聶巧宜

隨著我國居民生活水平的不斷提高,女性的健康意識和健康要求也越來越高。宮頸癌是威脅女性健康的主要疾病之一,發(fā)病率位居所有婦科惡性腫瘤的第2 位,病程越長,病理分期越高,治療效果越差,預后也越差［1］。臨床統(tǒng)計顯示,我國宮頸癌每年的新發(fā)病例在13.5 萬,以2%～3%的速度快速增長［2］。因此,早篩查、早治療對改善宮頸癌預后至關重要,特別是提高宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)的診治率,對防治宮頸癌有重要意義。目前,宮頸癌篩查已成為臨床一項重要的女性健康篩查項目,但臨床可供選擇的篩查工具較多,TCT 和HPV 檢查是常規(guī)檢查方法,無創(chuàng)、簡便,對宮頸異常細胞以及有無HPV 感染的具備初篩效果,但存在一定漏診率［3］。陰道鏡能夠直觀觀察宮頸黏膜,對可疑部位進行醋酸白試驗、盧戈氏碘試驗等,可顯示病變組織,指導定點活檢,提高宮頸癌的篩查效果［4］。本研究進一步分析陰道鏡在宮頸癌篩查中的應用價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月～2020 年6 月在本院婦科進行宮頸癌篩查的11520 例≥21 歲女性的臨床資料,年齡21～70 歲,平均年齡(38.6±11.3)歲；孕次0～5 次,平均孕次(2.1±1.0)次；產次0～3 次,平均產次(1.5±0.5)次。排除標準：已診斷為宮頸癌或癌前病變者；妊娠期女性；不配合檢查或拒絕檢查者。11520 例患者先行TCT 和HPV 檢查,篩查出721 例TCT 分級在ASCUS 及以上、1725 例HPV 陽性,根據患者意愿最終納入876 例患者。876 例患者進行陰道鏡檢查及陰道鏡下宮頸活檢,其中陰道鏡下宮頸活檢結果為宮頸高級別上皮內病變的204 例患者行宮頸錐切術,并進行術后病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 TCT 和HPV 檢查 采用專門的一次性宮頸刷采集宮頸外口、宮頸管處的脫落細胞,置于含有甲醛的保存液中,多次漂洗,將脫落細胞進行制片、人工巴氏染色,在光學顯微鏡下,完成TCT 檢查。采用HC2技術進行HPV 檢查,檢測13 種亞型。對TBS 分級≥ASCUS 者或HPV 陽性者行陰道鏡檢查。

1.2.2 陰道鏡檢查+陰道鏡活檢病理檢查 使用陰道窺器暴露宮頸,將宮頸外口分泌物完全擦除,進行醋酸白試驗和碘試驗,顯示可疑部位,在SCL2000B 型電子陰道鏡數成像系統(tǒng)下觀察宮頸外形、顏色、血管以及鱗狀上皮與柱狀上皮交界處情況。若存在碘試驗陰性,但有醋酸白反應,肉眼觀察到點狀和異型血管,則表示宮頸異常；若無上述現象,則表示宮頸正常。對宮頸異常的可疑陽性區(qū)域,進行多點定位活檢；若陰道鏡下未見可疑病灶或圖像顯示不清者,采用宮頸管內搔刮術或多點活檢進行取樣［5］。

1.2.3 宮頸錐切術及術后病理檢查 對陰道鏡下活檢結果為宮頸高級別上皮內病變患者進行宮頸錐切術,術后行切除組織病理檢查［6］。

1.3 觀察指標及診斷標準 以陰道鏡活檢病理檢查為金標準,統(tǒng)計分析陰道鏡檢查結果；分析陰道鏡活檢病理檢查高級別病變患者的宮頸錐切術后病理檢查結果。

1.3.1 TCT 診斷標準 細胞學分類診斷采用2001 年國際癌癥協(xié)會推薦的新TBS 分類標準。①未見上皮內病變(NILM)；②非典型鱗狀上皮細胞(ASC),包括ASCUS 和不能排除高度鱗狀上皮細胞內病變的非典型鱗狀上皮細胞(ASC-H)；③低度鱗狀上皮內瘤變(LSIL)；④高度鱗狀上皮內病變(HSIL)；⑤鱗狀細胞癌(SCC)和腺癌(AC)；⑥腺上皮異常分為未明確診斷意義的非典型腺細胞(AGCUS)、傾向于瘤變的非典型腺細胞(AGC-FN),宮頸管原位腺癌(AIS)、腺癌(AC)。以LSIL、HSIL、SCC 和AC 為TCT 陽性［7］。

1.3.2 HPV 診斷標準 HPV 病毒載量≥1 為陽性,HPV 病毒載量＜1 為陰性,HPV 載量為標本的相對光單位(RLU)/陽性定標域值(CO)。

1.3.3 陰道鏡圖像診斷標準 正常陰道鏡所見,可見原始鱗狀上皮、柱狀上皮、化生鱗狀上皮及妊娠蛻膜；異常陰道鏡所見1 級(低級別病變)(CINⅠ級)：可見薄的醋酸白色上皮、細點狀血管、細鑲嵌；異常陰道鏡所見2 級(高級別病變)(CINⅡ、CINⅢ級以及原位癌)：可見厚醋酸白色上皮、粗點狀血管、粗鑲嵌等；可疑浸潤癌：可見非典型血管、脆性血管、表面不規(guī)則、外生型病變、潰瘍、壞死、腫瘤［8］。

