鐘晨，劉光華，袁飛河，劉軼，鄺全輝，邱玉龍

股骨粗隆間骨折（IFOF）是骨科常見病。由于老年人新陳代謝能力較弱、血液循環(huán)緩慢，且多伴有骨質(zhì)疏松癥，存在骨質(zhì)量少、骨強(qiáng)度下降、脆性增加等情況，為該病的多發(fā)群體［1-2］。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是目前治療老年IFOF 患者的常用內(nèi)固定方法，對于促進(jìn)骨折愈合、改善髖關(guān)節(jié)功能具有重要的作用［3］。然而PFNA術(shù)后早期患者伴有疼痛、腫脹等癥狀，且骨質(zhì)疏松依然存在，影響術(shù)后恢復(fù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肢體顯于外，氣血藏于內(nèi)，骨折術(shù)后恢復(fù)重在氣血調(diào)節(jié)?！夺t(yī)宗金鑒》記載的桃紅四物湯具有破血化瘀、養(yǎng)血活血之效。本研究旨在探討加味桃紅四物湯對老年IFOF 患者PFNA 術(shù)后康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確創(chuàng)傷史；患肢腫脹、疼痛，縱向叩擊（+），壓痛（+），主動(dòng)活動(dòng)受限；X 線片、CT 等影像學(xué)確診。中醫(yī)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中瘀血阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中主癥：關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，活動(dòng)不利，關(guān)節(jié)畸形；次癥：面色晦暗，腰彎背駝，唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70 歲；閉合性、新鮮骨折；符合PFNA 手術(shù)指征；受傷至手術(shù)時(shí)間＜2 周；語言、認(rèn)知功能正常；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折者；肝、腎功能不全者；合并凝血功能障礙者；存在意識障礙或精神疾病者；對本研究所使用藥物過敏者；局部或全身感染者；重要臟器功能衰竭者。

1.2 一般資料 選取永豐縣中醫(yī)院2018 年5 月—2021 年5月收治的行PFNA 手術(shù)的老年IFOF 患者98 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各49 例。對照組中男25 例，女24 例；年齡73～88 歲，平均（80.9±1.7）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均（2.78±0.31）d；致傷原因：交通事故24 例，高處墜傷15 例，重物擊傷10 例。觀察組中男27 例，女22 例；年齡75～86 歲，平均（81.0±1.7）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均（2.80±0.29）d；致傷原因：交通事故25 例，高處墜傷17 例，重物擊傷7 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 方法 所有患者行PFNA 手術(shù)：全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，臀部墊高15°，將上下肢固定于牽引床上，患肢內(nèi)收15°在牽引下進(jìn)行復(fù)位；C 型臂透視下見復(fù)位滿意后，于患側(cè)大粗隆頂點(diǎn)向近端做一縱向切口，在距大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5 cm 處進(jìn)導(dǎo)針，確定導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，利用空心鉆擴(kuò)大孔，插入與股骨髓腔直徑相匹配的主釘，透視下調(diào)整主釘深度；調(diào)整完畢后旋入螺紋導(dǎo)針，隨后植入合適的螺旋刀片并鎖定；止血、沖洗、縫合，術(shù)畢。2 組術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染處理，予非甾體類藥物鎮(zhèn)痛，并給予低分子肝素鈉預(yù)防靜脈血栓形成。對照組術(shù)后給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療：口服骨化三醇軟膠囊〔Roche Pharma（Schweiz）AG 生產(chǎn)，注冊證號H20140598〕，0.25 μg/次，1次/d；注射鮭降鈣素（Lisapharma S.p.A 生產(chǎn)，注冊證號H20150408），50 U/次，1 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以加味桃紅四物湯治療，其組方為：黃芪30 g，熟地黃、川芎、當(dāng)歸、白芍各15 g，補(bǔ)骨脂、白術(shù)、肉蓯蓉各12 g，桃仁9 g，紅花6 g。水煎煮，取汁400 ml，200 ml/次，早晚溫服，1 劑/d。2 組均連續(xù)治療8 周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組治療前后視覺模擬評分法（VAS）評分［6］和髖關(guān)節(jié)功能評分量表（Harris）評分［7］。VAS 評分分值0～10 分，評分越高表明患者疼痛越劇烈；Harris 評分包含畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)、疼痛、功能4 個(gè)方面，分值0～100分，評分越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。（2）比較2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)〔全血低切黏度（LBV）、血漿黏度（PV）、全血高切黏度（HBV）〕。于治療前后抽取患者靜脈血5 ml，采用北京普利生儀器有限公司LBY-N6Compact 全自動(dòng)血液流變儀檢測。（3）比較2 組治療前后炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1（IL-1）和白介素6（IL-6）水平。于治療前后抽取患者靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測。（4）比較2 組癥狀改善時(shí)間，包括骨折愈合、患肢腫脹消退時(shí)間。（5）觀察2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心嘔吐、皮疹等。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分、Harris 評分 治療前，2 組VAS 評分、Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS 評分低于對照組，Harris 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后VAS 評分、Harris 評分比較（，分）

