張婷婷 何茜冬 葉云 唐妍 王晶晶

評價精子質量的參數眾多,如單一精液參數(精子濃度、前向運動精子百分率、活動精子百分率)、綜合精液參數(包括精子總數、前向運動精子總數、活動精子總數)、助孕技術精子優(yōu)化處理前后上述參數的比較等。對于相對簡單的人工授精技術,選擇一種既不增加患者經濟負擔又可較好反映精液質量的指標預測IUI 的妊娠結局是本文探討的目的,本文選擇精子形態(tài)作為分析對象,進一步了解該指標與其他精液參數的相關性及對妊娠結局的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2020 年6 月在中山市人民醫(yī)院生殖中心行IUI 的患者256 例,共437 個周期進行觀察。將研究對象按處理后正常形態(tài)精子個數分為A 組(1 個≤PMNS＜3 個,40個周期)、B 組(3 個≤PMNS＜4 個,125 個周期)和C 組(PMNS≥4 個,265 個周期)。

1.2 研究方法

1.2.1 術前精液檢測 參考WHO 第5 版手冊的標準化程序進行精液的采集及處理,采用Makler 計數池(Sell-Makeler.以色列)載樣,在SCA 計算機輔助精液分析操作系統(tǒng)(Microptic,西班牙)下同時進行精子濃度及活力分析；精子形態(tài)學分析采用Diff-Quik 快速染色液(Medion Diagnostics,瑞士)染色,根據WHO 第5 版手冊的精子形態(tài)學診斷標準進行人工分析。

1.2.2 術前精液處理 男方禁欲2～7 d,于IUI 日以手淫法取精,室溫液化后,記錄精液量、液化時間。密度梯度離心法處理精子,并采用CASA 操作系統(tǒng)檢測精子濃度、活動率、前向運動精子比例,然后置于37℃、5%CO 的培養(yǎng)箱中備用。指標參數計算：前向運動精子總數=精液體積(ml)×精子濃度(106/m1)×前向運動精子百分比(%)。

1.2.3 人工授精 采用自然周期或促排卵后IUI。促排卵藥物包括克羅米芬、來曲唑、人絕經期促性腺激素或卵泡刺激素。采用陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育。根據卵泡發(fā)育情況及體內激素水平調整促排卵藥物劑量,并決定是否注射人絨毛膜促性腺激素(humanchorionic gonadotropin,hCG) 或促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRHa) 進行扳機,以及IUI 時機。如出現(xiàn)3 個或以上直徑≥16 mm的卵泡,或者IUI 當日內膜＜7 mm,則取消周期。實施IUI 當日,男方在醫(yī)院內手淫取精,將處理后精子懸液采用人工授精管注入宮腔內,完成IUI。術后患者平臥30 min 后無不適離院。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察比較三組患者處理前后精子綜合參數,并進行相關性分析；比較三組患者妊娠結局(臨床妊娠率、流產率),并分析臨床妊娠率的影響因素。妊娠結局：IUI 術后14～16 d 查尿或血hCG,如陽性則于2 周后行陰道超聲檢查,如宮腔內見孕囊提示臨床妊娠。宮內見孕囊后出現(xiàn)血hCG 下降,超聲提示胚胎停止發(fā)育,提示自然流產。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,若樣本呈正態(tài)分布,兩組間比較用獨立樣本t 檢驗,多組間分別比較用單因素ANOVA 分析；若為非正態(tài)分布,則采用非參數檢驗的Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；影響因素分析采用二分類Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者處理前后精子綜合參數比較及相關性分析 A 組和B 組處理前后前向運動精子總數及精子正常形態(tài)率均低于C 組,A 組處理前后精子正常形態(tài)率均低于B 組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；患者的前向運動精子總數與精子正常形態(tài)率呈正相關(r=0.836,P＜0.01)。見表1。

2.2 三組患者妊娠結局比較 A 組、B 組、C 組的臨床妊娠率分別為5.0%、21.6%及17.4%,A 組的臨床妊娠率低于B 組和C 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A 組、B 組、C 組的流產率分別為50.0%、7.4% 及11.1%,三組流產率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),但以A 組流產率為最高。見表2。

2.3 多因素Logistic 回歸分析 以臨床妊娠率為因變量,以女方年齡、男方年齡、不孕年限、女方BMI、男方BMI、女方bFSH、IUI 日子宮內膜厚度、處理前后前向運動精子總數及處理前后精子正常形態(tài)率為自變量,經多因素Logistic 回歸分析顯示,處理后前向運動精子總數及處理后精子正常形態(tài)率是臨床妊娠率的影響因素(P=0.001、0011＜0.05)。見表3。

表1 三組患者處理前后精子綜合參數比較(±s)

表1 三組患者處理前后精子綜合參數比較(±s)

