文平 張寧

腦動(dòng)脈瘤(cerebral aneurysm,CA)是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病,一旦發(fā)生破裂出血,病情進(jìn)展迅速快,隨著時(shí)間的推移可對(duì)腦神經(jīng)功能造成不可逆損傷,預(yù)后較差。臨床研究顯示,CA 破裂出血若未得到及時(shí)有效的治療,二次出血率高達(dá)40%～50%,死亡率也隨之升高［1］。CA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,一般認(rèn)為與動(dòng)脈管壁的增生、動(dòng)脈退行性改變等有關(guān),發(fā)生破裂出血后病情兇險(xiǎn),易形成蛛網(wǎng)膜下腔血腫［2］。但臨床對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為,早期進(jìn)行手術(shù)有助于快速止血,解除腦組織損傷［3］。也有研究認(rèn)為,早期手術(shù)若處理不當(dāng),易引發(fā)腦水腫或其他損傷,反而不利于預(yù)后的改善［4］。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,在較小的顱腦創(chuàng)傷下即可完成精細(xì)操作,有效清除血腫,降低顱內(nèi)壓,引流腦脊液,減輕腦組織繼發(fā)性損傷,有助于改善預(yù)后,減少病理產(chǎn)物對(duì)腦血管的刺激,降低腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究進(jìn)一步分析早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療CA 破裂出血的應(yīng)用及療效,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2019 年12 月在本院神經(jīng)外科治療的98 例CA 破裂患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,各49 例。觀察組男29 例,女20 例；年齡33～72 歲,平均年齡(52.6±10.5)歲；Hunt～Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)11 例,Ⅱ級(jí)16 例,Ⅲ級(jí)13 例,Ⅳ級(jí)6 例,Ⅴ級(jí)3 例；動(dòng)脈瘤部位：大腦前動(dòng)脈瘤9 例,大腦中動(dòng)脈瘤10 例,頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤13 例,前交通動(dòng)脈瘤17 例。對(duì)照組男30 例,女19 例；年齡34～73 歲,平均年齡(52.2±10.3)歲；Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)12 例,Ⅱ級(jí)17 例,Ⅲ級(jí)14 例,Ⅳ級(jí)5 例,Ⅴ級(jí)1 例；動(dòng)脈瘤部位：大腦前動(dòng)脈瘤8 例,大腦中動(dòng)脈瘤9 例,頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤13 例,前交通動(dòng)脈瘤19 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均經(jīng)CT 血管成像(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查確診為CA 破裂出血,伴有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血,其中22 例合并腦內(nèi)血腫(顳葉血腫10 例,額葉直回血腫10 例),CA 直徑在0.5～2.8 cm,平均直徑(1.8±0.7)cm；排除合并其他腦血管疾病、凝血功能障礙、合并嚴(yán)重心肝腎疾病、惡性高血壓、免疫系統(tǒng)疾病等。

1.2 方法 兩組均行顯微手術(shù)夾閉瘤頸術(shù),觀察組于發(fā)病72 h 內(nèi)進(jìn)行,對(duì)照組于發(fā)病72 h 后擇期進(jìn)行。術(shù)前完善CTA 或DSA 檢查,確定CA 的部位、大小、出血情況、血腫情況、有無(wú)腦血管痙攣等,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),排除手術(shù)禁忌。以大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤為例,患者取仰臥位,行氣管插管全身麻醉。用頭架固定頭部,常規(guī)消毒、鋪巾,選擇翼點(diǎn)入路,常規(guī)切開(kāi)頭皮,鈍性分離皮瓣,于冠狀縫與顳上線的交界處上方鉆取骨孔,銑去骨瓣,去除2/3 蝶骨嵴,暴露顱底；固定腦膜,“十”字或弧形剪開(kāi)硬腦膜,打開(kāi)側(cè)裂池,擋開(kāi)額葉,緩慢釋放顱內(nèi)壓；置入顯微鏡,在鏡下操作,沿頸內(nèi)動(dòng)脈找到大腦中動(dòng)脈,發(fā)現(xiàn)瘤體后輕柔操作,分離暴露瘤頸,臨時(shí)阻斷供血?jiǎng)用},選擇適宜型號(hào)動(dòng)脈瘤夾,完全夾閉供血?jiǎng)用},若瘤夾位置不理想及時(shí)調(diào)整,一個(gè)瘤夾無(wú)法完全夾閉可采用多枚夾；松開(kāi)臨時(shí)阻斷夾,檢查載瘤動(dòng)脈是否通暢,徹底止血,縫合硬腦膜,若腦組織腫脹明顯者,不予復(fù)位骨瓣,若無(wú)明顯腫脹者直接復(fù)位并固定骨瓣,逐層縫合頭皮,無(wú)菌敷料覆蓋,結(jié)束手術(shù)［5］。術(shù)后給予脫水降顱內(nèi)壓、抗血管痙攣、抗感染等綜合治療,密切監(jiān)測(cè)生命體征及神經(jīng)功能變化。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；觀察有無(wú)腦血管痙攣、腦積水、動(dòng)脈瘤再破裂、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后14 d 評(píng)估MoCA 評(píng)分,評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)認(rèn)知功能的影響,總分30 分,分為視覺(jué)與執(zhí)行功能、注意力、語(yǔ)言、定向、延遲回憶、命名、抽象等維度,總分≥26 分為正常,總分＜26 分為認(rèn)知功能障礙［6］。術(shù)后隨訪6 個(gè)月～1 年,根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表(GOS)評(píng)估遠(yuǎn)期療效,GOS評(píng)分5 分為預(yù)后優(yōu),GOS 評(píng)分4 分為預(yù)后良,GOS 評(píng)分2～3 分為預(yù)后差,GOS 評(píng)分1 分為死亡［7］。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間(3.86±1.02)h、住院時(shí)間(13.09±3.27)d、術(shù)中出血量(75.64±12.73)ml 與 對(duì)照組的(3.97±0.98)h、(12.87±2.79)d、(76.21±14.01)ml 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組預(yù)后優(yōu)良率比較 觀察組預(yù)后優(yōu)良率87.76%明顯高于對(duì)照組的71.43%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%,與對(duì)照組的14.29%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后14 d 的MoCA 評(píng)分比較 觀察組術(shù)后14 d 的視覺(jué)與執(zhí)行功能、注意力、語(yǔ)言、定向、延遲回憶以及MoCA 總分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組命名、抽象評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

