唐國(guó)熙

早產(chǎn)兒因?yàn)楦髋K器發(fā)育并不成熟，在出生后易因?yàn)槿狈Ψ闻荼砻婊钚晕镔|(zhì)而發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征，從而出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難與發(fā)紺等臨床癥狀。同時(shí)，相對(duì)于足月兒而言，早產(chǎn)兒發(fā)生肺部炎癥的風(fēng)險(xiǎn)高，加之清除氧自由基的能力弱，易導(dǎo)致肺纖維化而引發(fā)支氣管肺發(fā)育不良［1］。目前，針對(duì)支氣管肺發(fā)育不良早產(chǎn)兒的治療，國(guó)內(nèi)外尚未制定出明確的診療指南，但經(jīng)過長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)是預(yù)防支氣管肺發(fā)育不良的重要手段。雖然，肺表面活性物質(zhì)在實(shí)際應(yīng)用中能夠降低肺泡表面張力，但單一應(yīng)用在改善呼吸功能上效果欠佳，而布地奈德是一種具有抗過敏與抗炎等作用的強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，其與肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用能夠發(fā)揮協(xié)同效果［2］。本研究旨在探討布地奈德聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)對(duì)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取莆田市第一醫(yī)院2019 年1 月—2020 年9月收治的呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒90 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒胎齡不超過37 周，且符合《實(shí)用新生兒學(xué)》［3］制定的早產(chǎn)兒、呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；早產(chǎn)兒各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)肺表面活性物質(zhì)、布地奈德過敏早產(chǎn)兒；合并嚴(yán)重出生缺陷或先天疾病早產(chǎn)兒；合并嚴(yán)重先天性心臟病早產(chǎn)兒。根據(jù)治療方案的不同將所有早產(chǎn)兒分為對(duì)照組與觀察組，各45 例。對(duì)照組中男23 例，女22 例；身長(zhǎng)38～41 cm，平均（39.70±0.16）cm；體質(zhì)量953～1 497 g，平均（1 168.71±25.55）g。觀察組中男25例，女20例；身長(zhǎng)38～41 cm，平均（39.51±0.26）cm；體質(zhì)量956～1 493 g，平均（1 167.28±25.51）g。2 組性別、身長(zhǎng)、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)莆田市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 2 組早產(chǎn)兒在病情明確后均行氣管插管，并予以機(jī)械通氣治療，同時(shí)實(shí)施吸痰、營(yíng)養(yǎng)支持、保暖與預(yù)防感染等處理。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療，即出生24 h 內(nèi)將100 mg 豬肺磷脂注射液（商品名：固爾蘇，生產(chǎn)廠家：Chiesi Farmaceutici S.p.A.，注冊(cè)證號(hào)：H20181201，規(guī)格：3 ml ∶0.24 g）加入氣管滴管中，單次給藥。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以布地奈德（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca Pty Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)H20140475，規(guī)格：2 ml：0.5 mg）治療，肺表面活性物質(zhì)使用藥物、劑量與方法均同于對(duì)照組，同時(shí)取0.25 mg/kg 布地奈德加入氣管中，單次給藥。2 組用藥后6 h避免吸痰，且觀察6～12 h，一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則繼續(xù)用藥1 次。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組比較2 組支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率。（2）比較2 組用藥前、用藥3 d 后血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔PaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）與pH 值〕。血?dú)夥治鲋笜?biāo)均應(yīng)用血?dú)馍治鰞x（型號(hào)：PL2000Plus，生產(chǎn)廠家：南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司）進(jìn)行檢測(cè)。（3）比較2 組用藥1、3 d 后支氣管肺泡灌洗液中巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）、磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（PLTP）水平。MIF、PLTP 檢測(cè)方法：分別于用藥1、3 d 后采集2 組早產(chǎn)兒支氣管肺泡灌洗液2 ml，統(tǒng)一保存于-80 ℃環(huán)境下，應(yīng)用MIF 試劑盒（上海將來實(shí)業(yè)股份有限公司）、PLTP 試劑盒（武漢博士康生物工程有限公司）進(jìn)行檢測(cè)，方法為酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)過程中嚴(yán)格根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行操作。（4）比較2 組呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間與吸氧時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率 觀察組支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率為6.67%（3/45），低于對(duì)照組的22.22%（10/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.406，P＜0.05）。

2.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 用藥前，2 組PaO2、PaCO2與pH 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥3 d 后，觀察組PaO2、pH 值高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組用藥3 d 后PaO2、pH 值高于用藥前，PaCO2低于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組用藥前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

2.3 支氣管肺泡灌洗液中MIF 與PLTP 用藥1、3 d 后，觀察組支氣管肺泡灌洗液中MIF 低于對(duì)照組，PLTP 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組用藥3 d 后支氣管肺泡灌洗液中MIF、PLTP 高于用藥1 d 后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組用藥后不同時(shí)間支氣管肺泡灌洗液中MIF 與PLTP 比較（，μg/L）

2.4 呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間與吸氧時(shí)間 觀察組呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、吸氧時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間與吸氧時(shí)間比較（，d）

3 討論

早產(chǎn)兒是新生兒呼吸窘迫綜合征的高發(fā)群體，且多數(shù)早產(chǎn)兒會(huì)因?yàn)榉尾课⒀馨l(fā)育不良與缺乏肺表面活性物質(zhì)等因素發(fā)生肺部炎癥，誘導(dǎo)炎性因子大量釋放，進(jìn)而引發(fā)氧化應(yīng)激，降低肺表面活性物質(zhì)的活性及肺順應(yīng)性，從而增加支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。因此，積極采取措施防治支氣管肺發(fā)育不良對(duì)早產(chǎn)兒的良好發(fā)育與成長(zhǎng)具有重要意義。

