王朋暉，陸海瓊

根尖周炎伴牙周炎是口腔科較常見疾病，該病主要是因牙齦炎或細(xì)菌感染而引起，患者主要臨床表現(xiàn)為牙齦出血、牙齒松動、移位以及牙槽骨吸收等［1］，若未進(jìn)行及時干預(yù)，就會形成牙周袋，影響口腔健康。目前，清理牙根面上的菌斑與牙石，抑制厭氧菌是治療根尖周炎伴牙周炎的關(guān)鍵。臨床多采用抗生素類藥物對慢性牙周炎患者進(jìn)行治療。但因牙周環(huán)境較為特殊，總體治療效果欠佳［2］，即便是常規(guī)的根管聯(lián)合碘甘油治療，也無法徹底清除炎性細(xì)胞因子，取得理想的臨床療效，且極易復(fù)發(fā)。但有研究發(fā)現(xiàn)，Vitapex 糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏可有效減輕炎性反應(yīng)，抑制口腔疾病病變，在根尖周炎伴牙周炎治療中的效果明顯，可明顯改善牙周健康狀況［3］。本研究旨在探討Vitapex 糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療根尖周炎伴牙周炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《牙周病學(xué)》中有關(guān)根尖周炎伴牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；近3 個月內(nèi)未接受過口腔手術(shù)及其他牙周病治療，不曾使用糖皮質(zhì)激素與抗生素類藥物；牙齦指數(shù)（GI）＞2，牙周袋深度＞5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或哺乳期；合并嚴(yán)重風(fēng)濕免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；牙齦增生；嚴(yán)重過敏體質(zhì)。

1.2 一般資料 選取龍巖人民醫(yī)院2019 年9 月—2021 年1月收治的根尖周炎伴牙周炎患者76 例，使用隨機數(shù)字表法分成對照組與觀察組，每組38 例。對照組中男20 例，女18 例；年齡18～60 歲，平均（46.1±13.5）歲；0-PAJ 分級：1 級5 例，2 級8 例，3 級17 例，4 級8 例。觀察組：男19 例，女19 例；年齡19～60 歲，平均（46.8±13.3）歲；0-PAJ 分級：1 級6 例，2 級7 例，3 級18 例，4 級7 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)龍巖人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批號20187854）；患者及其家屬均知曉此研究內(nèi)容，自愿簽署相關(guān)同意書。

1.3 方法 對照組予以常規(guī)根管+碘甘油治療。將棉簽和碘酚（2%）當(dāng)做牙周根充材料，對牙周根部實施充填，并選擇丁香油氧化鋅糊劑進(jìn)行暫封處理，1 次/周，連續(xù)治療4 周。之后采用過氧化氫液（3%）與0.9%氯化鈉溶液對牙周袋進(jìn)行反復(fù)沖洗，吸干牙周袋內(nèi)的血液與唾液，取適量的復(fù)方碘甘油（上海運佳黃浦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31021854，規(guī)格：1%）注入其中。研究組予以Vitapex 糊劑+鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療。對根管實施清洗與干燥后，取適量Vitapex 糊劑（日本NeoDentalChemicalProduct 公司），注入到根管中，保證尖周骨質(zhì)損壞部分處于充盈狀態(tài)，并選擇丁香油氧化鋅糊劑暫封，1 周復(fù)查1 次。若復(fù)查情況良好，具備根管填充條件，即可予以根管填充，將2%鹽酸米諾環(huán)素軟膏〔Sunstar INC Japan（日本），批準(zhǔn)文號：H20150106〕注入到牙周袋內(nèi)，待患者感到腫脹感，或者是有溢出的情況停止，1 次/周，不間斷治療4 周。治療過程中，2 組患者均不可另外使用其他藥物，且需在治療2 h 后，禁食禁飲，也不可漱口。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效。治療4 周后，根據(jù)牙周袋深度及癥狀改善程度判定療效。其中牙周袋深度降低≥2 mm，牙齒松動度及牙齦腫痛癥狀明顯改善，牙周袋無溢脹為顯效；牙周袋深度降低＞1 mm，牙齒松動度得到一定改善，牙齦出血及紅腫癥狀減輕，牙周袋無溢脹為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率=顯效率+有效率。（2）比較2 組治療前后牙周健康指標(biāo)〔探診深度（PD）、牙周出血指數(shù)（GBI）、牙周附著水平（CAL）、菌斑指數(shù)（PLI）〕。PD：應(yīng)用專用牙周探針測量牙齦與牙齒間齦溝的深度。GBI：對齦緣下1 mm 實施鈍頭牙周探診輕探，30 s 后取出探針，觀察牙齦有無出血情況及出血量。CAL：探針深度與釉牙骨質(zhì)界到齦緣距離的差值。菌斑指數(shù)（PLI）：通過菌斑染色，在肉眼觀察的基礎(chǔ)上聯(lián)合探診輔助檢查，給出客觀的菌斑指數(shù)評分。0 分：牙齦周邊無菌斑；1 分：經(jīng)肉眼及探診，可觀察到菌斑，刮出菌斑；2 分：齦緣與領(lǐng)近面有菌斑；3 分：齦緣區(qū)存在大量茵斑，且已形成軟垢。（3）比較2 組治療前后齦溝液炎性細(xì)胞因子〔白介素17（IL-17）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）〕水平。于治療前后，分別刮取2 組患者的齦溝液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-17、TNF-α、CRP水平。（4）比較2 組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)〔丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）〕。借助化學(xué)發(fā)光免疫分析儀于治療前后檢測患者M(jìn)DA、SOD 水平。（5）觀察2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如牙齦水腫、牙根敏感、發(fā)熱等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率為94.74%（36/38），高于對照組的84.21%（32/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.438，P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 牙周健康指標(biāo) 治療前，2 組PD、GBI、CAL、PLI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組PD、GBI、CAL、PLI 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后牙周健康指標(biāo)比較（）