注：兩組比較,P＞0.05

表2 兩組預(yù)后優(yōu)良率及死亡率比較［n(%)］

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n,n(%)］

表4 兩組術(shù)后14 d 的MoCA 評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組術(shù)后14 d 的MoCA 評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

CA 起病急驟、病情進(jìn)展迅速,多于情緒激動(dòng)、過(guò)度用力狀態(tài)下誘發(fā)破裂出血。早期表現(xiàn)為嘔吐、體溫反復(fù)升高、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腰背疼痛、大汗、Kernig征陽(yáng)性等,病情進(jìn)展后可致意識(shí)障礙、昏迷等,若未得到及時(shí)有效的治療,病死率高達(dá)30%［8］。有少數(shù)患者在CA 破裂出血后因自身凝血因素可封閉破裂動(dòng)脈,使出血停止、病情趨于穩(wěn)定,但受到刺激又破裂出血,這類患者病情更為復(fù)雜難治,預(yù)后較差［9］。

臨床對(duì)CA 破裂出血后的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。大部分研究認(rèn)為,CA 破裂出血后的再出血幾率較高,再次出血的高峰期在出血后4～9 d,而早期手術(shù)治療能降低CA 破裂再出血,有助于改善預(yù)后［10］。同時(shí),早期清除血腫及病理產(chǎn)物可減少對(duì)腦血管的刺激,降低腦血管痙攣發(fā)生率。但也有部分研究認(rèn)為,早期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高,若處理不當(dāng)可加重腦組織損傷,增加并發(fā)癥發(fā)生率,反而不利用改善預(yù)后［11］。

近年來(lái),神經(jīng)外科顯微技術(shù)發(fā)展迅速,顯微手術(shù)夾閉瘤頸術(shù)在CA 破裂出血的治療中逐步得到推廣應(yīng)用。早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸術(shù)能盡早清除腦出血和水腫,夾閉破裂動(dòng)脈,恢復(fù)腦血流動(dòng)力學(xué),從而改善和促進(jìn)腦神經(jīng)功能的修復(fù),有助于預(yù)后的改善。本研究中,觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組預(yù)后優(yōu)良率87.76%明顯高于對(duì)照組的71.43%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%,與對(duì)照組的14.29%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。充分證明早期行顯微手術(shù)夾閉瘤頸術(shù)療效更好,且不增加并發(fā)癥發(fā)生率,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低,安全性高,遠(yuǎn)期預(yù)后改善效果更佳。

臨床研究顯示,CA 破裂出血以及手術(shù)操作可操作大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)及功能的損傷,造成認(rèn)知障礙,主要表現(xiàn)為語(yǔ)言、記憶力、執(zhí)行力等障礙,且反應(yīng)速度、計(jì)算力、注意力明顯下降［12］。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后14 d 的視覺(jué)與執(zhí)行功能、注意力、語(yǔ)言、定向、延遲回憶以及MoCA 總分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組命名、抽象評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示早期手術(shù)后能減輕認(rèn)知功能損傷,但認(rèn)知功能障礙在短期內(nèi)可能持續(xù)存在,需要一個(gè)恢復(fù)過(guò)程。

綜上所述,早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療CA 破裂出血的療效確切,預(yù)后良好,并發(fā)癥發(fā)生率低,對(duì)認(rèn)知功能損傷小,值得在臨床推廣使用。