祝緒巖

（遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外微創(chuàng)五科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

膽總管結(jié)石是普外科常見病、多發(fā)病之一[1]，外科手術(shù)是現(xiàn)階段臨床用于治療膽總管結(jié)石的主要方法[2]，隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)長(zhǎng)足進(jìn)步，腹腔鏡、膽道鏡等醫(yī)療器械已在膽總管結(jié)石治療中發(fā)揮重要作用[3]，但仍有部分學(xué)者對(duì)其治療價(jià)值存在一定異議。本研究隨機(jī)選取本院2018年2月至2019年3月收治的膽總管結(jié)石患者78例進(jìn)行分組研究，旨在分析腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）+腹腔鏡輔助下膽總管切開膽道鏡取石（laparoscopic commonbileduct exploration，LCBDE）+T 管引流術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石的治療效果，以期為提高手術(shù)治療膽總管結(jié)石有效性、安全性提供有力參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年2 月至2019 年3 月本院收治的膽總管結(jié)石患者78 例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組39例。研 究 組 男20 例，女19 例；年 齡26～73 歲，平 均（48.31±2.11）歲；病程1～11 年，平均（5.57±0.24）年。對(duì)照組男21 例，女18 例；年齡25～74 歲，平均（48.33±2.12）歲；病程1～11年，平均（5.55±0.25）年。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因膽總管結(jié)石病情所需接受外科手術(shù)治療；②意識(shí)清醒，可積極配合本研究；③對(duì)本研究中涉及的腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開膽道鏡取石+T管引流術(shù)、開腹手術(shù)等方案具有良好耐受性，無相關(guān)禁忌證；④結(jié)石數(shù)目少于5個(gè)、結(jié)石最大直徑＜2 cm；⑤患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容完全知情且簽署相關(guān)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者；②合并其他膽囊疾病者；③存在腹部手術(shù)史者；④惡性腫瘤患者；⑤處于妊娠、產(chǎn)褥、哺乳等特殊生理時(shí)期的女性膽總管結(jié)石患者；⑥精神系統(tǒng)疾病者；⑦心、肝、腎等機(jī)體重要器官功能不全者；⑧拒絕簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 研究組手術(shù)方法 研究組行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開膽道鏡取石+T管引流術(shù)治療，具體如下：①術(shù)前禁飲禁食8 h，入室后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，予以常規(guī)全麻；②選用四孔法進(jìn)入腹腔，對(duì)膽囊三角有效分離后夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，切除膽囊；③細(xì)針穿刺確認(rèn)膽總管位置，于膽總管前壁做一縱向切口（長(zhǎng)度0.5～1.0 cm），根據(jù)膽總管直徑選擇合適規(guī)格的膽道鏡并由操作孔將其置入；④常規(guī)探查膽總管結(jié)石位置、數(shù)量、大小等情況，根據(jù)探查結(jié)果合理擴(kuò)大切口；⑤利用取石網(wǎng)籃將膽總管內(nèi)結(jié)石取出，膽道鏡再次探查明確膽總管、肝內(nèi)膽管是否存在結(jié)石殘留，確認(rèn)十二指腸乳頭暢通；⑥采用0.9%氯化鈉溶液對(duì)膽總管有效沖洗后放置“T”型管引流，關(guān)閉膽總管切口，引流管放置于小網(wǎng)膜孔后將腹壁各切口關(guān)閉，術(shù)后1個(gè)月待T管膽道造影明確未見結(jié)石殘留、膽總管通暢后將引流管拔除。

1.2.2 對(duì)照組手術(shù)方法 對(duì)照組行開腹手術(shù)治療，具體如下：①術(shù)前準(zhǔn)備同研究組；②全身麻醉后取上腹正中（略偏右）做直切口，常規(guī)探查腹腔內(nèi)膽囊、膽總管等情況，解剖膽囊三角、切除膽囊（順逆結(jié)合）；③將膽總管切開后取出結(jié)石，常規(guī)放置“T”型引流管；④術(shù)后處理同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等；②腸道功能：記錄兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間指標(biāo)；③并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后腹腔感染、急性膽管炎、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況；④生活質(zhì)量：利用世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的生存質(zhì)量測(cè)定量表（The World Health Organization Quality of Life 100，WHOQOL-100）評(píng)價(jià)兩組手術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后8周生活質(zhì)量變化情況，WHOQOL-100量表各項(xiàng)目得分0～4 分（涉及社會(huì)關(guān)系、心理、環(huán)境、生理、獨(dú)立性、精神支柱等評(píng)價(jià)內(nèi)容），總評(píng)分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中用時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組腸道功能比較 研究組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 本研究中未見患者同時(shí)發(fā)生2種及以上不良反應(yīng)情況。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

?

表2 兩組術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較（±s，h）

表2 兩組術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較（±s，h）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

?

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 兩組術(shù)前WHOQOL-100 量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2 周、術(shù)后4 周，研究組WHOQOL-100量表評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組WHOQOL-100量表評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組WHOQOL-100量表評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與術(shù)前比較，bP＜0.05；與術(shù)后2周比較，cP＜0.05；與術(shù)后4周比較，dP＜0.05

?

3 討論

膽總管結(jié)石發(fā)病率高，既往臨床應(yīng)用開放性手術(shù)治療時(shí)雖可為操作者提供良好術(shù)野，獲得理想的結(jié)石清除率，但患者創(chuàng)傷大、失血量多，不利于患者術(shù)后健康恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，從而可能增加患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用[4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影膽總管取石術(shù)逐漸應(yīng)用于膽總管結(jié)石治療中，但患者經(jīng)此手術(shù)治療后需擇期再次進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，由于患者將遭受二次創(chuàng)傷，因此，不利于其積極接受此方案并配合治療[5]。

腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開膽道鏡取石+T 管引流術(shù)是現(xiàn)階段臨床推廣的膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療方案之一[6]，術(shù)中在腹腔鏡輔助下利用膽道鏡實(shí)現(xiàn)探查膽管病變局部、取石等操作[7]，能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷及出血量[8]。此外，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開膽道鏡取石+T 管引流術(shù)中能夠完整保留十二指腸乳頭括約肌結(jié)構(gòu)，降低膽系感染、腸液反流等異常情況發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中一次性解決取石、膽囊切除等操作有效避免患者二次手術(shù)傷害[9]，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)健康并保障其生活質(zhì)量具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開膽道鏡取石+T 管引流術(shù)的研究組手術(shù)情況、術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量等指標(biāo)均優(yōu)于行開腹手術(shù)治療的對(duì)照組，與趙培忠[10]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開膽道鏡取石+T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石效果顯著，有利于促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)腸道功能及提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。