何進(jìn)椅，陳曉歡，石 嵐，陳美榕，林秀霞，林風(fēng)輝，李 紅

重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）作為醫(yī)院救治和監(jiān)護(hù)的場所，其環(huán)境特點(diǎn)不僅直接影響患者的預(yù)后，還和醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作的滿意度息息相關(guān)。溫度、濕度和風(fēng)速等ICU熱環(huán)境因素直接影響人的舒適體驗(yàn)，也是醫(yī)院感染發(fā)生的重要相關(guān)因素[1]。舒適、健康的熱環(huán)境不僅對(duì)穩(wěn)定患者的情緒、促進(jìn)康復(fù)有重要的效用，還是保障醫(yī)務(wù)人員健康和提高工作效率的基礎(chǔ)[2]。發(fā)達(dá)國家在醫(yī)療建筑熱環(huán)境領(lǐng)域已形成了相關(guān)的實(shí)踐指南[3，4]。我國幅員遼闊，不同區(qū)域的熱環(huán)境因素差異較大，在ICU物理環(huán)境控制水平與發(fā)達(dá)國家相比差距還很大，相關(guān)指南規(guī)范主要在借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制定，目前仍未形成符合國情且節(jié)能環(huán)保的方案。本研究通過現(xiàn)場實(shí)測(cè)和問卷調(diào)查的方法，分析我國東南沿海地區(qū)綜合性醫(yī)院ICU的熱環(huán)境對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的熱舒適度影響，初步探索綜合性ICU熱環(huán)境情況，了解ICU患者和醫(yī)務(wù)人員的熱舒適狀況以及可接受的溫度、濕度范圍，為制定舒適、健康的ICU熱環(huán)境監(jiān)測(cè)和控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高環(huán)境質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)務(wù)人員工作效率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018-06至2019-06采用便利抽樣法對(duì)我國東南沿海地區(qū)福建、浙江、廣東等3省三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院10個(gè)綜合ICU病房進(jìn)行熱環(huán)境現(xiàn)狀調(diào)查，同期按照住院號(hào)尾數(shù)奇數(shù)隨機(jī)選擇在ICU住院治療的患者219名進(jìn)行熱舒適研究，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡≧14歲；（2）病情相對(duì)穩(wěn)定且APACHEⅡ評(píng)分15-25 分；（3）入住 ICU時(shí)間≧72 h；（4）神志意識(shí)清楚，愿意參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能異常患者；（2）患有影響營養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等；（3）因語言差異無法溝通者。此外，選擇110名在崗的ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行ICU健康人群的熱舒適研究。

1.2 研究方法

1.2.1 熱環(huán)境因素采集 選用符合 ISO7730[5]要求的溫濕度自動(dòng)記錄儀、黑球溫度計(jì)、熱球風(fēng)速儀及卷尺等儀器，按照國家《民用建筑室內(nèi)熱濕環(huán)境評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[6]選擇合適的監(jiān)測(cè)點(diǎn)、測(cè)試時(shí)間和測(cè)量高度，對(duì)空氣溫度、相對(duì)濕度、黑球溫度和空氣流速4個(gè)熱環(huán)境物理量進(jìn)行測(cè)試。數(shù)據(jù)每1 h自動(dòng)測(cè)量1次，連續(xù)測(cè)量1周。

