龍大堅(jiān)，楊茗，紀(jì)艷潔

（東莞市東南部中心醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 東莞 523710）

2010年柳葉刀雜志發(fā)表的一篇文章指出我國的剖宮產(chǎn)率為46.5%[1]，過高的剖宮產(chǎn)率，隨著“二孩”政策逐漸放開，臨床醫(yī)生將會(huì)經(jīng)常遇到剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式如何選擇的問題。對于TOLAC成功率以及安全性，臨床醫(yī)師以及孕婦普遍關(guān)心，相關(guān)數(shù)據(jù)證明，對于VBAC 成功者，與ERCD 進(jìn)行比較，呈現(xiàn)更低并發(fā)癥發(fā)病率，而同TOLAC 失敗者比較，ERCD 并發(fā)癥發(fā)病率呈現(xiàn)顯著降低[2]。對此合理完成預(yù)測模型創(chuàng)建，針對TOLAC 成功率可以進(jìn)行精確預(yù)測，在進(jìn)行孕婦分娩方式選擇方面表現(xiàn)出顯著價(jià)值。國外存在諸多學(xué)者均合理完成模型建立[3-4]，也存在系列研究合理完成模型驗(yàn)證工作。針對國外TOLAC成功率預(yù)測公式進(jìn)行分析，主要體現(xiàn)為Grobman 公式、Flamm 公式、Gonen 公式以及Smith 公式等方面。這些公式各有特色，但均與我國國情不符，在我國應(yīng)用有一定局限性。目前國內(nèi)缺乏能預(yù)測TOLAC 成功率的模型。有過一次剖宮產(chǎn)史的孕婦，在選擇分娩方式時(shí)缺乏客觀的評判標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)生和孕婦難以抉擇。因此，非常需要建立適合我國國情的預(yù)測模型，為這些孕婦選擇合理的分娩方式提供可靠依據(jù)。本研究通過分析剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的預(yù)測因素，嘗試建立預(yù)測TOLAC成功率的模型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011 年10 月至2014 年9 月于本院住院分娩的一次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)的孕婦402 例，且孕周≥37 周，單胎頭位，符合陰道試產(chǎn)適應(yīng)證，無禁忌證。試產(chǎn)成功者進(jìn)入陰道分娩組（VBAC組），試產(chǎn)失敗者進(jìn)入重復(fù)剖宮產(chǎn)組（RCD組）。

1.2 方法

1.2.1 陰道試產(chǎn)適應(yīng)證及禁忌證分析 陰道試產(chǎn)適應(yīng)證分析：①就前次剖宮產(chǎn)術(shù)式進(jìn)行分析，主要體現(xiàn)為子宮下段橫切口方面，手術(shù)過程中未表現(xiàn)出感染、撕裂的現(xiàn)象，表現(xiàn)為良好愈合；②前次剖宮產(chǎn)未表現(xiàn)出手術(shù)指征，對于本次妊娠未表現(xiàn)出新剖宮產(chǎn)指征現(xiàn)象；③未表現(xiàn)出顯著頭盆不稱的情況；④同前次剖宮產(chǎn)手術(shù)相距的時(shí)間＞2年。陰道試產(chǎn)禁忌證分析：①同前次剖宮產(chǎn)比較，此次分娩時(shí)間間隔時(shí)間＜2年；②以往表現(xiàn)出≥2 次剖宮產(chǎn)史、子宮破裂史、子宮肌瘤挖出術(shù)穿透宮腔者以及子宮切開術(shù)的現(xiàn)象；③就前次手術(shù)方式進(jìn)行分析，主要體現(xiàn)為T字型子宮切口以及子宮體部剖宮產(chǎn)方面；④本次妊娠表現(xiàn)出新剖宮產(chǎn)指征現(xiàn)象。

1.2.2 資料搜集 一次剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦于本院產(chǎn)科專家門診定期產(chǎn)檢，住院分娩時(shí)由副主任醫(yī)師或以上級(jí)別專家詳細(xì)詢問病史及體格檢查，嚴(yán)格掌握TOLAC 適應(yīng)證和禁忌證，并填寫評估表。通過電子病歷系統(tǒng)登記調(diào)查資料，內(nèi)容包括年齡（歲）、教育程度、產(chǎn)前BMI（kg/m2）、孕次、產(chǎn)次、孕周、剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間（即前次剖宮產(chǎn)距離此次分娩時(shí)長）、入院時(shí)宮口開大程度（cm）、先露高低（cm）、宮頸Bishop 評分、入院時(shí)是否破膜、是否胎膜早破等，上述均作為研究變量。

