邱隆鳳，李勇，謝輝，李永紅

慢性心力衰竭是指全身代謝所需的心排血量不能滿足自身的臨床癥狀［1］。慢性心力衰竭可根據射血分數、部位、病因進行分類，患者會出現不同程度呼吸困難、體液潴留、下肢水腫、咳痰、咳嗽、咯血、低心排血量及少尿、腎功能損害等臨床表現，常見誘因有呼吸道感染、風濕熱、情緒過激、心律失常、藥物作用等，有較多原發(fā)病，如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、心房顫動等，這些原發(fā)病均會引發(fā)心力衰竭，對患者造成嚴重不良影響［2-3］。保元湯是一種補氣劑，有固本培元、抱守真元之氣、緩和藥性、健脾益胃、養(yǎng)血安神的作用，是中醫(yī)補氣的良方，在治療慢性腎病及白細胞減少、水腫等疾病上有很好的功效［4］。本研究探討了呋塞米聯合保元湯加減治療慢性心力衰竭，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省贛州市南康區(qū)中醫(yī)院2020 年2月—2021 年3 月收治的60 例慢性心力衰竭患者，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組30 例。對照組中男14 例，女16 例；年齡48～89 歲，平均（68.0±5.4）歲；初中及以下學歷27 例，高中及以上學歷3 例；病程1～6 年，平均（3.28±1.24）年；心功能分級：Ⅲ級12 例，Ⅳ級18 例。觀察組中男15 例，女15 例；年齡49～89 歲，平均（69.2±5.6）歲；初中及以下學歷28 例，高中及以上學歷2 例；病程2～5年，平均（3.12±1.36）年；心功能分級：Ⅲ級14 例，Ⅳ級16 例。2 組性別、年齡、學歷、病程、心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）慢性心力衰竭確診者；（2）無精神、意識障礙者；（3）心功能分級Ⅲ級、Ⅳ級者；（4）近7 d 內未接受過中藥湯劑、中成藥治療者。排除標準：（1）急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性發(fā)作者；（2）急性冠脈綜合征（30 d 內），近3 個月內接受過血運重建術者；（3）伴心源性休克者；（4）合并藥物難以控制高血壓〔舒張壓≥110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或收縮壓≥180 mmHg〕；（4）合并難以控制惡性心律失常者；（5）合并肥胖梗阻性心臟病、嚴重瓣膜病變、心肌炎、肺源性心臟病者；（6）近6 個月發(fā)生內腦卒中者；（7）近7 d 內靜脈應用擴血管、強心、利尿藥物治療者；（8）合并嚴重內分泌疾病者；（9）合并嚴重貧血者；（10）合并精神疾病者；（11）嚴重肝腎功能不全者；（12）近2 個月內接受過其他研究者。

1.2 方法 2 組患者在治療前進行藥物過敏試驗；治療前后做心電圖、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢測；均采取吸氧、抗感染、擴血管、改善酸堿失衡和電解質紊亂與補充營養(yǎng)劑治療。對照組在此基礎上給予呋塞米〔呋塞米片（北京太洋藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020844，規(guī)格：20 mg/片）〕口服，20 mg/d，持續(xù)7 d，防止過度利尿。觀察組在對照組基礎上聯合保元湯加減治療。保元湯：紅參6 g、肉桂9 g、黃芪30 g、炙甘草6 g，兼陰虛者增加麥冬12 g，脾虛者可增加白術12 g、茯苓12 g，合并血液者增加丹參12 g，1 副/d，加水濃藥煎100 ml，2 次/d，口服，連續(xù)用藥2 個月。用藥時，要進行詳細指導，告知患者用藥方法及用藥禁忌，避免出現不良反應。給予正確的生活飲食指導，少食多餐，以清淡易消化、低鹽、低脂、低膽固醇食物為主，忌油膩、辛辣、刺激性食物，戒煙、酒，保證營養(yǎng)均衡。

1.3 觀察指標（1）比較2 組臨床療效。根據心功能分級進行判斷，顯效：心力衰竭癥狀消失，心功能分級改善≥2 級；有效：心力衰竭癥狀有好轉，心功能分級改善1 級；無效：上述癥狀均無明顯改善，且有加重之勢。總有效率=顯效率+有效率。（2）比較2 組治療前后6 min 步行距離、NTproBNP。（3）比較2 組治療前后中醫(yī)癥狀評分、Lee 氏心衰積分。根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］評價中醫(yī)癥狀，主要評估內容包括氣喘、胸悶、口干、心悸等，評分0～48 分，評分越高，則癥狀越嚴重。Lee 氏心衰積分，評估內容包括肝大、水腫、呼吸困難、胸片異常等，評分4～18 分，評分越高，則心衰程度越嚴重。（4）比較2 組治療后心率總恢復率，采用心電圖進行監(jiān)測［5］，顯效：心率恢復至60～80 次/min；有效：心率恢復80 次/min 及以上；無效：無明顯變化。總恢復率=顯效率+有效率。（5）觀察2 組不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 臨床療效 治療后觀察組總有效率為96.67%，高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.680，P=0.006）。見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 6 min 步行距離、NT-proBNP 治療前，2 組患者6 min步行距離和NT-proBNP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組6 min 步行距離長于對照組，NT-proBNP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后6 min 步行距離、NT-proBNP 比較（）