1.2.2 問卷調(diào)查 參考《民用建筑室內(nèi)熱濕環(huán)境評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[6]、《熱環(huán)境人類功效學(xué)使用主觀判定量表評(píng)價(jià)熱環(huán)境的影響》[7]、歐洲五維健康量表[8]和ASHRAE 推薦的熱舒適問卷[9]等國內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)綜合性醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房熱舒適調(diào)查問卷，經(jīng)5位重癥醫(yī)學(xué)專家測(cè)得內(nèi)容效度系數(shù)為0.87。正式調(diào)查前選擇20名在重癥監(jiān)護(hù)病房就醫(yī)的清醒患者和在20名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問卷Cronbach's α系數(shù)為0.82；間隔2周進(jìn)行重測(cè)，重測(cè)信度系數(shù)為0.90。問卷內(nèi)容包括: （1）個(gè)人基本信息；（2）熱感覺評(píng)價(jià)，其值采用 ASHRAE 7級(jí)熱感覺投票（+3很熱，+2熱，+1有點(diǎn)熱，0適中，-1有點(diǎn)冷，-2冷，-3很冷）；（3）環(huán)境濕度的感覺評(píng)價(jià)（-3很干燥，-2干燥，-1有點(diǎn)干，0適中，+1有點(diǎn)潮，+2潮，+3太潮）；（4）整體舒適感評(píng)價(jià)（0舒適，-1稍不舒適，-2不舒適，-3很不舒適），以舒適這個(gè)選項(xiàng)的選擇情況作為熱環(huán)境滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)；（5）熱期望評(píng)價(jià)，采用Mclntyre[10]的 3 級(jí)熱期望投票，即期望降溫、保持不變和期望升溫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用頻數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述一般人口學(xué)、熱環(huán)境現(xiàn)狀及熱舒適狀況。采用t檢驗(yàn)進(jìn)行晝夜熱環(huán)境因素及患者與醫(yī)務(wù)人員的熱舒適情況對(duì)比分析，采用溫度頻率Bin法[11]對(duì)熱環(huán)境因素及熱舒適狀況進(jìn)行線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 東南沿海地區(qū)綜合性醫(yī)院ICU熱環(huán)境現(xiàn)狀 見表1。

表1 東南沿海地區(qū)綜合性醫(yī)院ICU熱環(huán)境現(xiàn)狀

2.2 東南沿海地區(qū)綜合性醫(yī)院ICU熱舒適狀況

2.2.1 ICU患者熱舒適狀況 ICU患者熱感覺、濕感覺及整體舒適感評(píng)價(jià)得分分別為（0.59±0.34）、（-0.41±0.27）、（-0.34±0.23），患者對(duì)熱環(huán)境滿意度為75.8%，ICU患者熱舒適得分情況，見表2。

2.2.2 ICU醫(yī)務(wù)人員熱舒適狀況 ICU醫(yī)務(wù)人員熱感覺、濕感覺及整體舒適感評(píng)價(jià)得分分別為（0.67±0.47）、（-0.35±0.33）、（-0.56±0.38），ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)熱環(huán)境滿意度為72.7%，（整體舒適的評(píng)價(jià)選項(xiàng)有0舒適，-1稍不舒適，-2不舒適，-3很不舒適，選擇0舒適即為對(duì)熱環(huán)境滿意，選其他選項(xiàng)即為不滿意），ICU醫(yī)務(wù)人員熱舒適得分情況，見表3。

2.2.3 ICU患者與醫(yī)務(wù)人員的熱舒適情況對(duì)比，見表4。

2.3 ICU舒適性的熱環(huán)境范圍 丹麥學(xué)者房格爾的室內(nèi)熱環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)PMV-PPD[12]是研究在獲得各種熱環(huán)境參數(shù)后，確定預(yù)測(cè)和人體熱舒適的客觀指標(biāo)，被公認(rèn)為評(píng)價(jià)室內(nèi)熱環(huán)境質(zhì)量較好的方法[13]，已被國際標(biāo)準(zhǔn)IS07730所采納[5]，該標(biāo)準(zhǔn)指出80%的人員表示滿意的熱環(huán)境為可接受的熱環(huán)境，90%的人員感到滿意的熱環(huán)境為舒適的熱環(huán)境。基于熱環(huán)境水平及熱舒適狀況數(shù)據(jù)，采用Bin法[11]，以0.5℃和1%分別為溫度和相對(duì)濕度間距將溫度和相對(duì)濕度劃分為若干個(gè)區(qū)間，進(jìn)行線性回歸分析建立熱濕感覺評(píng)價(jià)[平均熱感覺投票（Mean Thermal Sensation Vote，MTSV）和平均濕感覺投票（Mean Humidity Perception Vote，MHPV）]與空氣溫度、相對(duì)濕度的線性關(guān)系：MTSV患者=0.178t-2.937（R2 =0.906）、MTSV醫(yī)務(wù)人員 =0.133t-2.522（R2 =0.921） MHPV患者 =0.067RH-4.104（R2 =0.894）、MHPV醫(yī)務(wù)人員 =0.043RH-2.220（R2=0.859），得到綜合性醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房患者及醫(yī)務(wù)人員的熱中性溫度、預(yù)測(cè)熱中性溫度和適宜相對(duì)濕度，并結(jié)合《中等熱環(huán)境PMV和PPD指數(shù)的測(cè)定及熱舒適條件的規(guī)定》[14]及參考龔旎[15]等對(duì)重慶市醫(yī)院建筑熱濕環(huán)境舒適與健康影響研究結(jié)果，得到綜合性醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房患者及醫(yī)務(wù)人員的舒適溫濕度界定結(jié)果，見表5?；跐M足患者及醫(yī)務(wù)人員的舒適、健康及節(jié)能效益等因素綜合考慮，推薦綜合性醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房熱環(huán)境因素控制范圍溫度為21℃～24℃，相對(duì)濕度為55%～70%。

