堯文鐘，王金鳳，賴(lài)曉蘭

心力衰竭是多種心臟病的慢性階段，主要由心室收縮或充盈過(guò)程中結(jié)構(gòu)或功能障礙引起，其患病率、再住院率、猝死率高且預(yù)后差［1］。米力農(nóng)為氨力農(nóng)的同類(lèi)藥物，是新型磷酸二酯酶抑制劑，作用機(jī)制與氨力農(nóng)相同，具有血管擴(kuò)張和正性肌力的作用，治療心力衰竭效果較好。但也有研究表明，心力衰竭患者長(zhǎng)期使用米力農(nóng)效果欠佳［2］。中醫(yī)學(xué)無(wú)心力衰竭病名，其屬“胸痹”“怔忡”“心悸”“水腫”等范疇，且中醫(yī)對(duì)心力衰竭辨證施治的研究較多。本研究旨在探討參附益氣強(qiáng)心湯聯(lián)合米力農(nóng)治療心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)心力衰竭的診斷和治療指南2018》［3］中有關(guān)心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者資料完整且依從性好；（3）治療前未服用影響本研究的藥物；（4）患者家屬知情且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期女性；（2）未控制的高血壓〔舒張壓≥110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或收縮壓≥180 mmHg〕；（3）嚴(yán)重的原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病或肝臟疾病；（4）心律失常、心包疾病、先天性心臟病或心臟瓣膜疾病。

1.2 一般資料 選取安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院2019 年3 月—2021 年3 月收治的心力衰竭患者84 例，按照就診順序不同分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各42 例。對(duì)照組中男26 例，女16 例；年齡41～72 歲，平均（62.4±1.3）歲；疾病類(lèi)型：急性心力衰竭23 例，慢性心力衰竭19 例。試驗(yàn)組中男25 例，女17 例；年齡40～73 歲，平均（61.2±1.2）歲；疾病類(lèi)型：急性心力衰竭20 例，慢性心力衰竭22 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予米力農(nóng)注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123179，規(guī)格：5 ml：5 mg）治療，前5～10 min 給予負(fù)荷劑量25～75 μg/kg，以后維持0.25～1.0 μg·kg-1·min-1，每日最大劑量不超過(guò)1.13 mg/kg。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用鼻飼參附益氣強(qiáng)心湯治療，藥方組成：雞血藤30 g、生黃芪30 g、紅景天20 g、淡附子10 g（先煎）、生曬人參10～20 g、赤芍12 g。煎煮取200 ml，2 劑/d，分上、下午鼻飼。2 組療程均為4 周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組治療前后超聲心動(dòng)圖參數(shù)〔包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心室收縮末期容積（LVESV）〕，分別在治療前和療程結(jié)束后采用彩色超聲多普勒診斷儀檢測(cè)LVEDD、LVEF 和LVESV。（2）比較2 組治療前后6 min 步行距離（6MWD）。患者在平直走廊里盡可能快的步行6 min，測(cè)定患者6 min 內(nèi)行走的距離，根據(jù)步行距離長(zhǎng)度可判斷患者的運(yùn)動(dòng)耐量。（3）比較2組治療前后Lee 氏心衰積分，包括水腫、肺部啰音、肝大、呼吸困難及肺部CT 變化。每項(xiàng)0～4 分，評(píng)分越低表明患者心力衰竭程度越輕。（4）比較2 組治療前后血清心肌型-脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）水平、心室重構(gòu)機(jī)制指標(biāo)〔包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子1（TIMP-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）〕。H-FABP、TGF-β1、TIMP-1 和MMP-9 均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。（5）觀察2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)情況 治療前，2 組LVEDD、LVEF 和LVESV 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組LVEDD、LVESV 小于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組治療前后超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（）

2.2 6MWD、Lee 氏心衰積分以及血清H-FABP 水平治療前，2 組6MWD、Lee 氏心衰積分和血清H-FABP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組Lee 氏心衰積分和血清H-FABP 水平低于對(duì)照組，6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后6MWD、Lee 氏心衰積分以及血清H-FABP 水平比較（）

2.3 心室重構(gòu)指標(biāo) 治療前，2組血清TGF-β1、TIMP-1和MMP-9 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組血清TGF-β1、MMP-9 水平低于對(duì)照組，血清TIMP-1 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較（）

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)照組發(fā)生震顫1 例，面部血管神經(jīng)性水腫1 例，低血壓2 例，全身性麻疹2 例，總發(fā)生率為14.29%（6/42）。試驗(yàn)組發(fā)生低血壓1 例，全身性麻疹1 例，總發(fā)生率為4.76%（2/42）。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.211，P=0.137）。