2.3 齦溝液炎性細(xì)胞因子 治療前，2 組齦溝液中IL-17、CRP、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組齦溝液中IL-17、CRP、TNF-α 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后齦溝液炎性細(xì)胞因子水平比較（）

2.4 氧化應(yīng)激指標(biāo) 治療前，2 組MDA、SOD 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（，mmol/L）

2.5 不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.71%（3/38），與對照組的13.16%的（5/38）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.189，P＞0.05）。見表5。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

根尖周炎伴牙周炎在口腔科屬于一種致病因素較為復(fù)雜的病癥，但多數(shù)情況下是由牙菌斑與牙齦類桿菌感染而引起的，再加上患者口腔衛(wèi)生欠佳，極易引起牙槽骨吸收與附著缺失等現(xiàn)象［4］，且會降低患者的生活質(zhì)量。為此，給予該類患者及時有效的治療干預(yù)尤為關(guān)鍵。

目前，根管充填聯(lián)合碘甘油是臨床治療根尖周炎伴牙周炎的常用手段，主要是通過清除根管內(nèi)刺激物，暫封根管空間的方式來防止細(xì)菌入侵［5］。其中，碘甘油憑借其良好的殺菌與抑菌效果，能夠有效抑制炎癥滲出，調(diào)節(jié)結(jié)締組織的代謝［6］。但由于其屬于一種液態(tài)制劑，在盲袋中不僅極易被冠周分泌物所排出，同時也會被唾液所稀釋，因此其藥效并不長，總體治療效果也不理想。Vitapex 糊劑作為一種更加先進(jìn)的乳牙根充填糊劑，主要由碘仿、氫氧化鈣及聚硅氧烷油等成分組成［7］。其中，因碘仿在防腐、祛臭以及收斂等方面的效果良好，因此可明顯縮短牙周組織的修復(fù)再生時間，加快炎癥病灶的吸收速度。而聚硅氧烷油則具備較強的流動性與滲透性，可對側(cè)支根管進(jìn)行有效的充填。而氫氧化鈣糊劑，在溶解后生成氫氧根離子，可對炎癥狀態(tài)下的牙根內(nèi)環(huán)境進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。與此同時，由于該物質(zhì)的抗厭氧菌能力較強，因此可以起到持續(xù)殺菌的作用，并且能夠在一定程度上促進(jìn)鈣化組織的形成［8］。在臨床實踐中，Vitapex 糊劑填充可有效根除牙周袋內(nèi)滲出的厭氧菌，清除內(nèi)部感染，重新構(gòu)建新的根尖周組織。而鹽酸米諾環(huán)素軟膏作為一種使用范圍較廣的四環(huán)素制劑，屬于半合成藥物，在實際使用中可充分發(fā)揮其高效、速效及長效等多方面優(yōu)勢，特別是在厭氧菌、兼性厭氧菌以及高耐藥菌株等菌種的抗菌方面，效果明顯。另外，有相關(guān)報道稱，鹽酸米諾環(huán)素軟膏的關(guān)鍵成分為鹽酸二甲胺四環(huán)素，該物質(zhì)具備高脂溶性、強滲透性以及抗菌譜廣等多種特點，具有較強的殺菌與抑菌效果，可有效殺滅牙齦卟啉菌、梭桿菌與螺旋體等多種細(xì)菌，同時也能夠?qū)ρ乐艽鼉?nèi)的各種致病菌起到明顯的抑制作用，進(jìn)而快速解除軟組織的炎癥狀態(tài)［9］。另外，作為一種局部緩釋藥物，鹽酸米諾環(huán)素軟膏在牙周袋內(nèi)，可釋放出大量的米諾環(huán)素，這對于局部藥物濃度的維持，具有突出的作用，且能夠進(jìn)一步增強殺菌與抑菌的效果。

