張梅麗

慢性根尖周炎是因根管內(nèi)部發(fā)生感染，或長(zhǎng)期存在刺激物而導(dǎo)致根尖周圍組織出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)的一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為牙槽骨破壞、炎癥性肉芽組織形成［1］，部分患者根尖出現(xiàn)疼痛、膿腫等，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。目前，臨床治療慢性根尖周炎的常用手段為根管治療，不僅可快速緩解患者的臨床癥狀，同時(shí)也可采用抗厭氧菌藥物來有效殺死患牙中的厭氧微生物，鞏固治療效果。在根管治療期間，根管消毒尤為關(guān)鍵，但由于用于根管消毒的材料多為氫氧化鈣，呈強(qiáng)堿性，可有效殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌，但抗菌活性相對(duì)較弱，因此無法清除牙本質(zhì)小管深部的細(xì)菌［2］。米諾環(huán)素軟膏作為一種高效的局部緩釋抗菌劑，在慢性根尖周炎的治療中具有良好且長(zhǎng)效的抗菌效果，可加快牙周受損組織的恢復(fù)［3］。替硝唑作為一種臨床應(yīng)用廣泛的抗厭氧菌藥物，可有效殺滅患牙中的厭氧微生物，減輕患牙的炎癥與腫脹程度，減少出血情況［4］。但二者聯(lián)合治療慢性根尖周炎的研究較罕見?；诖?，本研究旨在探討鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合替硝唑?qū)π懈苤委煹穆愿庵苎谆颊哐乐苎追磻?yīng)、牙周健康的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南平市建陽第一醫(yī)院2020 年8 月—2021年2 月收治的慢性根尖周炎患者78 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各39 例。對(duì)照組中男22 例，女17 例；年齡22～65 歲，平均（45.3±3.8）歲；病程1～2 年，平均（1.12±0.65）年。觀察組中男23 例，女15 例；年齡22～66 歲，平均（46.1±3.7）歲；病程1～3 年，平均（1.22±0.73）年。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有對(duì)比價(jià)值。本研究經(jīng)南平市建陽第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：20191514），患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《牙體牙髓病學(xué)》中的慢性根尖周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）需接受根管治療，且對(duì)本研究藥物無過敏反應(yīng)；（3）近期未接受其他牙周病治療及無牙齒美學(xué)修復(fù)史；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染性疾病者；（2）牙齒明顯松動(dòng)，無法保留者；（3）影像學(xué)檢查顯示牙槽骨吸收嚴(yán)重，超過根長(zhǎng)的1/2 者；（4）合并牙根縱裂、底穿等病變者；（5）治療配合度低，無法按時(shí)復(fù)診者。

1.3 方法 患者均采用根管治療，具體操作為：首先，清除患者的牙石、牙菌斑與色漬，磨光牙面，并刮除牙周袋內(nèi)的牙石與菌斑，對(duì)牙齒外形進(jìn)行磨改，以便有效緩解創(chuàng)傷性咬合及食物嵌塞等癥狀；其次，對(duì)患牙實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉或阻滯麻醉，在牙合面完成開髓，對(duì)髓腔與根管口進(jìn)行修整、拔髓與沖洗；最后，預(yù)備根管，實(shí)施根管蕩洗與干燥根管等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用氫氧化鈣進(jìn)行根管消毒，即取適量的氫氧化鈣和甘油進(jìn)行混合，將混合均勻的黏稠糊劑填入到根管內(nèi)；觀察組采用鹽酸米諾環(huán)素軟膏〔生產(chǎn)廠家：SunstarINCJapan（日本），H20150106〕0.5 g 實(shí)施根管消毒，在根管根尖的1/3 處推注鹽酸米諾環(huán)素軟膏后，緩慢退出注射頭，保證根管填充完整。2 組患者完成根管消毒后，可在髓腔內(nèi)置入干燥的棉球，暫封。囑患者10 d 后復(fù)診，并根據(jù)根管情況選取根管處理方法，如充填、封藥等。根管治療結(jié)束后，患者均接受替硝唑片（生產(chǎn)廠家：山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033666）250 mg 口服治療，1 次/d，連續(xù)用藥4 周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。以患者治療后X 線檢查顯示根尖周暗影消失，患牙咀嚼功能恢復(fù)正常，無松動(dòng)現(xiàn)象與異常感覺為顯效；患者X 線檢查顯示根尖周暗影面積明顯縮小，患牙咀嚼功能基本恢復(fù)正常，稍有松動(dòng)與異常感覺為有效；患者X 線檢查顯示根尖周暗影大小無明顯變化，自感癥狀無任何改善。總有效率=顯效率+有效率。（2）分別于患者治療前、治療4 周后檢測(cè)患者的牙周健康指標(biāo)，包括牙齦指數(shù)（GI）、菌斑指數(shù)（PLI）、牙齒松動(dòng)指數(shù)（MD）、牙周袋深度（PPD）。（3）炎性因子水平。使用濾紙采集患者治療前、治療4 周后的牙齦溝液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）、白介素6（IL-6）水平。（4）疼痛程度。治療4 周后根據(jù)數(shù)字疼痛分級(jí)量表（NRS）對(duì)2 組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，NRS分值范圍為0～10 分，評(píng)分1～3 分為輕度疼痛，對(duì)睡眠無影響；4～6 分為中度疼痛；7～9 分為重度疼痛，無法入睡或因疼痛從睡眠中醒來；10 分為劇痛。評(píng)分越高表明患者疼痛越劇烈。（5）不良反應(yīng)。觀察患者治療期間皮膚瘙癢、頭暈、胃腸不適發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率為94.87%（37/39），高于對(duì)照組的84.62%（33/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.556，P=0.032）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 牙周健康指標(biāo) 治療前2 組GI、PLI、MD、PPD 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組GI、PLI、MD低于對(duì)照組，PPD 小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后牙周健康指標(biāo)比較（）

