張斌

重癥病房收治的患者病情普遍較為嚴重,且預后質(zhì)量不佳,極大程度影響生命健康,因而,探尋一種安全高效的治療方法和方式對其進行救治意義重大。近年來,隨著我國醫(yī)療事業(yè)的進步和微創(chuàng)技術的發(fā)展,床旁經(jīng)皮擴張氣管切開術逐漸被應用于重癥患者的臨床治療當中,其可以有效提升治療效果,但不同退管時機對手術效果的影響尚存在爭議［1-3］?；诖?本文以本院2015 年1 月～2020 年1 月收治的90 例重癥患者為例,旨在探討不同退管時機對重癥患者床旁經(jīng)皮擴張氣管切開術的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學倫理會批準,患者家屬簽署知情同意書,采用本院2015 年1 月～2020 年1 月收治的90 例重癥患者作為研究對象。排除標準：資料不完整者,肝腎功能障礙者,精神心理障礙者,妊娠、哺乳期者。隨機分為對照組和研究組,各45 例。對照組中男23 例,女22 例；年齡25～65 歲,平均年齡(45.12±10.53)歲；原發(fā)疾?。?5 例腦血管意外、18 例顱腦損傷、10 例呼吸系統(tǒng)、2 例其他。研究組中男24 例,女21 例；年齡26～68 歲,平均年齡(45.78±10.64)歲；原發(fā)疾?。?3 例腦血管意外、19 例顱腦損傷、9 例呼吸系統(tǒng)、4 例其他。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用PORTEX 法經(jīng)皮擴張氣管切開術治療。對照組于術前退管,方法為：為患者調(diào)整仰臥位,墊高肩背部使頭部往后仰、頸部過伸,將氣管暴露,氣管插管尖端退到距離門齒16～18 cm 左右的位置,穿刺點選擇第2、3 氣管環(huán)間的頸正中位置,對手術區(qū)域進行常規(guī)的鋪巾、消毒和局部浸潤麻醉后,將皮膚水平橫向切開1.5 cm 左右,用注射器抽取5 ml生理鹽水,并于帶穿刺針和穿刺套管的狀態(tài)下垂直進針直至有突破感,隨后回吸,發(fā)現(xiàn)有大量氣泡出現(xiàn)后將穿刺針芯拔出,針管接穿刺套管回吸仍發(fā)現(xiàn)有大量氣泡存在說明穿刺套管已然處于氣管內(nèi),沿著穿刺套管將導絲置入10～15 cm 后將穿刺套管拔出；沿著導絲將擴張鉗置入,對皮下軟組織進行充分擴張直至擴張鉗在氣管管腔進入,隨后將擴張鉗取出；沿著導絲將氣切導管置入,將導管管芯和導絲拔出,借助氣切導管的作用進行吸痰,確認氣管內(nèi)含有氣切導管后予以氣囊充氣并固定好；采用呼吸機進行機械通氣,拔出后經(jīng)口氣管插管。研究組延遲退管：完成擴張鉗擴張后后退氣管插管尖端至距離門齒16～18 cm 左右的地方,其余操作方法與對照組一致。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者臨床指標(手術操作時間、出血量及機械通氣時間),芬太尼、咪唑安定、丙泊酚使用劑量,術后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括氣胸、氣管后壁損傷、切開感染、低氧血癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標對比 兩組患者手術操作時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組患者出血量(4.98±0.94)ml 少于對照組的(5.63±1.16)ml,機械通氣時間(5.53±1.08)d 短于對照組的(6.09±1.15)d,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量對比 研究組患者的丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量均多于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率22.22%顯著高于對照組的6.67%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床指標對比(±s)

表1 兩組患者臨床指標對比(±s)

注：與對照組對比,aP＜0.05

表2 兩組患者丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量對比(±s,mg)

表2 兩組患者丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量對比(±s,mg)

注：與對照組對比,aP＜0.05

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

床旁經(jīng)皮擴張氣管切開術屬于新型微創(chuàng)氣管切開技術,其作為創(chuàng)建人工通道的一種重要手段,近年來受到重癥科臨床的廣泛應用,該術式具有操作簡單便捷、安全性高等特點,可于病床旁開展［4-6］。

本研究結果顯示：兩組患者手術操作時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組患者出血量(4.98±0.94)ml 少于對照組的(5.63±1.16)ml,機械通氣時間(5.53±1.08)d 短于對照組的(6.09±1.15)d,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組患者的丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量均多于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率22.22%顯著高于對照組的6.67%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明不同退管時機對重癥患者床旁經(jīng)皮擴張氣管切開術具有一定的影響。分析其原因考慮為：床旁經(jīng)皮擴張氣管切開術具有操作簡單便捷、并發(fā)癥少、安全性高、微創(chuàng)等優(yōu)勢,近年來已逐漸替代傳統(tǒng)的氣管切開術,成為重癥領域的首選術式［7-9］。隨著近年來臨床醫(yī)師對此類手術的不斷熟悉,逐漸開始改良其流程和方式。雖然術前已經(jīng)對患者鼻腔和嘴巴的分泌物進行清理,但無法徹底清除氣囊分泌物,氣囊破裂或放氣時會使分泌物下流,從而在小氣道中進入,造成誤吸,甚至在一定程度上提升肺部感染幾率；患者的頭部和面部被無菌手術巾的覆蓋會導致退管不充分,出現(xiàn)切開套管置入困難等問題；氣囊在常規(guī)的氣管插管狀態(tài)下主要處于第2～5 氣管環(huán)處,若未將氣管導管退出便進行床旁經(jīng)皮擴張氣管切開術,氣囊將會在極大程度上被穿刺針刺破。此外,其已在主氣管內(nèi)大部分空間占據(jù),極有可能造成導絲盤繞或?qū)Ыz的置入形成阻礙。

同時,臨床操作過程中予以氣管插管氣囊放氣會導致氧供減少、通氣降低、氣流改變,而將氣管插管退出會導致不良反應出現(xiàn),如氣道痙攣、劇烈咳嗽等。患者的生命體征會迅速出現(xiàn)改變,恢復穩(wěn)態(tài)需要使用的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物劑量大。延遲退管可能會導致患者在術中出現(xiàn)意外風險,如導絲置入困難、氣囊破裂、誤吸等；將部分氣管導管退出后極易引發(fā)一系列病理性變化和刺激反應；患者的生命體征出現(xiàn)明顯的波動,使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的劑量大,而術前退管的臨床操作性更佳,且技術風險性更小,氣管插管不僅可以維持氧供,保持患者氣管的通暢,還可以使床旁氣管切開術的可操作性和安全性提高［10-12］。而應用床旁經(jīng)皮擴張氣管切開術術極易并發(fā)嚴重的氣管后壁損傷,甚至造成氣管食管瘺。分析此類并發(fā)癥出現(xiàn)的因素為：導絲送入、套管針穿刺氣管和擴張鉗擴張均屬于盲目性操作,過度進針會對氣管后壁造成損傷,甚至導致氣管食管；氣管后壁損傷的嚴重程度與操作次數(shù)存在直接關聯(lián),操作次數(shù)越多,損傷大。因此,臨床醫(yī)師需對經(jīng)皮擴張氣管切開術進行深入地了解與掌握,準確進行術前評估,采用熟練精細的技巧和手段進行手術操作［13-15］。由于時間和樣本量等原因,對不同退管時機對重癥患者床旁經(jīng)皮擴張氣管切開術影響的研究尚存在不足,有待臨床研究與證明。

綜上所述,術前退管有利于減少麻醉藥物的使用劑量和并發(fā)癥發(fā)生率,技術性風險低,具有良好的臨床操作性。