周圣娟 任善兒 溫銀瑞

作為腎功能衰竭晚期患者維持血液透析時,最常使用的一種血管通路,動靜脈內(nèi)瘺具有不可忽視的意義［1］。只有采取正確的動靜脈內(nèi)瘺穿刺方式,才可以保障內(nèi)瘺的完整性,其也是延長內(nèi)瘺使用壽命的一項重要措施［2］。在臨床上,對于內(nèi)瘺穿刺的要求主要為內(nèi)瘺口距離應(yīng)保持＞5 cm,而對于穿刺的技巧以及方式并沒有固定的規(guī)定［3］。現(xiàn)階段我國臨床中常使用的方式為繩梯法、紐扣法以及區(qū)域法,其中由于紐扣法長時間在固定位置進(jìn)針,導(dǎo)致針眼滲血較為嚴(yán)重,因此使用較少。本次研究旨在探究繩梯穿刺對動靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月～2020 年3 月本院收治的80 例實施內(nèi)瘺手術(shù)患者,依照摸球法分為研究組與對照組,各40 例。研究組中,男21 例,女19 例；年齡20～64 歲,平均年齡(35.12±9.63)歲。對照組中,男17 例,女23 例；年齡25～68 歲,平均年齡(37.89±10.04)歲。所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方式 兩組患者均由有經(jīng)驗的護(hù)士實施內(nèi)瘺穿刺,使用16 G 穿刺針。護(hù)士協(xié)助患者采取平臥位,保持內(nèi)瘺向上。選擇動靜脈穿刺點方式如下：患者動脈的穿刺點,應(yīng)距離內(nèi)瘺口＞5 cm,以及動靜脈實施穿刺點需保持距離＞5 cm。護(hù)士穿刺時應(yīng)先穿刺靜脈,最后再穿刺動脈。

1.2.2 對照組 患者使用區(qū)域穿刺法進(jìn)行血液透析。在實施透析前,護(hù)士應(yīng)在患者內(nèi)瘺口距離＞5 cm 處,選擇內(nèi)瘺血管彈性比較好,并且充盈的部位實施穿刺,穿刺具有一定的隨意性。

1.2.3 研究組 患者使用繩梯穿刺法進(jìn)行血液透析,患者在實施新建內(nèi)瘺血液透析之前,需在內(nèi)瘺成熟大約4 周后可以實施時,由具有豐富經(jīng)驗,以及穿刺水平較高的護(hù)士,依照患者內(nèi)瘺的實際狀態(tài),進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺。在穿刺時,應(yīng)呈繩梯式,確定大約5 個等距離排列的穿刺點,每個穿刺點之間應(yīng)距離約2 cm,同一患者所間距的距離需保持相等。在實施透析穿刺時,應(yīng)按照由近心段向遠(yuǎn)心段穿刺的順序依次實施,在所有穿刺點按照順序完成1 次使用后,應(yīng)再次從第1 個穿刺點開始實施,循環(huán)實施。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包括血管瘤形成、血栓形成、內(nèi)瘺閉塞等。②對比兩組患者干預(yù)后依從度,建立監(jiān)督護(hù)理小組,對兩組患者干預(yù)后依從度進(jìn)行分析。依從度判定標(biāo)準(zhǔn)：完全依從：患者不需要醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督,便會按時按量服用藥物,聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)；部分依從：需醫(yī)護(hù)人員或家屬再三叮囑,才會服用藥物,聽從醫(yī)護(hù)人員的部分指導(dǎo)；不依從：不遵照醫(yī)囑服藥,甚至?xí)霈F(xiàn)擅自改變藥物服用量或者停止用藥的情況,不聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。依從度=(完全依從+部分依從)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 治療后,研究組血管瘤形成、血栓形成、內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)后依從度對比 干預(yù)后,研究組依從度明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 ［n(%)］

表2 兩組患者干預(yù)后依從度對比(n,%)

