向蘭,劉慶冬,鄭璨,趙學章,秦晴
(成都市成飛醫(yī)院耳鼻咽喉科,四川 成都 610073)
真菌性外耳道炎是一種慢性病,多由于外耳道受到真菌侵入、長期處于濕潤狀態(tài)、抗生素濫用等因素導致外耳道內(nèi)出現(xiàn)真菌大量繁殖進而侵襲耳道皮膚及皮下組織導致外耳道出現(xiàn)炎癥[1],大多患者有耳內(nèi)發(fā)癢、異物感或悶塞感,部分有少量溢液,若大量分泌物與菌絲形成痂塊或痂皮,栓塞外耳道或貼覆于鼓膜表面,還可出現(xiàn)耳鳴甚至聽力下降,導致細菌感染致耳道腫痛及流膿。此外真菌性外耳道炎復發(fā)率高,若前期治療不徹底,后期容易轉變?yōu)閺桶l(fā)性難治性外耳道炎,進一步提升治療難度,困擾患者的正常生活[2]。本研究在耳內(nèi)鏡清洗耳道后派瑞松治療的基礎上給予用藥督促,探討其臨床療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年11月本院門診收治的真菌性外耳道炎患者72例,隨機分為觀察組和對照組,每組36 例(36 耳)。觀察組年齡18~71 歲,平均(41.36±13.06)歲;平均病程(4.75±3.17)個月;男21例,女15例。對照組年齡23~73 歲,平均(42.22±2.95)歲;平均病程(4.44±3.07)個月;男20例,女16例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批同意。納入標準:單耳患病耳道分泌物涂片確診為真菌感染者,不存在派瑞松用藥禁忌證;自愿參與并配合隨訪;無慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作,無精神疾病及理解障礙,擁有技能操作智能手機。排除標準:不能配合隨訪的;既往使用派瑞松有不良反應的;存在理解障礙的,不具有或不會操作智能手機,慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作期的。
1.2 方法 兩組患者均先在耳內(nèi)鏡下進行仔細的耳道清洗,可選擇膝狀鑷、麥鑷鉗、耵聹鉤等多種方法取出耳道痂塊或者痂皮,若不能完全取出則予0.9%氯化鈉溶液、雙氧水等進行清洗,負壓吸引器吸引,盡量完整清除分泌物,清除分泌物后由醫(yī)生予鈍頭針將派瑞松乳膏(曲安奈德益康唑乳膏,西安楊森制藥有限公司制藥,國藥準字H20000454)注入耳道深部,囑患者側頭位觀察15 min 后回家,次日繼續(xù)自行外用派瑞松于患耳(藥物用法:患者入睡時側頭位,患耳朝天,擠入派瑞松乳膏約0.5 mL于外耳門處,然后不斷牽拉耳廓及揉耳屏讓乳膏盡量滑落到耳深部,如果乳膏不能滑至耳道深部,可用耳科專用棉簽順著耳道壁將藥膏涂抹于耳道深部,動作盡量輕柔緩慢以免損傷耳道及鼓膜,若不便自己操作可請家屬協(xié)助),用藥后盡量側臥睡眠,每晚1次,連續(xù)2周。對照組用藥2周后停藥2 d門診復查及3個月后門診復查;觀察組患者加醫(yī)生辦公微信,用藥期間醫(yī)生每天晚上21 點左右發(fā)微信提醒患者用藥,患者收到消息或用藥后主動告知醫(yī)生已用藥,并且可主動反饋用藥后的反應及癥狀改善程度,用藥2周后停藥2 d門診復查及3個月后門診復查。門診復查則再次行耳內(nèi)鏡檢查及真菌涂片檢查評估療效。
1.3 觀察指標及療效評定標準 ①臨床療效。治愈:耳癢、耳痛、耳悶塞等臨床癥狀消失,外耳道清潔,耳道皮膚無糜爛及充血水腫,再次真菌涂片為陰性;有效:臨床癥狀大部分消失,外耳道輕度充血,真菌涂片陰性;無效:臨床癥狀和體征無明顯好轉,真菌涂片陽性??傆行?(治愈+有效)/本組總例數(shù)×100%。②復發(fā)率。隨訪3 個月后經(jīng)真菌涂片及內(nèi)經(jīng)鏡檢確認復發(fā)患者。③滿意度評分。3 個月患者門診隨訪時讓患者對治療經(jīng)歷及恢復情況進行滿意度評分,滿分100 分。④治療依從性評價[3]。完全遵醫(yī)囑:治療中嚴格遵醫(yī)囑,合理規(guī)范用藥;不完全遵從醫(yī)囑:治療中部分用藥不規(guī)范,漏給藥次數(shù)不超20%;不能遵醫(yī):用藥非常不規(guī)范,漏給藥次數(shù)超過20%。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用“±s”表示,予以t 檢驗,計數(shù)資料采用[n(%)]表示,予以χ2檢驗,以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2.1 真菌涂片結果 72例患者均進行真菌涂片,曲霉菌60例,念珠菌12例。
2.2 兩組治療效果比較 觀察組臨床總有效率為91.67%,高于對照組的77.78%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組臨床療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]
