卯駿聰 蔡紅雁 洪云飛

從20 世紀90 年代開始,國內(nèi)加強對心血管疾病中心理問題的重視,目前醫(yī)學模式已由過去單純的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式,雙心醫(yī)學概念已成為現(xiàn)階段研究的重要內(nèi)容［1］。慢性心衰疾病病情反復、長期用藥、住院時間長,使患者軀體及社會功能長期衰退,繼而導致抑郁等合并的心理疾病高發(fā)［2］。慢性心衰患者嚴重抑郁的比例是一般人群的2～3 倍,合并抑郁障礙的慢性心衰患者死亡率上升至12%,再住院風險增加6%［3］。慢性心衰患者的心身問題對其生活質(zhì)量、社會功能及近期及遠期的預后影響顯著,而目前在國內(nèi)研究主要集中在局部橫斷面的研究,針對慢性心衰患者的雙心醫(yī)學研究才開始起步［4］。因此,本研究通過問卷調(diào)查等方式收集資料進行統(tǒng)計分析,探索抑郁對慢性心衰患者生理指標和生活質(zhì)量的影響,明確抑郁在心衰患者中的分布特征及危險因素,為盡早識別發(fā)現(xiàn)并給予合理的預防和治療措施提供臨床診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年12 月～2018 年1 月收治的129 例慢性心衰住院患者的臨床資料,根據(jù)抑郁狀態(tài)篩查量表(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)對患者進行抑郁狀態(tài)評估,根據(jù)評估結(jié)果分為抑郁組(55 例,PHQ-9≥4 分)和無抑郁組(74 例,PHQ-9＜4 分)。所有患者自愿加入課題研究。

1.2 方法 所有入選患者均于入院后第4～7 天待病情穩(wěn)定后進行相關(guān)基本信息收集及量表評估。

1.3 觀察指標及判定標準 對所有納入研究的心衰患者進行住院期間及出院后1 個月的門診或電話隨訪,進行生活質(zhì)量情況調(diào)查,調(diào)查采用EQ-5D 和KCCQ-12。觀察兩組基線信息指標(性別、NYHA 分級、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、住院天數(shù)、再住院次數(shù))、常規(guī)指標(總膽紅素、空腹血糖、總膽固醇、肌酐、肌紅蛋白、BNP)、影像學指標［胸片改變、胸腔積液、心電圖異常、房顫、左心室射血分數(shù)(LVEF)］單因素分析結(jié)果并進行多因素Logistic 回歸分析。NYHA 分級按照誘發(fā)心衰癥狀的活動程度將心功能的受損狀況分為Ⅰ～Ⅳ級。級數(shù)越高體力活動明顯受限越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗；計量資料正態(tài)性檢驗用K-S 檢驗法,連續(xù)變量呈正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；非正態(tài)分布的資料以［M(P25,P75)］表示,采用Mann-Whitney U 秩和檢驗。應用二元Logistic回歸分析情緒障礙發(fā)生的危險因素,所有分析以雙側(cè)95%可信區(qū)間為統(tǒng)計標準。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線信息指標單因素分析 抑郁組患者女性比例、NYHA 分級、再住院次數(shù)均高于無抑郁組,住院天數(shù)(11.89±7.04)d 長于無抑郁組的(8.08±2.99)d,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組基線信息指標單因素分析 ［n(%),±s］

表1 兩組基線信息指標單因素分析 ［n(%),±s］

注：兩組性別、NYHA 分級、住院天數(shù)、再住院次數(shù)比較,P＜0.05

2.2 兩組常規(guī)指標單因素分析 抑郁組空腹血糖低于無抑郁組、BNP 水平高于無抑郁組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組影像學指標單因素分析 抑郁組心電圖異常比例92.7%、房顫發(fā)生率83.6%均高于無抑郁組的79.7%、54.1%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 多因素Logistic 回歸分析 經(jīng)Logistic 回歸分析顯示EQ-5D 得分和KCCQ-12 得分為保護因素,住院天數(shù)、房顫、空腹血糖為獨立危險因素(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組常規(guī)指標單因素分析［M(P25,P75),±s］

注：與無抑郁組比較,aP＜0.05

表3 兩組影像學指標單因素分析［n(%),±s］

表3 兩組影像學指標單因素分析［n(%),±s］

注：與無抑郁組比較,aP＜0.05

表4 影響抑郁發(fā)生的多元Logistic 回歸分析

3 討論

慢性心衰患者軀體癥狀繁多、生活質(zhì)量差,給患者帶來極重負擔,造成抑郁等合并心理疾病高發(fā)。2014 年Dekker 等［5］對556 例心衰患者研究發(fā)現(xiàn),接近1/3 的心衰患者同時患有抑郁等心理疾病,抑郁會顯著增加心衰患者的病死率。本研究顯示心衰患者合并抑郁的發(fā)生率為42.6%,高于國內(nèi)常模比例,抑郁作為心衰患者心功能受損的重要預測因子之一,且對患者的生活質(zhì)量造成顯著的負面影響,預后較差［6］。在本研究中,抑郁組患者女性比例、NYHA 分級、再住院次數(shù)均高于無抑郁組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

BNP 數(shù)值和NYHA 分級均是心衰臨床評定的獨立預測因子,并與心衰患者預后存在密切關(guān)聯(lián),抑郁的發(fā)病率從11%～42%隨著NYHA 分級逐級增加,患者心功能NYHA 分級越高,體力及耐力越低下,越容易并發(fā)焦慮或抑郁［7］。

Almuwaqqat 等［8］研究顯示,心衰患者產(chǎn)生抑郁障礙情緒,可導致交感神經(jīng)興奮性增強、兒茶酚胺過多分泌,從而使神經(jīng)內(nèi)分泌異常和血糖紊亂,從而加重心功能不全。心衰和房顫有共同的危險因素和復雜的內(nèi)在關(guān)系,因而這兩種疾病過程常同時存在,相互促進,互為因果,約15.6%～24.0%的初診房顫患者隨后會被診斷為心衰［9］。而心衰所致房顫的預后更差,房顫通過不規(guī)則的心動過速導致心功能不全、心肌纖維化、神經(jīng)體液激活、血管收縮因子活性增加,又引起心衰的癥狀加重,而嚴重的心衰也會明顯增加患者的焦慮、抑郁疾病的發(fā)生率［10］。合并情緒障礙的心衰患者更易發(fā)生臟器功能損害或者有臟器功能損害的心衰患者更易發(fā)生情緒障礙,因此,對于心功能較差的心衰患者,臨床上更應該注意生化指標、心電圖等臨床信息的變化。

生活質(zhì)量是心衰預后的重要預測指標,心衰患者的健康狀況及較差的生活質(zhì)量與晚期癌癥患者相當［11］。抑郁與心衰疾病互為誘因,患者產(chǎn)生抑郁情緒后,活動能力下降,更加不利于生活質(zhì)量的提高,嚴重影響心衰患者的預后及生存率。因此,提高患者的生活質(zhì)量己成為心衰管理的重要組成部分,患者短期或長期生活質(zhì)量改善可顯著降低再入院率和病死率［12］,臨床上應當注意對心衰患者進行抑郁篩查,早期識別、干預,并采取健康教育及心理干預等手段幫助患者控制和消除抑郁,減少抑郁對患者軀體癥狀和生活質(zhì)量的影響。