注：與A 組比較,aP＜0.05；與B 組比較,bP＜0.05

表2 三組患者妊娠結局比較(%)

表3 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

戢開麗等［1］在探討精子形態(tài)對授精方法選擇的預測作用中發(fā)現(xiàn),精子正常形態(tài)與除頂體酶以外的其他精液參數有正相關性,影響IVF 的受精率。陳鋼鑫等［2］分析發(fā)現(xiàn),精子正常形態(tài)與精子動力學參數,如精子濃度、前向運動精子百分比、精子活力等,呈正相關性。通過預實驗,結果發(fā)現(xiàn),A 組和B 組處理前后前向運動精子總數及精子正常形態(tài)率均低于C 組,A 組處理前后精子正常形態(tài)率均低于B 組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；患者的前向運動精子總數與精子正常形態(tài)率呈正相關(r=0.836,P＜0.01)。由此推斷,精子PMNS 指標可作為IUI 助孕中一項參數指標來反映精液質量。

妊娠結局方面,A 組、B 組、C 組的臨床妊娠率分別為5.0%、21.6%及17.4%,A 組的臨床妊娠率低于B 組和C 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A 組、B 組、C 組的流產率分別為50.0%、7.4%及11.1%,三組流產率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),但以A 組流產率為最高。在初步排除女方卵巢功能及IUI 日子宮內膜厚度的影響后,作者思考,A 組低臨床妊娠率及高流產率可能與低PMNS 相關。邢鵬等［3］認為,IUI 處理后正常形態(tài)前向運動精子總數是臨床妊娠的影響因素之一,該指標關注的即精子正常形態(tài)和前向運動總數。因人工授精干預的環(huán)節(jié)較少,無法提供受精及胚胎的實驗室數據,但通過IVF 的研究可窺一斑。孫青等［4］發(fā)現(xiàn),在常規(guī)IVF 助孕周期,正常形態(tài)精子百分率≤4%可影響IVF 的總受精率,正常形態(tài)精子百分率≤3%時IVF的正常受精率下降。陳紹威等［5］在探討精液處理前、后精子3 項(精子總活力、密度及精子正常形態(tài)率)對IVF 的影響中發(fā)現(xiàn),處理后正常形態(tài)精子率與受精率、卵裂率呈正相關,精子正常形態(tài)率降低,將影響IVF 周期妊娠結局。關于精子正常形態(tài)與流產發(fā)生的報道不多,劉闖等［6］根據正常精子形態(tài)率將研究者分4 組,結果發(fā)現(xiàn)精子正常形態(tài)在2%～3%組的優(yōu)質囊胚率顯著下降。本文分析得出,1 個≤PMNS＜3 個者的流產率最高,可能與低PMNS 導致優(yōu)質囊胚率下降有關,后續(xù)將擴大樣本量及排除其他流產因素后進一步分析。

另外,通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),處理后精子正常形態(tài)率及前向運動精子總數是臨床妊娠率的重要影響因素。這一結論與唐妍等［7］的報道一致,他們發(fā)現(xiàn)當處理后前向運動精子總數＞10×106,處理后正常形態(tài)精子百分比是預測因男方因素行自然周期IUI 妊娠結局的決定因素。張宏展等［8］探究正常形態(tài)前向運動精子總數TNNPS 對早期觀察受精失敗的預測,認為精子正常形態(tài)及前向運動精子總數的乘積≤1.0×106對于預測受精失敗具有統(tǒng)計學意義。因精液分析參數眾多,不同參數的預測價值均有報道,如取卵前3 個月內的平均正常形態(tài)前向運動精子總數對IVF 受精率有顯著影響［9］,促排卵前常規(guī)精液檢查中的正常形態(tài)前向運動精子總數和優(yōu)化處理后的活動精子百分率對IVF 的受精結局具有預測價值,處理前精子正常形態(tài)率對IUI妊娠結局的預測價值［10］。作者考慮,按嚴格精子形態(tài)學測定法或WHO 要求分析精子形態(tài)時,一個精子被認為正常與否絕大多數基于主觀判斷,諸如手工形態(tài)學分類不精確、不同的玻片制備方法、顯微鏡質量、被分析精子數、不同染色方法,甚至觀察者的情緒,均可能影響精子形態(tài)判讀,可能是無法統(tǒng)一所得結論的主要原因。

綜上所述,優(yōu)化處理后精液參數對IUI 妊娠結局具有一定預測性,尤其是處理后的精子正常形態(tài)率和前向運動精子總數,精子正常形態(tài)＜3%時,將影響人工授精的妊娠率。需要指出的是,由于所有數據均來自本院生殖醫(yī)學科,且數據有限,本研究初步探討了優(yōu)化處理后精液參數對IUI 妊娠結局的預測價值,但仍存在許多不足的地方,需采用前瞻性的對照實驗作進一步研究。