豬肺磷脂注射劑是臨床上用于預(yù)防與治療支氣管肺發(fā)育不良的常用藥物，其由豬肺表面活性物質(zhì)制成，對(duì)人體肺功能具有改善作用。布地奈德因具有良好的抗炎作用，現(xiàn)已成為治療氣道局部炎癥性疾病的常用藥物，并且局部應(yīng)用能夠保證并維持組織中藥物的有效濃度，有助于促進(jìn)病情與癥狀的改善［4］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率更低，說明在呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒中應(yīng)用布地奈德聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)，可明顯減少支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生。在氣管中滴入肺表面活性物質(zhì)與布地奈德，可促進(jìn)二者效果的共同發(fā)揮。肺表面活性物質(zhì)給藥后可形成特異性生化物質(zhì)覆蓋于肺部表面，其中含有的成分（蛋白、磷脂復(fù)合物）能夠減輕肺泡表面張力，確保肺泡始終處于穩(wěn)定的開放狀態(tài)，避免肺毛細(xì)血管中液體轉(zhuǎn)移至肺間質(zhì)，或是大量積聚于肺泡中，從而保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞，有效預(yù)防肺水腫，破壞支氣管肺發(fā)育不良的形成環(huán)境。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用布地奈德可以對(duì)早產(chǎn)兒體內(nèi)炎性遞質(zhì)的釋放進(jìn)行抑制，進(jìn)而減少炎性細(xì)胞的生成。同時(shí)，早產(chǎn)兒經(jīng)過治療后體內(nèi)β2-受體反應(yīng)性會(huì)隨之增強(qiáng)，一方面能夠降低酸性黏多糖水平，減少膠原酶、彈性蛋白酶的分泌；另一方面也有助于改善支氣管的收縮反應(yīng)，減輕炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，達(dá)到預(yù)防或減少支氣管肺發(fā)育不良的治療目標(biāo)［5］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組PaO2、pH 值更高，PaCO2更低，說明在早產(chǎn)兒中應(yīng)用布地奈德聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)，可促進(jìn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平的改善。肺表面活性物質(zhì)屬于天然提取物，用于治療后能夠促進(jìn)氧合反應(yīng)，在提高肺部順應(yīng)性的同時(shí)降低肺泡表面張力，改善肺泡萎縮狀態(tài)與氧合功能［6］。布地奈德應(yīng)用后會(huì)特異性地結(jié)合肺泡Ⅱ型細(xì)胞受體，同時(shí)產(chǎn)生大量相關(guān)蛋白，直接在肺泡Ⅱ型細(xì)胞受體發(fā)揮作用，誘導(dǎo)肺表面活性物質(zhì)的合成、釋放，促使肺微血管通透性降低，并減輕肺水腫而改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組用藥3 d 后MIF 水平低于對(duì)照組，且PLTP 水平高于對(duì)照組，說明在呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒中聯(lián)合應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)與布地奈德，可以減輕局部炎性反應(yīng)。早產(chǎn)兒發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良后體內(nèi)MIF 水平會(huì)升高，且PLTP 水平降低，兩項(xiàng)指標(biāo)水平發(fā)生變化可能會(huì)對(duì)肺部發(fā)育造成不利影響［7］。分析是因?yàn)镸IF 作為細(xì)胞因子，在支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著一定作用，同時(shí)可以正性調(diào)控其他炎癥細(xì)胞，如促進(jìn)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生與聚集，加重炎性反應(yīng)［8］。PLTP 不僅可以誘導(dǎo)磷脂酰膽堿合成，而且能夠結(jié)合磷脂，促進(jìn)肝臟中可溶性物質(zhì)的交換，一旦水平下降則表明肺功能處于受損狀態(tài)。肺表面活性物質(zhì)直接滴入氣管后可以作為蛋白載體，此時(shí)加用布地奈德，可促進(jìn)藥物的進(jìn)一步溶解與吸收，加之早產(chǎn)兒肺組織吸收布地奈德后能夠可逆性結(jié)合脂肪酸，從而發(fā)揮局部抗炎作用，提高氣道選擇性，通過抗菌作用預(yù)防或減少支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生［9］。同時(shí)，直接在氣管中加入肺表面活性物質(zhì)，其具備的肺表面梯度張力有助于布地奈德均勻分布于早產(chǎn)兒肺泡中，通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB 的激活來有效抑制與減輕炎性反應(yīng)，降低支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，對(duì)比2 組呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、吸氧時(shí)間，發(fā)現(xiàn)觀察組均短于對(duì)照組，說明在早產(chǎn)兒中應(yīng)用布地奈德聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)，能夠縮短其呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間與吸氧時(shí)間。臨床醫(yī)護(hù)人員在防治支氣管肺發(fā)育不良時(shí)一度將糖皮質(zhì)激素作為常規(guī)藥物，究其原因，主要是糖皮質(zhì)激素可以抑制并減少促炎細(xì)胞因子的生成，從而發(fā)揮抗炎作用，減輕肺泡的炎癥。本研究中觀察組用藥后血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善，有助于降低呼吸機(jī)指數(shù)，促進(jìn)肺部氣體交換水平的提高，從而改善呼吸功能，減少各組織的氧氣消耗，確保重要臟器始終得到充足的氧供，以便早產(chǎn)兒各器官在缺氧狀態(tài)下恢復(fù)正常狀態(tài)，從而縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間［9］。

綜上所述，布地奈德聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)對(duì)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的預(yù)防效果良好，可有效改善早產(chǎn)兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)，減輕局部炎癥水平，縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間與吸氧時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。