3 討論

心肌損傷是心力衰竭的始因，其會(huì)導(dǎo)致心臟泵血功能降低，繼而引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，大多數(shù)心血管疾病患者的終末期歸宿是心力衰竭，長(zhǎng)此以往會(huì)引起死亡。西醫(yī)主要以利尿、強(qiáng)心及抑制神經(jīng)內(nèi)分泌等藥物綜合治療心力衰竭，雖具有一定的療效，但仍具有較大的改善空間。米力農(nóng)的正性肌力作用主要是通過(guò)抑制磷酸二酯酶，其直接作用于小動(dòng)脈，擴(kuò)張血管，降低左心室充盈壓，增加心臟指數(shù)。研究表明，米力農(nóng)能夠通過(guò)減輕心肌損傷程度來(lái)改善心力衰竭患者的心功能［2］。心力衰竭患者的病情程度和米力農(nóng)的使用時(shí)間會(huì)影響藥物的療效，急性加重期患者采用米力農(nóng)的治療效果明顯，但大量、長(zhǎng)期使用會(huì)加重缺血性心力衰竭癥狀［4］?；诖丝煽紤]加用其他藥物來(lái)改善療效和預(yù)后，已有研究表明西醫(yī)治療聯(lián)合參附益氣強(qiáng)心湯對(duì)于心力衰竭患者有一定的療效，但參附益氣強(qiáng)心湯聯(lián)合米力農(nóng)治療心力衰竭仍缺少相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。

心力衰竭發(fā)生與疲勞過(guò)度耗損氣血及外邪的反復(fù)侵襲有關(guān)。心力衰竭的基礎(chǔ)為氣虛，氣虛可進(jìn)一步發(fā)展為陽(yáng)虛，所以中醫(yī)治療心力衰竭最主要的是益氣強(qiáng)心［5］。本研究選擇的參附益氣強(qiáng)心湯組成包括雞血藤、生黃芪、紅景天、淡附子（先煎）、生曬人參、加上赤芍。方中人參和附子為君藥，人參益氣補(bǔ)血、附子強(qiáng)心抗炎，直接改善心力衰竭患者血瘀氣虛癥狀［6］。方中雞血藤、生黃芪、紅景天和赤芍為臣藥，雞血藤活血補(bǔ)血、黃芪益氣固表、紅景天補(bǔ)氣養(yǎng)心、赤芍止痛散瘀，起到加強(qiáng)兼證治療效果的作用［7］。另外現(xiàn)代研究表明，人參降低周?chē)茏枇?，增?qiáng)心肌收縮力，增加缺血心肌能源儲(chǔ)備，促進(jìn)衰竭心肌DNA 和蛋白質(zhì)的合成，亦有負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性自律性的作用，有利于消除折返，防治心力衰竭；黃芪增加心排血量和心肌收縮力，可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，其強(qiáng)心作用對(duì)已衰竭的心臟更明顯，且現(xiàn)代藥理表明，黃芪皂苷Ⅳ具有抗心力衰竭的作用，明顯減少左心室內(nèi)徑，促進(jìn)DNA 和蛋白質(zhì)合成，改善心肌細(xì)胞代謝［8-9］。本研究結(jié)果顯示，采用參附益氣強(qiáng)心湯和米力農(nóng)治療的試驗(yàn)組患者的LVEDD、LVEF、LVESV 和6MMD、Lee 氏心衰積分均優(yōu)于對(duì)照組，表明參附益氣強(qiáng)心湯具有明顯的改善心功能的作用。這與人參堿提取物能提高心排血量以及附子增加缺血心肌的供氧功能、強(qiáng)心作用密不可分。參附益氣強(qiáng)心湯還可通過(guò)抑制心肌細(xì)胞中血管緊張素受體表達(dá)，來(lái)提高射血分?jǐn)?shù)并且降低左心室重量指數(shù)。

MMP-9 激活會(huì)破壞心肌細(xì)胞表面基底膜，因此對(duì)于心室重構(gòu)較為重要，TIMP-1 是MPP-9 的天然抑制劑，拮抗MMP-9 的表達(dá)，有利于心室重構(gòu)［10］。TGF-β1通過(guò)Smad3 信號(hào)途徑對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)心肌肥大和纖維化，參與了心室重構(gòu)過(guò)程［11］。H-FABP是心肌缺血性損傷出血后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血清TGF-β1、TIMP-1 和MMP-9 水平均優(yōu)于對(duì)照組，血清H-FABP 水平明顯低于對(duì)照組。參附益氣強(qiáng)心湯還能改善心肌細(xì)胞線粒體膜電位、抑制心肌纖維化以及調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞代謝酶蛋白含量，發(fā)揮抗心室重構(gòu)的作用［12］。

綜上所述，米力農(nóng)聯(lián)用參附益氣強(qiáng)心湯能有效改善心力衰竭患者的心功能，降低H-FABP 水平，且有利于心室重構(gòu)，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。