1.2.3 研究方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用χ2檢驗(yàn)對各變量進(jìn)行單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的因素納入多因素非條件logistic回歸分析作進(jìn)一步篩選，確定影響TOLAC成功與否的影響因素，篩選方法采用逐步法（Stepwise），納入與排除標(biāo)準(zhǔn)均為0.10。隨機(jī)選取總體的80%（318例）作為訓(xùn)練樣本，20%（81 例）作為考察樣本，使用多因素Logistic回歸模型中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量的回歸系數(shù)建立預(yù)測模型，并計(jì)算各種評價(jià)指標(biāo)和繪制ROC曲線，并進(jìn)行回顧性樣本考察和前瞻性樣本考察。上述分析均在SAS 9.2軟件中完成。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 402 例孕婦平均年齡（28.73±3.82）歲，平均孕周（38.84±1.90）周，平均孕次（2.1±0.4）次，平均BMI為（21.14±1.33）kg/m2，平均間隔時(shí)長（2.1±0.5）年，平均產(chǎn)次（2.6±0.5）次，最終318例患者成功陰道分娩（VBAC組，79.1%），試產(chǎn)失敗重復(fù)剖宮產(chǎn)者84例（RCD組，20.9%）。

2.2 χ2檢驗(yàn)單因素分析 VBAC組和RCD組相關(guān)變量，初步篩選出TOLAC成功與否的相關(guān)因素，包括教育程度、產(chǎn)前BMI（kg/m2）、產(chǎn)次、入院時(shí)宮口開大程度（cm）、先露高低（cm）、宮頸Bishop評分、入院時(shí)是否破膜、是否胎膜早破，見表1。

2.3 TOLAC結(jié)局影響因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素非條件Logistic回歸分析進(jìn)一步篩選，篩選方法采用逐步法（Stepwise），納入與排除標(biāo)準(zhǔn)均為0.1。結(jié)果顯示產(chǎn)前BMI、產(chǎn)次、入院宮口開大程度、是否胎膜早破有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即這4個(gè)因素仍與TOLAC成功與否相關(guān)，見表2。

表2 TOLAC結(jié)局影響因素Logistic回歸分析

2.4 根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果建立TOLAC成功率預(yù)測模型：P=1/[1+exp（-0.785+1.326x1-1.506x2-1.2449x31-1.4211x32+0.7619x4）]。P 為TOLAC 成功率的預(yù)測值，若以P=0.5 為判別TOLAC 成功與否的界值，則預(yù)測的符合率為78.19%（251/321），靈敏度為78.66%，特異度為57.14%，見表3。

2.5 不同截?cái)嘀档念A(yù)測模型評價(jià)指標(biāo) 將訓(xùn)練樣本代入預(yù)測模型計(jì)算預(yù)測概率P，以實(shí)際結(jié)局作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算不同截?cái)嘀档姆下?、靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，可知當(dāng)P=0.5 時(shí)符合率最高（78.19%），特異度也最高（57.14%），見表4。合理完成ROC曲線擬合，針對曲線下面積進(jìn)行準(zhǔn)確計(jì)算，最終結(jié)果為0.7578，見圖1。

表3 截?cái)嘀礟=0.50時(shí)實(shí)際結(jié)局與預(yù)測結(jié)局的關(guān)系

表4 不同截?cái)嘀档念A(yù)測模型評價(jià)指標(biāo)（回顧性樣本考察）

圖1 不同截?cái)嘀档念A(yù)測模型評價(jià)指標(biāo)（回顧性樣本考察）

2.6 不同截?cái)嘀档念A(yù)測模型評價(jià)指標(biāo) 將考察樣本代入預(yù)測模型計(jì)算預(yù)測概率P，以實(shí)際結(jié)局作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算不同截?cái)嘀档姆下省㈧`敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，可知當(dāng)P=0.5 時(shí)符合率最高（83.95%），呈現(xiàn)最高的靈敏度以及特異度，分別為85.71%以及50.00%，見表5。合理完成ROC曲線擬合，針對曲線下面積進(jìn)行準(zhǔn)確計(jì)算，最終為0.726 2，見圖2。