1.3.4 陰道鏡活檢病理診斷標準 正常或炎癥改變；CINⅠ：輕度不典型增生；CINⅡ：中度不典型增生；CINⅢ：重度不典型增生以及原位癌；浸潤癌［9］。

1.3.5 統(tǒng)一細胞學和組織學診斷標準 根據鱗狀上皮內病變采用兩級命名法,分為低級別和高級別病變,LSIL 包括CINⅠ,HSIL 包括CINⅡ、CINⅢ和原位癌。

2 結果

2.1 陰道鏡檢查與陰道鏡活檢病理檢查結果分析 以陰道鏡活檢病理檢查為金標準,陰道鏡檢查的符合率為70.09%(614/876),其中正常/炎癥符合347 例,低級別病變符合135 例,高級別病變符合121 例,浸潤癌符合11 例。見表1。

表1 陰道鏡檢查與陰道鏡活檢病理檢查結果分析(n)

2.2 陰道鏡活檢病理檢查高級別病變患者的宮頸錐切術后病理檢查結果分析 陰道鏡活檢病理檢查為高級別病變的204 例患者經宮頸錐切術后病理檢查為正常/炎癥6 例,低級別病變44 例,高級別病變151 例,浸潤癌3 例,以宮頸錐切術后病理檢查為金標準,陰道鏡活檢病理檢查的診斷符合率為74.02%(151/204)。見表2。

表2 陰道鏡活檢病理檢查高級別病變患者的宮頸錐切術后病理檢查結果分析(n)

3 討論

美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計顯示,發(fā)展中國家女性宮頸癌的5 年生存率僅為41%,但早期宮頸癌術后的5 年治愈率高達80%～90%。由于宮頸癌的癌前病變過程較長,CIN 的病情演變時間長達十幾年,因此,通過早期的篩查及時發(fā)現CIN 和早期癌變,進行針對性治療,能有效預防和治愈宮頸癌。

宮頸易于暴露,便于檢查,容易被女性接受,為宮頸癌的普及篩查提供了便利。TCT 是宮頸細胞學常用技術,通過獲得宮頸脫落細胞,觀察有無宮頸細胞學形態(tài)的改變,判斷是否存在宮頸病變。HPV 感染對宮頸上皮細胞的破壞性明顯,是誘發(fā)宮頸癌的重要病因,檢測HPV 感染類型,判斷是否存在高危型HPV 感染,也是宮頸癌的重要防治途徑。但TCT 和HPV 檢查僅可作為宮頸癌初篩,需對初篩結果為ASCUS 及以上者、高危型HPV 陽性者進行進一步篩查［10］。

陰道鏡檢查主要用于確定CIN 嚴重程度及范圍,可直觀觀察宮頸形態(tài)、顏色、病變情況等,確定宮頸病變的位置,觀察宮頸上皮和血管的微小變化,并通過醋酸白試驗和碘試驗,顯示可疑部位,指導取樣活檢,經病理學檢查明確異常細胞學結果。單純陰道鏡圖像診斷具有一定局限性,容易受儀器及操作者自身經驗的影響,導致診斷不足或過度診斷。另有研究認為,陰道鏡在視頻輸出過程中對宮頸目標區(qū)域的完整檢查受到一定限制,特別是宮頸管口本身組織結極狹小,其內病灶很難發(fā)現,導致了檢查的局限性［11］。

與陰道鏡圖像診斷相比,陰道鏡活檢病理可利用陰道鏡定位并取組織活檢,明確病理學診斷,優(yōu)勢更為明顯：①通過醋酸白試驗和碘試驗,對宮頸異型細胞的反應速度快,效果持久,在鏡下可特異性顯示可疑病變區(qū)域的顏色變化,CIN 級別越高,病灶處血供越豐富,異型血管顯示越清晰,可精準活檢,避免活檢的盲目性,確保取樣的準確度；②活檢后病理檢查結果可靠,可增強宮頸癌或宮頸病變的檢查靈敏度和準確度［12］。

本研究結果顯示,以陰道鏡活檢病理檢查為金標準,陰道鏡檢查的符合率為70.09%(614/876),其中正常/炎癥符合347 例,低級別病變符合135 例,高級別病變符合121 例,浸潤癌符合11 例。陰道鏡活檢病理檢查為高級別病變的204 例患者經宮頸錐切術后病理檢查為正常/炎癥6 例,低級別病變44 例,高級別病變151 例,浸潤癌3 例,以宮頸錐切術后病理檢查為金標準,陰道鏡活檢病理檢查的診斷符合率為74.02%(151/204)。證實陰道鏡活檢病理檢查的診斷效果優(yōu)于陰道鏡圖像診斷,但陰道鏡活檢病理檢查的診斷率與宮頸錐切術后病理相比,仍有一定差異。這可能是由于陰道鏡活檢取樣的是病變最嚴重的區(qū)域,當病變較大,或存在多處病變時,可能發(fā)生取樣遺漏或取樣不全的問題。宮頸病變一般情況下最嚴重的病變位于或鄰近鱗-柱交接部,因此,理想的取樣應沿著鱗-柱交接部取樣,有助于減少誤判。

綜上所述,陰道鏡在宮頸癌篩查中的有較高應用價值,對于TCT 和HPV 篩查后顯示為高危宮頸疾病患者應進行陰道鏡檢查并活檢,對可疑病例或各項診斷結果不一致的病例進行宮頸錐切術,以明確診斷,提高宮頸癌的篩查和治療效果。