鐘海，張世煊，林蓉

近年來(lái)，隨著乳腺癌早期診斷率的不斷提高，新輔助化療手段的高效應(yīng)用，乳腺癌手術(shù)也在逐步向微創(chuàng)與日間手術(shù)等多個(gè)方面發(fā)展［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，接受日間手術(shù)的乳腺癌患者，出院率較高，但有部分患者出院后，因嘔吐、術(shù)后疼痛等緊急情況而再次入院，為此，選擇一種更加安全、高效的麻醉藥物在乳腺癌手術(shù)治療中非常關(guān)鍵。舒芬太尼作為常見(jiàn)的μ 阿片受體激動(dòng)劑，在術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但卻極易發(fā)生以呼吸抑制為主的多種不良反應(yīng)［2］。而羥考酮作為一種強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效能與嗎啡十分相似，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等多種優(yōu)勢(shì)，在各類手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中均得到了有效的應(yīng)用［3］。為此，本研究納入60 例乳腺癌手術(shù)患者，探討舒芬太尼與羥考酮在全身麻醉中的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月—2020 年10 月龍巖市第二醫(yī)院診治的乳腺癌手術(shù)患者60 例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。對(duì)照組：年齡29～60 歲，平均（45.3±7.5）歲；體質(zhì)量49.63～78.35 kg，平均（61.52±8.13）kg；手術(shù)類型：改良乳腺癌根治術(shù)19 例，保乳術(shù)11 例；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)156～218 min，平均（181.25±8.37）min。觀察組：年齡30～61 歲，平均（45.8±7.8）歲；體質(zhì)量48.54～78.62 kg，平均（61.47±8.25）kg；手術(shù)類型：改良乳腺癌根治術(shù)20 例，保乳術(shù)10 例；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)157～218 min，平均（181.25±8.27）min。2 組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)龍巖市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者在知情條件下簽署了同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015 版）》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）滿足手術(shù)及全身麻醉指征：（3）一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重血液、精神、呼吸系統(tǒng)疾病者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）非首次接受乳腺手術(shù)治療者；（4）長(zhǎng)時(shí)間服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與抗抑郁類藥物者；（5）心腦血管存有異常者。

1.2 方法 2 組均在全身麻醉狀態(tài)下接受乳腺癌手術(shù)。對(duì)照組患者采用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml：50 μg）+丙泊酚（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Deutschl and GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160089，規(guī)格：20 ml：0.2 g）+順式阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg）實(shí)施誘導(dǎo)麻醉。具體操作如下：舒芬太尼0.2 μg/kg，靜脈推注；丙泊酚3 mg/kg，1～2 min 緩慢靜脈推注；順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg溶解于5 ml 注射用水中，緩慢靜脈推注。觀察組患者采用羥考酮〔生產(chǎn)廠家：萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180002，規(guī)格：1 ml：10 mg〕+丙泊酚+順式阿曲庫(kù)銨實(shí)施誘導(dǎo)麻醉。其中，羥考酮0.2 mg/kg，采用0.9%氯化鈉溶液稀釋至1 mg/ml，1～2 min 緩慢靜脈推注；丙泊酚與順式阿曲庫(kù)銨用量用法與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)，包括麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間（停止使用麻醉藥物至呼之睜眼時(shí)間）、拔管時(shí)間（術(shù)畢至喉罩拔出時(shí)間），丙泊酚與順式阿曲庫(kù)銨在單位時(shí)間內(nèi)（1 h）的具體使用劑量以及術(shù)中用藥情況。（2）比較2 組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h 靜態(tài)與動(dòng)態(tài)疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度。1～3 分：輕度疼痛；4～7 分：中度疼痛；8～10 分：重度疼痛。（3）比較2 組患者術(shù)前、術(shù)后1 d 血清因子水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β）、Β-淀粉樣多肽1-42（Aβ-42）/tau、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平。（4）比較2 組不良反應(yīng)與術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率，不良反應(yīng)包括胃腸道不適、呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 2 組患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、丙泊酚用量、順式阿曲庫(kù)銨用量、術(shù)中麻黃堿、艾司洛爾、阿托品使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2 組患者各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分比較 術(shù)后2 h 觀察組患者靜態(tài)與動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后4、8、12、24 h 2 組患者靜態(tài)與動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分比較（，分）

2.3 2 組患者手術(shù)前后血清S100β、BDNF 及Aβ-42/tau比較 術(shù)前2 組患者血清S100β、BDNF 及Aβ-42/tau 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d 觀察組患者S100β、BDNF 低于對(duì)照組，Aβ-42/tau 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者手術(shù)前后血清S100β、BDNF 及Aβ-42/tau 比較（）