3 討論

國外開展VBAC的歷史較久，相關(guān)研究較多，制作了很多VBAC的預(yù)測模型或評分工具[5-7]，其中兩項(xiàng)為前瞻性研究[8]，其他的為回顧性研究[9]。這些公式各有特色，但均與我國國情不符的情況，在我國應(yīng)用有一定局限性。就具體原因進(jìn)行分析，主要體現(xiàn)為幾下幾方面：針對Flamm公式進(jìn)行分析，對于以往表現(xiàn)出陰道分娩史患者呈現(xiàn)過細(xì)分類情況，并且所占比重較大，對于國外生育多胎家庭較為適合。對于我國主要提倡計(jì)劃生育二孩政策，表現(xiàn)出較少多胎家庭，從而Flamm 公式應(yīng)用表現(xiàn)出局限性特點(diǎn)。且研究表明不同的變量可能影響VBAC試產(chǎn)成功率，而無VBAC史的孕婦預(yù)測VBAC成功率的能力較低，針對前次剖宮產(chǎn)指征，Gonen 公式表現(xiàn)出分類過細(xì)的特點(diǎn)，具體臨床工作期間，諸多孕婦針對前次剖宮產(chǎn)指征均不夠了解，從而較易呈現(xiàn)內(nèi)容缺失的現(xiàn)象，給評分帶來一定困難。在Smith 公式中涉及胎兒性別，由于特定的國情我國禁止產(chǎn)前胎兒性別鑒定，所以在我國實(shí)施存在困難。而Grobman 公式則涉及人種。而國內(nèi)近年才逐步開展VBAC 的臨床及研究工作，缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)。本文對TOLAC 影響因素進(jìn)行前瞻性研究，嘗試建立VBAC 預(yù)測模型，希望對國內(nèi)臨床醫(yī)生及研究人員更好開展VBAC有所幫助。

表5 不同截?cái)嘀档念A(yù)測模型評價(jià)指標(biāo)（前瞻性樣本考察）

圖2 不同截?cái)嘀档念A(yù)測模型評價(jià)指標(biāo)（前瞻性樣本考察）

以往報(bào)導(dǎo)的TOLAC成功率高低不等，多數(shù)介于60%～80%之間[10]，美國的數(shù)據(jù)為74%[11]，本院的成功率達(dá)到79.1%，達(dá)到較高水平。

本研究進(jìn)入單因素分析的變量較少，國外類似研究的很多常見變量未進(jìn)行分析，例如種族劃分、婚姻狀態(tài)、孕前BMI、既往新生兒最大體重、有無巨大兒分娩史、目前身體狀況（有無哮喘、腎病、慢性高血壓、心臟病、結(jié)締組織病等合并癥）、胎兒性別、貧血、前次剖宮產(chǎn)指征是否重復(fù)出現(xiàn)等。這可能會(huì)降低模型的診斷能力。原因是多方面的，例如本院是基層醫(yī)院，部分孕婦的保健意識(shí)不夠強(qiáng)，很難獲得比較全面的孕前BMI數(shù)據(jù)，所以本院采用的是產(chǎn)前住院分娩時(shí)的BMI。另外，本院參考國外指南[12-13]，結(jié)合我國國情，如醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系等，制定本院的TOLAC 適應(yīng)證及禁忌證，試產(chǎn)禁忌證掌握比較嚴(yán)格，如有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥或合并癥者（如妊娠期高血壓疾病、心臟病等）、前次剖宮產(chǎn)指征重復(fù)出現(xiàn)者，未進(jìn)入本研究。因此，本研究樣本量較少，證據(jù)力度有一定局限性，需要后續(xù)研究進(jìn)一步完善。

經(jīng)過多因素非條件Logistic 回歸分析進(jìn)一步篩選后，最終進(jìn)入模型的變量有產(chǎn)前BMI、產(chǎn)次、入院宮口開大程度、是否胎膜早破。從而證明上述因素均會(huì)對TOLAC 成功率產(chǎn)生影響，屬于獨(dú)立因素。其中與TOLAC成功率負(fù)相關(guān)因素是BMI、胎膜早破，正相關(guān)的是產(chǎn)次、入院宮口開大程度[14]。與國外許多研究比較，進(jìn)入模型的變量較少，例如缺少VBAC史、剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道分娩史、宮頸Bishop 評分、既往剖宮產(chǎn)指征是否重現(xiàn)等[15]。但是根據(jù)研究設(shè)計(jì)，產(chǎn)次的區(qū)別其實(shí)就是既往剖宮產(chǎn)前有無陰道分娩史和有無VBAC 史，宮口開大程度差異則表明宮頸Bishop評分的不同[16]。本研究中胎膜早破之所以降低TOLAC成功率，推測原因是部分胎膜早破孕婦應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)，而已有證據(jù)表明，無論采取什么引產(chǎn)方法，成功率均降低[17]。Eleonora Annessi等[18]對Grobman模型進(jìn)行驗(yàn)證研究時(shí)，增加孕期體質(zhì)量增加這一變量，提示體重增加越大，TOLAC 成功率越低，與本研究中分娩前BMI 與TOLAC成功負(fù)相關(guān)相似。