表2 ICU患者熱舒適得分情況

表3 ICU醫(yī)務(wù)人員熱舒適得分情況

表4 ICU患者與醫(yī)務(wù)人員的熱舒適情況對(duì)比結(jié)果

表5 ICU患者及醫(yī)務(wù)人員的舒適溫濕度界定結(jié)果

3 討 論

3.1 重癥監(jiān)護(hù)病房熱環(huán)境因素基本符合相關(guān)要求但波動(dòng)較大 雖然醫(yī)院感染的發(fā)生可能是身心因素與環(huán)境因子綜合作用的結(jié)果，但陳奕慧等[16]研究發(fā)現(xiàn)，ICU、老年科的醫(yī)院感染發(fā)生率與氣溫、相對(duì)濕度呈正相關(guān)。《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》[17]及《中國重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南》[18]中關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)病房熱環(huán)境因素?zé)崾孢m的范圍的推薦為ICU醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24±1.5）℃、相對(duì)濕度40%～65%。表1結(jié)果顯示，本研究測(cè)得的重癥監(jiān)護(hù)病房溫度和相對(duì)濕度的結(jié)果都基本符合相關(guān)要求，但晝夜不同的時(shí)間段的溫度、相對(duì)濕度存在顯著的差異，說明重癥監(jiān)護(hù)病房熱環(huán)境因素存在較大的波動(dòng)，熱環(huán)境的管理仍需加強(qiáng)。Pedeli等[19]研究發(fā)現(xiàn)，病房物理環(huán)境因素的波動(dòng)會(huì)對(duì)患者的疾病預(yù)后產(chǎn)生不良的影響，如病死率增加、機(jī)械通氣時(shí)間延長等。雖然相關(guān)的熱舒適標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于輻射溫度及風(fēng)速等熱環(huán)境因素還沒具體的規(guī)定，但作為熱環(huán)境及熱舒適是重要影響因素，本研究監(jiān)測(cè)其現(xiàn)狀可為相關(guān)的熱環(huán)境評(píng)價(jià)提高參考依據(jù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，層流潔凈技術(shù)在ICU病房應(yīng)用，顯著提高了環(huán)境清潔質(zhì)量，減少了醫(yī)院感染的發(fā)生，也為熱環(huán)境因素的控制提供了很好的條件，因此，應(yīng)加強(qiáng)利用ICU層流系統(tǒng)進(jìn)行溫濕度的監(jiān)測(cè)和控制，以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和室內(nèi)人員的舒適性。

3.2 ICU熱舒適性有待提高 本研究發(fā)現(xiàn)，患者及醫(yī)務(wù)人員的對(duì)于ICU熱環(huán)境滿意度均低于80%，熱感覺偏熱，濕感覺偏干燥，說明目前綜合性ICU舒適性有待提高。溫濕度控制不佳會(huì)對(duì)人產(chǎn)生較大的影響，有研究指出[20]，溫度與濕度之間存在相互作用的交叉耦合現(xiàn)象，控制其一即會(huì)引起另一因素的變化。溫度過高，人體水分蒸發(fā)增多，引發(fā)出汗、口渴等生理反應(yīng)和悶熱、煩躁、疲勞等心理反應(yīng)，影響情緒的穩(wěn)定性和思維敏捷性。此外，還會(huì)降低空氣內(nèi)的相對(duì)濕度。相對(duì)濕度過低，會(huì)導(dǎo)致呼吸道粘膜表面改變引起氣道阻力增加，降低自凈功能，以致排痰不暢、氣管堵塞，繼發(fā)感染等[21]。還有研究表明，空氣濕度低時(shí)心力衰竭住院危險(xiǎn)概率有升高傾向[22]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，患者及醫(yī)務(wù)人員熱舒適性評(píng)價(jià)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與ICU患者免疫力差，對(duì)室內(nèi)空氣溫度、濕度變化的感知比醫(yī)務(wù)人員更敏感有關(guān)，提示在熱環(huán)境因素管理時(shí)除了滿足患者需求、保障診療需要外，還應(yīng)兼顧為醫(yī)務(wù)人員提供良好的健康保障。