2.4 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與POCD 發(fā)生率比較 2 組患者胃腸道不適、呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組POCD 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與POCD 發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

在實(shí)施麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，維持麻醉效果常用阿片類藥物，舒芬太尼具有起效快，無(wú)組胺釋放，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等多種優(yōu)勢(shì)［5-6］。但由于其作用時(shí)間較短［7］，因此在術(shù)中需追加鎮(zhèn)痛藥劑量，同時(shí)也需注意不良反應(yīng)的發(fā)生［8］。而羥考酮作為強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬于一種雙受體激動(dòng)藥，可同時(shí)作用于μ、κ 受體。通過(guò)靜脈給藥后，2～3 mim 即可起效，5 mim 便可達(dá)到峰值，持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間可達(dá)4 h［9］，且藥物用量較少，與舒芬太尼之間的等效劑量轉(zhuǎn)換為1 ∶1 000。

本研究中，2 組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉藥用量以及術(shù)中用藥無(wú)明顯差異，表明羥考酮與舒芬太尼的鎮(zhèn)靜效果與鎮(zhèn)痛作用相似，且不會(huì)影響到患者術(shù)后的蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間，用于全身麻醉誘導(dǎo)與維持的安全性較高。這可能是因?yàn)樾g(shù)前使用羥考酮可對(duì)炎性因子的釋放起到有效的抑制作用，進(jìn)而明顯改善疼痛中樞敏化，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)，在本研究中，采用羥考酮全身麻醉的觀察組患者術(shù)后2 h靜態(tài)與動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分均低于選擇舒芬太尼全身麻醉的對(duì)照組，但在其他時(shí)間點(diǎn)，2 組靜態(tài)與動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分比較均無(wú)差異，提示羥考酮較舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用更佳。這是因?yàn)槭娣姨醿H對(duì)μ 受體產(chǎn)生作用。而羥考酮既是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛類藥物，同時(shí)也類屬于阿片受體激動(dòng)劑，能夠?qū)Ζ?與κ 雙受體同時(shí)產(chǎn)生作用，進(jìn)而達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并且可減輕由μ 與κ 受體所引起的關(guān)聯(lián)傷害性疼痛。POCD 作為全身麻醉手術(shù)術(shù)后較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，典型癥狀為認(rèn)知功能下降?，F(xiàn)階段，雖然POCD 的相關(guān)機(jī)制尚未明確，但多數(shù)人認(rèn)為，與術(shù)中麻醉用藥、催醒藥物的使用以及血液流失情況等因素密切相關(guān)。有報(bào)道稱，S100β 作為一種可溶性星形膠質(zhì)細(xì)胞蛋白，可與鋅和鈣進(jìn)行結(jié)合，同時(shí)也與POCD 的發(fā)生密切相關(guān)，是標(biāo)準(zhǔn)顱腦損傷的一種常見(jiàn)物質(zhì)［10］。BDNF 腦內(nèi)神經(jīng)蛋白則可參與人體神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，抑制神經(jīng)元的凋亡，并且也會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生一定的影響，因此可以真實(shí)反映出神經(jīng)病理狀態(tài)。而Ap-42 作為晚期氧化蛋白產(chǎn)物進(jìn)水解代謝后而生成的一種多肽物質(zhì)，在由可溶性向不溶性轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，可產(chǎn)生一定的神經(jīng)毒性。tau 作為神經(jīng)元內(nèi)重要的微管蛋白，與神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間存在著較為緊密的聯(lián)系［11］。在研究中，羥考酮可明顯降低乳腺癌患者在術(shù)后1 d 的S100β 水平，提高術(shù)后1 d 的BDNF 水平與Aβ-42/tau，與對(duì)照組存在差異。由此可推測(cè)，在乳腺癌全身麻醉手術(shù)中，羥考酮可有效抑制血清S100β 的表達(dá)，提高BDNF 表達(dá)，明顯提高Aβ-42/tau，進(jìn)而極大減少POCD 的發(fā)生率。此外，本研究結(jié)果還顯示，2 組胃腸道不適、呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率比較也均無(wú)差異，說(shuō)明羥考酮也相對(duì)安全。

綜上所述，羥考酮全身麻醉在乳腺癌手術(shù)患者中的麻醉效果要優(yōu)于舒芬太尼，主要表現(xiàn)在鎮(zhèn)痛效果明顯，可明顯降低POCD 發(fā)生率，值得臨床推廣與應(yīng)用。