3 討論

長時間采取內(nèi)瘺局部穿刺的患者,由于在透析時血流量的長期沖力,而在透析結(jié)束之后,又經(jīng)常會于同一部位施加壓力,因此在穿刺時,極易對患者的內(nèi)瘺血管壁造成損傷,導(dǎo)致患者出現(xiàn)動脈瘤,尤其是對于區(qū)域穿刺,患者血管壁在1 周內(nèi),會進(jìn)行2～3 次的反復(fù)穿刺,局部極易形成“篩眼”狀的薄弱情況,其在動脈血的壓力作用下,外凸形成血管瘤［4］。據(jù)報道［5］,患者一旦內(nèi)瘺血管瘤出現(xiàn)之后,血液便會產(chǎn)生“旋渦”情況,而“旋渦”則會導(dǎo)致血管瘤近端血管的內(nèi)膜有所增厚,管腔狹窄,而管腔狹窄會導(dǎo)致患者血管瘤加重,造成惡性循環(huán),最終出現(xiàn)內(nèi)瘺血栓,穿刺點近心端內(nèi)瘺血管出現(xiàn)閉塞問題。就本次研究的結(jié)果顯示,對照組患者其中有31 例形成血管瘤,高達(dá)77.50%。而患者在形成血管瘤之后,該處管腔擴大,會有充沛的血流量,絕大多數(shù)護(hù)士會選擇在此處實施穿刺,尤其是新進(jìn)入血透室工作,以及進(jìn)修的護(hù)士,其因為第一次接觸大號穿刺針,并且在穿刺時經(jīng)驗并不豐富,存在技巧欠缺,以及心理恐懼緊張問題,為了能夠?qū)崿F(xiàn)一次性穿刺成功,提高患者的信任感,部分護(hù)士會選擇該類患者實施穿刺,但卻造成惡性循環(huán),最終導(dǎo)致患者內(nèi)瘺出現(xiàn)一定程度的并發(fā)癥,損害患者健康,導(dǎo)致生活質(zhì)量受到影響［6］。

患者在進(jìn)行維持性血液透析時,每周會進(jìn)行2～3 次透析,護(hù)士選擇繩梯穿刺法,同1 個穿刺點至少會在1 周后才會再次實施穿刺,而在1 周之后原先穿刺點基本已經(jīng)實現(xiàn)愈合［7］。這樣除了能夠減少由于長期局部穿刺,導(dǎo)致穿刺點出現(xiàn)滲血問題,還可以防止血流對同一部位的沖擊,有效降低血管瘤形成幾率,對內(nèi)瘺有所保護(hù),使內(nèi)瘺的使用壽命得到延長,提高患者的生活質(zhì)量［8］。使用繩梯穿刺法,患者的內(nèi)瘺基本可以保持完好,就本次研究結(jié)果可知,研究組患者在實施繩梯穿刺法之后,出現(xiàn)血管瘤的例數(shù)僅有3 例,占7.50%,而該3 名患者出現(xiàn)血管瘤的主要原因是因為患者身材矮小,可以使用的內(nèi)瘺血管較短,因此只能分為3 個穿刺點實施,每1 個穿刺點的間距＜1.5 cm,基本上為區(qū)域性穿刺。而另外2 例內(nèi)漏閉塞,1 例是由于患者在使用新瘺時,充盈性比較差,因此為了能夠保障有充足的血流量,護(hù)士只能反復(fù)在近瘺口旁實施穿刺。而剩下1 例則是由于患者血壓較低,導(dǎo)致血充盈較差,血流十分緩慢,形成血栓,最終導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

就本次研究結(jié)果可知,治療后,研究組血管瘤形成、血栓形成、內(nèi)瘺閉塞的并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)；干預(yù)后,研究組依從度明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。因此在臨床治療時,應(yīng)首選繩梯穿刺法。而在實施時,護(hù)士應(yīng)注意掌握繩梯穿刺法的要點：①如果再次使用同一穿刺點,穿刺針尖應(yīng)按照上回穿刺針眼進(jìn)入,即不可在原來針眼周圍實施進(jìn)針。②在患者血管上進(jìn)行穿刺部位輪換時,應(yīng)使患者整個血管保持均勻擴張,從而避免造成假性動脈瘤的出現(xiàn)。③在進(jìn)針時,護(hù)理人員需保障穩(wěn)、準(zhǔn)、輕,最好能夠?qū)崿F(xiàn)1 次成功。④穿刺時,針尖不能太淺,也不能太深,并且不可貼血管壁,避免出現(xiàn)活瓣,導(dǎo)致出現(xiàn)血流量不足問題。⑤患者如果身材矮小,內(nèi)瘺血管壁較短的時候,護(hù)士應(yīng)建議患者靜脈回路可不再內(nèi)瘺上實施穿刺,而應(yīng)另外選擇靜脈作為回路。

綜上所述,實施繩梯穿刺法,可以顯著降低動靜脈并發(fā)癥發(fā)生率,并提高患者的依從度,提高患者生活質(zhì)量,具有較高的臨床價值。