2.3 炎性因子水平 治療前2 組TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組TNF-α、IL-1β、IL-6 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后炎性因子水平比較（，μg/L）

2.4 疼痛程度 觀察組治療后NRS 評(píng)分為（2.46±0.82）分，低于對(duì)照組的（3.05±0.79）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.247，P=0.002）。

2.5 不良反應(yīng) 2 組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.330，P=0.357）。見表4。

表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況 ［例（%）］

3 討論

作為發(fā)病率較高的一種牙周組織疾病，慢性根尖周炎發(fā)病早期癥狀并不明顯，具有隱匿性，若治療干預(yù)不及時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)牙齒松動(dòng)，影響患者的咀嚼功能。現(xiàn)階段，臨床上多采用傳統(tǒng)根管療法治療慢性根尖周炎，這種方法雖可消滅患牙表面上的病菌，但無法有效清除牙周袋內(nèi)的病菌［5］。隨著病原菌感染癥狀的不斷加重，根尖周就會(huì)形成炎性肉芽組織，進(jìn)而損傷患牙周邊的上皮組織，甚至破壞牙槽骨，導(dǎo)致根尖周長(zhǎng)期處于膿腫狀態(tài)，在叩診時(shí)患者會(huì)有明顯的疼痛感［6］。根管治療作為一種先進(jìn)的治療手段，主要通過機(jī)械與化學(xué)等方法去除根管內(nèi)部的病原菌，而后對(duì)根管實(shí)施填充，封閉冠根部，以防根尖周進(jìn)一步病變，加快根尖周病變組織的愈合［7］。在此過程中，科學(xué)有效的根管消毒措施及術(shù)后藥物治療尤為關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，且NRS評(píng)分低于對(duì)照組，表明鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合替硝唑用于行根管治療的慢性根尖周炎的臨床療效確切，可有效減輕患者疼痛。分析原因?yàn)闅溲趸}的抗菌活性不高，再加上根管周邊的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，患牙深處的細(xì)菌得不到有效清除，這就會(huì)因滅菌不徹底而對(duì)療效產(chǎn)生影響。而鹽酸米諾環(huán)素軟膏具有較強(qiáng)的組織穿透力及脂溶性，可緩慢地向根尖孔及周圍組織釋放藥性，維持局部用藥濃度，進(jìn)而起到良好的根管消毒作用［8］。同時(shí)，結(jié)合可能會(huì)引發(fā)牙周牙髓病變的致病途徑，可適當(dāng)延長(zhǎng)作用時(shí)間，強(qiáng)化藥物效果，進(jìn)一步提高牙周病原菌的清除率，提高治愈率，進(jìn)而明顯減輕患者的疼痛。

作為一種由多種厭氧菌混合感染而引起的口腔疾病，慢性根尖周炎患者的牙周組織極易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響牙周組織的整體健康狀況［9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后TNF-ɑ、IL-1β、IL-6、水平及GI、PLI、MD、PPD 低于對(duì)照組，表明鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合替硝唑可明顯減輕行根管治療的慢性根尖周炎患者的牙周炎癥反應(yīng)，能夠有效改善牙周的微生態(tài)環(huán)境及整體健康狀況。鹽酸米諾環(huán)素的主要有效成分為二甲胺四環(huán)素，可有效抑制破壞牙周組織以及促使牙周袋形成的各種膠原酶活性，減少牙槽骨對(duì)膠原酶的吸收，同時(shí)也具有良好的抗菌效果，可明顯抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而高效殺滅細(xì)菌與牙齦菌斑，加快牙周組織的愈合，有利于牙周新附著的形成，避免牙齒松動(dòng)。另外，當(dāng)牙周的病原微生物被徹底清除，患者牙周的微生態(tài)環(huán)境就可得到一定程度的改善，局部炎癥也能夠得到明顯的緩解。在根管治療后，患者口服替硝唑，可進(jìn)一步強(qiáng)化抗厭氧菌與抗原蟲作用，維持治療效果［10］。此外，本研究結(jié)果還顯示，2 組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合替硝唑的安全性較高，并不會(huì)增加用藥不良反應(yīng)。

綜上所述，鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合替硝唑治療行根管治療的慢性根尖周炎患者的臨床療效確切，可有效減輕牙周炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，改善菌斑等牙周健康狀況，且安全性較高，值得臨床推廣并應(yīng)用。