2.3 中醫(yī)癥狀評分與Lee 氏心衰積分 治療前，2 組患者中醫(yī)癥狀評分、Lee 氏心衰積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組中醫(yī)癥狀積分、Lee 氏心衰積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分、Lee 氏心衰積分比較（，分）

2.4 心率總恢復率 觀察組心率總恢復率為93.33%，高于對照組的60.00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.317，P=0.002）。見表4。

表4 2 組患者心率總恢復率比較 ［例（%）］

2.5 不良反應發(fā)生情況 對照組出現低鈉血癥2 例，口渴乏力2 例，皮疹2 例，不良反應總發(fā)生率為20.00%；觀察組出現口渴乏力1 例，皮疹1 例，不良反應總發(fā)生率為6.67%。2 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.298，P=0.255）。

3 討論

慢性心力衰竭是指心臟舒張和收縮功能發(fā)生障礙，會產生較多癥狀，如引發(fā)勞力性、夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重者會出現端坐呼吸、急性肺水腫，導致患者出現生命危險；體液潴留引起胃腸道淤積、納差、下肢腫脹、無力等；肺淤血、肺靜脈壓升高引起咳白色泡沫樣痰、痰中見血，形成擴張血管，破裂后會導致大咯血，使患者發(fā)生急性肺水腫，咳粉紅色泡沫樣痰；乏力、嗜睡、失眠、心悸等低心排血量現象；嚴重時出現腎血流量減少、少尿，長期會導致肌酐、尿酸升高并出現腎功能不全等癥狀。這些癥狀會對患者造成嚴重后果，極大程度影響患者生存質量［6-7］。

呋塞米治療為臨床常用的慢性心力衰竭治療方案，但呋塞米治療后患者長期預后不佳，且用藥后不良反應明顯［8］。呋塞米為利尿、降壓藥，用以治療患者心源性水腫，有排鉀利尿效果；地高辛片、洋地黃粉劑為強心藥，可用于急、慢性心力衰竭，減緩心力衰竭，增強心肌收縮，對心腔擴大的慢性心力衰竭作用良好。中醫(yī)在我國歷史悠久，關于心力衰竭認知，從最初的醫(yī)學研究者的書籍典故中，并未形成系統(tǒng)的辨證理論［9-10］。近現代醫(yī)學家通過總結分析，對心力衰竭病因、病機形成統(tǒng)一認知，認為該疾病發(fā)生主要病位在心，主要與脾腎肺相關，是因氣虛而導致血液瘀滯，并在發(fā)展中化生，后期進展為本虛標實證［11-12］。中醫(yī)關于心力衰竭治療有上千年的經驗積累，且具有藥物方劑來源廣泛、不良反應輕微、價格低與療效確切可靠的特點，可達到改善患者癥狀、遠期預后的效果。當前臨床關于保元湯治療慢性心力衰竭治療，獲得了國際心血管專家認可［13］。

保元湯其原方由肉桂、炙甘草、黃芪、人參、肉桂4 種藥物組成，該方中黃芪、人參補上焦心肺之氣，肉桂溫下焦命火。全方具有培養(yǎng)真元、益氣溫陽的功效。原方主要用于治療元氣不足、虛損勞怯的小兒痤瘡癥?，F代藥理學研究表明，該方劑具有改善心血管功能、調節(jié)免疫、改善造血、調節(jié)凝血、促纖維平衡、抗應激與抗氧化等多種作用［14］。臨床主要將其用于氣虛、免疫失調等疾病治療中。保元湯加減方中用人參結合黃芪、肉桂可發(fā)揮溫躁功效。研究證實，該方可明顯改善冠心病心力衰竭患者癥狀，降低心率，肝臟回縮，適當增加尿量，改善肺淤血，提高心功能指標，而且安全可靠［15］。

本研究結果顯示，呋塞米聯合保元湯加減治療相較于單一的呋塞米治療明顯提高了臨床療效；治療后觀察組6 min 步行距離長于對照組，NT-proBNP 高于對照組；觀察組心率總恢復率高于對照組；2 組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。保元湯可激活巨噬細胞作用，增強巨噬細胞吞噬能力；降低自身免疫能力對肝臟的炎性損害；增強細胞、體液免疫功能；改善心血管功能，可有效提高冠狀動脈灌注流量，增強心臟泵血功能，減少心肌耗氧量；改善血液系統(tǒng)，促進造血干細胞增殖；抗休克，減輕心肌細胞線粒體損害，保護氧化磷酸化作用，增強腎上腺皮質功能；增強腎臟功能，抑制脂質過氧化反應等，對治療慢性心力衰竭有良好作用。6 min 步行試驗是可評估患者運動耐量情況，客觀評估患者實際活動能力，是一種心功能評估的簡單方法。本研究結果顯示，呋塞米結合保元湯加減治療，可明顯改善患者6 min 步行距離，從而達到進一步改善患者預后的效果。

綜上所述，呋塞米聯合保元湯加減治療慢性心力衰竭患者效果明顯，且安全可靠。但鑒于中藥見效緩慢，需要接受長期的隨訪觀察，才能獲得更為準確的研究結果。而本研究時間短、研究樣本量少，缺乏客觀性，仍需臨床進一步深化研究。