3.3 探索合理的舒適性的熱環(huán)境范圍可為優(yōu)化ICU熱環(huán)境提供參考依據(jù) 熱中性溫度是指人體感到不冷不熱的溫度，即熱感覺最適中的溫度[23]。Humphrey[24]和Hwang[25]等研究表明，在嚴(yán)寒地區(qū)人們期望的最佳熱環(huán)境可能在中性溫度的溫暖一側(cè)，在炎熱地區(qū)人們期望的最佳熱環(huán)境可能在中性溫度的涼爽一側(cè)，因此，熱中性溫度不一定是人們的期望溫度。表3結(jié)果顯示，患者及醫(yī)務(wù)人員的期望溫度均高于熱中性溫度，說明目前的ICU熱環(huán)境溫度可能存在稍冷的可能。與熱舒適性的主觀評(píng)價(jià)結(jié)果一致，本研究發(fā)現(xiàn)，患者及醫(yī)務(wù)人員的熱中性溫度、期望溫度及適宜性濕度存在差異，患者的需求數(shù)值略高于醫(yī)務(wù)人員，因此其可接受范圍也相對(duì)較高。從節(jié)能原則出發(fā)，滿足舒適的條件下應(yīng)盡量考慮節(jié)能，在人工環(huán)境下，相對(duì)濕度每提高10%，能耗約增加6%，溫度每提高1℃，能耗可增加5%～10%[26]。過大的濕度容易引起病房的室內(nèi)空氣中的病菌過快繁殖，對(duì)病人的健康不利[27，28]，Arundel[29]等人通過分析空氣濕度與室內(nèi)生物及非生物污染物作用關(guān)系及污染物對(duì)人體健康的影響，推薦40%～60%為最優(yōu)濕度區(qū)，認(rèn)為濕度在此區(qū)間對(duì)人體健康危害最小。此外，根據(jù)中國氣象數(shù)據(jù)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國東南沿海各省份年平均濕度均大于60%。因此，基于滿足患者及醫(yī)務(wù)人員的舒適、健康及節(jié)能效益等因素綜合考慮，本研究建議我國東南沿海地區(qū)綜合性醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房熱環(huán)境因素控制范圍溫度為21℃～24℃，相對(duì)濕度為55%～70%。合理、舒適的環(huán)境條件是患者疾病康復(fù)和醫(yī)務(wù)人員高效工作的基礎(chǔ)，目前關(guān)于ICU熱環(huán)境需求的研究較少，ICU熱環(huán)境管理仍然是由工程技術(shù)人員主導(dǎo)設(shè)計(jì)和調(diào)控，存在對(duì)不同醫(yī)療功能區(qū)熱濕環(huán)境參數(shù)的目的性與針對(duì)性不強(qiáng)，導(dǎo)致設(shè)計(jì)與運(yùn)行效果不能充分滿足醫(yī)療服務(wù)過程的特殊要求等問題[30，31]，ICU熱環(huán)境管理及優(yōu)化亟待關(guān)注。我國地域廣闊不同地區(qū)、不同季節(jié)的氣象差異較大，在Huibo Zhang[32]等發(fā)現(xiàn)，同一時(shí)期我國不同區(qū)域9個(gè)城市的室外環(huán)境平均濕度（冬季38%～87.6%，夏季44.2%～79%）、室內(nèi)環(huán)境平均濕度（冬季19.5%～84.9%，夏季36.6%～69.8%）波動(dòng)較大，長期生活在濕熱的東南沿海地區(qū)的患者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)于熱環(huán)境的需求與其他地區(qū)存在差異，如忽視這些地域特點(diǎn)盲目套用熱環(huán)境因素管理相關(guān)的規(guī)范和指南，可能無法達(dá)到為患者和醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)環(huán)境質(zhì)量的效果。本研究發(fā)現(xiàn)熱環(huán)境因素符合要求但是熱環(huán)境滿意度仍不夠理想證明了這一特點(diǎn)。因此，探索符合地區(qū)合理、舒適性的熱環(huán)境范圍對(duì)本區(qū)域的ICU熱環(huán)境管理和優(yōu)化具有重要意義，研究過程也可為其他地區(qū)提供參考。