案，在個別化聽覺語言康復(fù)訓(xùn)練的過程中，往往會有不止一位教師接手這類個案的教學(xué)，建議這些教師可以成立研討小組，定期交流、研討不同教學(xué)方法對該類型兒童的試用效果、心得和感受，互相交流，共同提高，有效的方法與大家共同分享，不僅在合并孤獨(dú)癥的聽障兒童康復(fù)中適用，在其他多重障礙聽障兒童康復(fù)訓(xùn)練中同樣適用，最終有助于攻克多重障礙聽障兒童康復(fù)訓(xùn)練的難關(guān)。