王小華，陳建平，陳蓉，方夢婕

終末期腎病（ESRD）可出現(xiàn)水鈉潴留、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病、血管鈣化（VC）等多種并發(fā)癥，可因致命性心律失常、心力衰竭、心腦血管意外、肺水腫、呼吸衰竭而發(fā)生不良結(jié)局。ESRD 患者VC 發(fā)生率高［1］，可高達60%～80%［2-4］，已受到廣泛關(guān)注。有研究表明，VC能明顯增加不良心腦血管事件發(fā)生率與全因死亡率，可作為ESRD 患者獨立的死亡預(yù)測因子［5-6］。因此，研究VC 的發(fā)生機制，尋找能夠預(yù)測VC 發(fā)生的因子具有重要意義。除傳統(tǒng)高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等危險因素外，炎性反應(yīng)、低鎂血癥亦可促進維持性血液透析（MHD）患者發(fā)生VC。單核細(xì)胞/高密度脂蛋白比值（MHR）系新發(fā)現(xiàn)的反映炎性反應(yīng)的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)其與心血管疾病預(yù)后密切相關(guān)［7］。本研究擬探討MHR、鈣/鎂比值與MHD 患者VC 的相關(guān)性，為臨床VC 的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月—2020 年1 月三明市第二醫(yī)院收治的MHD 患者共100 例，其透析齡均超過1 年，均行腹部立位片，根據(jù)腹主動脈鈣化情況，分為非鈣化組28 例與鈣化組72 例。同時根據(jù)腹主動脈鈣化評分（AACS）將鈣化組患者分成3 組：輕度鈣化組16 例（AACS ≤4 分）、中度鈣化組38 例（4 分＜AACS＜16 分）、重度鈣化組18 例（AACS ≥16 分）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種原因進展至ESRD 者；（2）行MHD 治療，血管通路為前臂自體動靜脈內(nèi)瘺，血流量230～250 ml/min，透析液流量500 ml/min 者（透析器為尼普洛MG130 透析器，血透機為費森尤斯4008S，透析頻率3 次/周，4 h/次）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液透析聯(lián)合腹膜透析者；（2）血管通路為人工血管、移植血管內(nèi)瘺、右頸內(nèi)靜脈帶隧道、帶滌綸套雙腔導(dǎo)管者；（3）急慢性感染者；（4）嚴(yán)重血液系統(tǒng)損害、肝功能異常、惡性腫瘤者；（5）自身免疫性疾病活動期，使用免疫抑制劑者；（6）合并腦出血、腦梗死、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常者；（7）依從性差，無法配合治療者，精神障礙者。本研究患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集所有入組對象性別、年齡、透析齡等情況。采用水銀柱血壓計測量入組對象血壓，記錄收縮壓、舒張壓。

1.2.2 實驗室指標(biāo)檢測 收集所有入組對象血紅蛋白、清蛋白、血脂（三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、血糖、尿酸、血鎂、血磷、血鈣、單核細(xì)胞計數(shù)、甲狀旁腺激素（iPTH），MHR、鈣/鎂比值、血清成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF-23）、25-羥維生素D。

1.2.3 AACS 所有患者行腹部立位側(cè)位片檢查，AACS采用Kauppila 半定量積分系統(tǒng)進行評分，具體評分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻［8］，總分0～24 分，評分越高表明鈣化越重。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料與實驗室指標(biāo)比較 2 組患者性別、年齡、收縮壓、舒張壓、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、尿酸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；非鈣化組患者透析齡、血磷、血鈣、單核細(xì)胞計數(shù)、iPTH、MHR、鈣/鎂比值、FGF-23 低于鈣化組，非鈣化組患者血紅蛋白、清蛋白、血鎂、25-羥維生素D 高于鈣化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組一般資料與實驗室指標(biāo)比較

2.2 3 組MHR、鈣/鎂比值比較 中度鈣化組、重度鈣化組MHR、鈣/鎂比值高于輕度鈣化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重度鈣化組MHR、鈣/鎂比值高于中度鈣化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同鈣化組MHR、鈣/鎂比值比較（）

2.3 AACS 與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，AACS 與年齡、透析齡、血磷、單核細(xì)胞計數(shù)、iPTH、MHR、鈣/鎂比值、FGF-23 呈正相關(guān)（r值分別為0.533、0.488、0.647、0.592、0.639、0.677、0.704，均P＜0.05），與血鎂、25-羥維生素D 呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.624、-0.572，均P＜0.05）。