2.2 血液流變學(xué)指標(biāo) 治療前，2 組LBV、PV、HBV 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LBV、PV、HBV 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（，mPa·s）

2.3 炎性因子 治療前，2 組TNF-α、IL-1、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組TNF-α、IL-1、IL-6 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后炎性因子比較（）

2.4 癥狀改善時(shí)間 觀察組骨折愈合時(shí)間、患肢腫脹消退時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組癥狀改善時(shí)間比較（，d）

2.5 不良反應(yīng) 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.178，P＞0.05）。見表5。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

老年IFOF 患者多合并內(nèi)科疾病，病情復(fù)雜多樣，臨床建議早期行手術(shù)治療，以減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。PFNA 具有創(chuàng)傷小、操作簡單、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療IFOF 的重要手段，其符合生物力學(xué)特征，不需要?jiǎng)冸x股外側(cè)肌，有助于保護(hù)外側(cè)壁及肌肉完整性，且鎖定螺旋刀片旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性強(qiáng)，不影響骨折血運(yùn)，適用于身體素質(zhì)低下、合并骨質(zhì)疏松的老年患者［8-9］。然而PFNA 仍屬于有創(chuàng)操作，會(huì)對機(jī)體造成二次創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后下肢血流瘀滯，骨折愈合緩慢，影響患者康復(fù)進(jìn)程。此外，PFNA 術(shù)后骨質(zhì)疏松問題依然存在，會(huì)進(jìn)一步影響骨折愈合，故術(shù)后積極治療骨質(zhì)疏松尤為重要［10］。骨化三醇軟膠囊是一種活性維生素D，可促進(jìn)鈣吸收，緩解骨質(zhì)疏松癥狀；鮭降鈣素可促進(jìn)骨骼吸收血漿中的鈣，減少血鈣釋放，改善骨密度，緩解疼痛。

中醫(yī)學(xué)將IFOF 歸屬于“骨斷傷筋”“骨痹”等范疇，認(rèn)為骨折損傷氣血，氣血耗傷，氣虛血瘀，聚積不散，瘀阻不通，氣行不暢，骨不接矣，且中醫(yī)理論有“血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接也”的說法，瘀血阻滯是影響術(shù)后康復(fù)的重要原因［11-12］。因此，IFOF 術(shù)后治療當(dāng)以活血化瘀為基本原則。研究表明，機(jī)體受傷后會(huì)釋放炎性因子，從而誘發(fā)患肢腫脹、疼痛，并可導(dǎo)致血液流變學(xué)改變，易出現(xiàn)骨折愈合延遲［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后VAS 評分低于對照組，Harris 評分高于對照組，LBV、PV、HBV 及TNF-α、IL-1、IL-6 水平低于對照組，骨折愈合、患肢腫脹消退時(shí)間短于對照組，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明在老年IFOF 患者PFNA 術(shù)后應(yīng)用加味桃紅四物湯治療可減輕疼痛和炎性反應(yīng)，改善血液流變學(xué)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，安全可靠。李盼祥等［14］研究顯示，PFNA 聯(lián)合桃紅四物湯治療老年創(chuàng)傷性骨折的效果確切，可加速骨折愈合，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，本研究結(jié)果與之相似。加味桃紅四物湯中黃芪利水消腫、補(bǔ)氣固表；熟地黃填精益髓、補(bǔ)血養(yǎng)陰；川芎、當(dāng)歸通絡(luò)止痛、活血化瘀；白芍柔肝止痛、養(yǎng)血斂陰；補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉補(bǔ)腎壯陽；白術(shù)補(bǔ)氣健脾；桃仁、紅花活血化瘀。諸藥配伍，共奏活血化瘀、消腫止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，當(dāng)歸可改善血液循環(huán)，抑制血栓形成，并可促進(jìn)骨質(zhì)再生，加速骨質(zhì)愈合；川芎能夠擴(kuò)張血管，增加血流量，改善血液循環(huán)；紅花、桃仁可改善血液流變學(xué)，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而加速血管再生和骨折愈合［15］。中西藥聯(lián)合治療，可互相補(bǔ)充、標(biāo)本兼顧，進(jìn)而增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)效果，且中藥配伍注重平衡，安全性高，聯(lián)合用藥不會(huì)增加不良反應(yīng)。但本研究尚存在一些不足，如樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，以獲得更為可靠的研究結(jié)果，為臨床治療提供有力證據(jù)。

綜上所述，老年IFOF 患者PFNA 術(shù)后應(yīng)用加味桃紅四物湯治療可提高康復(fù)效果，有效減輕炎性反應(yīng)，改善血液流變學(xué)，緩解疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，且安全性較高，值得推廣。