本研究證實，Vitapex 糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療根尖周炎伴牙周炎的療效確切，在治療總有效率方面，觀察組可達(dá)94.74%，明顯高于根管治療+碘甘油的對照組84.21%。同時，對比對照組，觀察組的PD、GBI、CAL、PLI 均明顯較低，說明Vitapex 糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療根尖周炎伴牙周炎的臨床療效確切，可明顯改善患者牙周健康狀態(tài)。一方面，將Vitapex 糊劑充填到病變位置，可徹底清除根管內(nèi)滲出的炎癥與感染物質(zhì)。同時，因鹽酸米諾環(huán)素軟膏遇水后，會在短時間內(nèi)快速變硬，緊緊附著在盲袋內(nèi)，無法輕易溢出，因此可將其直接用于病變部位，以便藥效的長時間發(fā)揮。另一方面，在膠原酶的活化作用下，鹽酸米諾環(huán)素通過與鋅、鈣等離子的結(jié)合，可有效抑制膠原酶，促使患牙根面出現(xiàn)輕度的脫礦現(xiàn)象，這不僅可以有效暴露出病變處的牙骨質(zhì)膠原纖維，同時也十分有利于根面牙周膜細(xì)胞的生長。另外，有研究稱，牙周炎雖然屬于一種感染性病變口腔疾病，但其炎癥宿主反應(yīng)也較為明顯，在慢性炎癥的長期作用與刺激下，牙周組織也會發(fā)生炎性反應(yīng)［10］。在牙周病的整個發(fā)病過程中，TNF-α 因自身的生物活性廣泛，因此可有效抑制牙周膜纖維細(xì)胞中堿性磷酸酶的活性，降低牙周膜纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化速度，進(jìn)而對牙槽骨造成不同程度的損傷。為此，臨床上多依據(jù)血清炎性細(xì)胞因子水平對根尖周炎伴牙周炎的臨床療效進(jìn)行客觀評估。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)4 周治療后，觀察組IL-17、CRP、TNF-α 水平低于對照組，提示聯(lián)合治療可有效降低根尖周炎伴牙周炎患者的血清炎性細(xì)胞因子水平，減輕患者的炎性反應(yīng)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。此外，有相關(guān)報道稱，在口腔疾病的發(fā)生與發(fā)展過程中，氧化應(yīng)激也發(fā)揮著一定的作用［2］。當(dāng)氧化應(yīng)激因子進(jìn)入失衡狀態(tài)時，就會對相關(guān)組織造成一定的損傷，進(jìn)而加重病情。其中，血清MDA 能夠客觀反映出人體內(nèi)的自由基水平。一旦MDA 水平發(fā)生異常，說明患者體內(nèi)的自由基過高；而SOD 作為自由基的清除劑，可明顯減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低過氧化產(chǎn)物對機體組織所造成的損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，說明Vitapex 糊劑與鹽酸米諾環(huán)素軟膏可有效緩解根尖周炎伴牙周炎的氧化應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。而本研究中的最后一項研究結(jié)果顯示，2 組在不良反應(yīng)方面，發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，說明Vitapex 糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療的安全性較高。

綜上所述，Vitapex 糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療根尖周炎伴牙周炎的臨床療效確切，可有效可改善患者的牙周健康狀況，減輕氧化應(yīng)激，抑制炎性反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床廣泛推廣及運用。