2.4 MHD 患者VC 影響因素多因素Logisitc 回歸分析以是否發(fā)生VC 為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，透析齡、血磷、iPTH、MHR、鈣/鎂比值、FGF-23 水平為發(fā)生VC 的危險因素（P＜0.05），而血鎂、25-羥維生素D 為發(fā)生VC 的保護因素（P＜0.05）。見表3。

表3 MHD 患者VC 影響因素多因素Logisitc 回歸分析

3 討論

VC 是ESRD 患者慢性并發(fā)癥之一，其具有發(fā)病率高、危害大、知曉率低等特點。國內(nèi)多中心研究顯示，ESRD 患者VC 發(fā)病率高達77.4%［9］。隨著VC 嚴(yán)重程度增加，心腦血管疾病發(fā)病率明顯上升，其可用于預(yù)測與評估ESRD 患者發(fā)生心腦血管事件與死亡的風(fēng)險［10］。VC 發(fā)生機制相對復(fù)雜，是由多種因素共同作用的結(jié)果，其中炎性反應(yīng)被認(rèn)為是VC 發(fā)生的主要原因之一［11-12］。MHR 是近些年新發(fā)現(xiàn)的炎性因子，有研究發(fā)現(xiàn)，存在腹主動脈鈣化的MHD 患者MHR、單核細(xì)胞均高于無鈣化者，且單核細(xì)胞、MHR 與腹主動脈嚴(yán)重程度存在相關(guān)性［13］。鎂離子是人體不可缺少的陽性離子，其具有多種生物學(xué)功能，如調(diào)節(jié)心臟節(jié)律、參與DNA 合成、影響血小板的活化、動脈粥樣硬化等。而近些年研究發(fā)現(xiàn)，合并VC 的ESRD 患者鎂離子低于無VC 者，低鎂血癥與VC 存在相關(guān)性［14-15］。本研究發(fā)現(xiàn)，非鈣化組血鈣、單核細(xì)胞計數(shù)、MHR、鈣/鎂比值均低于鈣化組，而血鎂明顯高于鈣化組；且隨著AACS 升高，MHR、鈣/鎂比值均逐漸升高。進一步采用Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，AACS 與單核細(xì)胞計數(shù)、MHR、鈣/鎂比值均呈正相關(guān)，而與血鎂呈負(fù)相關(guān)，與上述其他研究結(jié)果一致。說明MHR、鈣/鎂比值與VC 病情嚴(yán)重程度相關(guān)，監(jiān)測MHR、鈣/鎂比值可用于評估VC 病情嚴(yán)重程度。

VC 傳統(tǒng)的危險因素包括鈣磷代謝紊亂（低鈣、高磷）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、FGF-23 水平升高、維生素D、維生素K 缺乏、年齡、透析齡等。本研究結(jié)果提示，非鈣化組25-羥維生素D 水平明顯低于鈣化組，而透析齡、血磷、血鈣、iPTH、FGF-23 均明顯高于鈣化組。Pearson 相關(guān)分析提示，AACS 與年齡、透析齡、血磷、iPTH、FGF-23 均呈正相關(guān)，而與25-羥維生素D 呈負(fù)相關(guān)。進一步采用多因素Logistic 回歸分析影響VC 的因素，發(fā)現(xiàn)透析齡、血磷、iPTH、MHR、鈣/鎂比值、FGF-23 均為VC 的獨立危險因素，而血鎂、25-羥維生素D 為VC 的保護因素。說明除上述傳統(tǒng)危險因素外，MHR、鈣/鎂比值亦為促進VC 發(fā)生的危險因素。這提示臨床上降低MHR，改善低鎂血癥有可能改善VC病情，延緩其病情進展，改善遠期預(yù)后。

綜上所述，MHR、鈣/鎂比值與MHD 患者VC 嚴(yán)重程度存在明顯相關(guān)性，可用于預(yù)測VC 發(fā)生的風(fēng)險。但由于本研究樣本量較小，下一步需進行大樣本、多中心的研究，進一步探討MHR、鈣/鎂比值與VC 的相關(guān)性，并深入研究其可能的機制。