2.3 兩組依從性比較 觀察組治療依從性為100.00%,明顯高于對照組的83.33%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。
表2 兩組依從性比較[n(%)]Table 2 Comparison of compliance between the two groups[n(%)]
2.4 兩組復發(fā)率比較 觀察組復發(fā)率為8.33%,低于對照組的16.67%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組復發(fā)率比較[n(%)]Table 3 Comparison of recurrence rates between the two groups[n(%)]
2.5 兩組滿意度比較 觀察組滿意度評分為(98.83±2.70)分,高于對照組的(88.47±9.92)分,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
真菌性外耳道炎是耳鼻喉科的常見病多發(fā)病,多由于曲霉菌、酵母菌、念珠菌、芽生菌等感染引發(fā)的外耳道皮膚及皮下組織慢性炎癥。本研究中發(fā)現(xiàn)曲霉菌為最常見致病菌,占總比83.33%,與多數(shù)學者統(tǒng)計比例相符[3-4]。其中41 例有不潔挖耳史,8例有慢性化膿性中耳炎耳浴抗生素溶液史,4例為農(nóng)牧工作者,3 例長期佩戴助聽器者,1 例有乳突根治術史。目前治療方案很多,多采用局部藥物治療[5],傳統(tǒng)藥物有麝香草酚乙醇、水楊酸乙醇、硼酸酒精等滴耳劑耳浴患耳,但此類藥物可引起明顯耳部刺痛及燒灼感等不適,導致病患不能堅持用藥,已逐漸被摒棄。目前使用較多的是作用效果強,藥物反應溫和,起效快,療程短及不良反應輕的抗真菌制劑,如派瑞松、達克寧、酮康唑、克霉唑等。宋振波[4]通過耳內(nèi)鏡方案+達克寧療法收到良好的治療效果,韋永豪等[3]發(fā)現(xiàn)派瑞松、氟康唑滴眼液在治療真菌性外耳道炎上有很好的作用。謝雪顏[6]通過在耳內(nèi)鏡下使用克霉唑軟膏和制霉素醫(yī)治真菌性外耳道炎亦效果確切。本科在臨床工作中亦發(fā)現(xiàn)派瑞松在治療真菌性外耳道炎上有較好療效,不僅具有抗炎、抗過敏、抗真菌等多重功效,而且具有較好安全性,療效迅速等優(yōu)點,但觀察發(fā)現(xiàn)治療效果仍存在差異,從與患者溝通交流中發(fā)現(xiàn)自主用藥依從性可能影響治療效果。遂對部分患者進行用藥督促,通過用藥督促觀察發(fā)現(xiàn),進行用藥督促組患者的在治療療效果、滿意度、依從性均優(yōu)于未進行用藥督促組,復發(fā)率低于非用藥督促組。
一般情況下,醫(yī)生通過診斷開藥及交代患者如何用藥,至于患者如何用藥,有無不良反應等均未可知。當前已有超過十億人使用手機微信,微信已成為現(xiàn)代人的生活社交方式,促進了人們的溝通交流,而且操作方面,僅需少量時間成本。本研究借助手機微信平臺,對患者用藥進行督促指導,從而及時獲取充分的用藥信息,一方面督促患者按時用藥,促進患者的治療效果,減少復發(fā)率;另一方面增加患者對醫(yī)護的信任感及就診的滿意度。讓患者認為醫(yī)護人員在積極為疾病的治愈做出努力,自己也不能懈怠,因此依從性更強。觀察組中有3例部分遵從醫(yī)囑者均因出差、加班等客觀原因?qū)е?,而對照組中未遵醫(yī)囑患者多由于在門診清洗耳道后耳部不適感明顯好轉或用藥1周后自我感覺已愈自行停藥,或者多次忘記用藥。部分患者覺得用藥后耳悶塞不適而不愿意繼續(xù)用藥。其實在隨訪中發(fā)現(xiàn)兩組中均有不少患者訴用藥后有耳悶塞,但用藥督促組患者在醫(yī)生解釋后繼續(xù)堅持用藥,遂治療效果顯著。
臨床上已經(jīng)有多方面均在進行用藥督促,如為高血壓、糖尿病、腫瘤患者設計的智能手環(huán)以督促其正確按時用藥,中醫(yī)藥方面在用藥監(jiān)督上亦獲得較好的成果[7]。類似真菌性外耳道炎,僅急性期癥狀明顯的、極少影響全身健康的慢性病,患者重視度差,規(guī)律用藥的依從性差,尤其需對其進行督促以促進規(guī)律用藥,減少真菌復發(fā)增殖及交叉感染。不少學者[3,8-9]提出在每天門診耳內(nèi)鏡下耳道深部注射派瑞松有良好療效,也是一種用藥督促的方法,能保證有效用藥還能及時收到患者的反饋意見。但是患者需每天往返于醫(yī)院病并需進行耳內(nèi)鏡檢查治療,不僅增加患者的時間成本,而且也大大增加經(jīng)濟成本,尤其對一些居家遠的患者而言,每天就診換藥不易實現(xiàn)。因此,本研究采取首次就診時耳內(nèi)鏡下清洗耳道及用藥,一方面能無創(chuàng)的完全清除耳道及鼓膜表面分泌物,很好的解除患者耳悶塞、耳癢等癥狀,保證首次用藥完全覆蓋病灶充分起效;另一方面能在用藥過程中給患者用藥起示范作用,讓患者居家用藥規(guī)范。居家睡覺前用藥另一優(yōu)勢是患者處于側臥位的時間長于門診治療后的時間,以免才注入耳深部的部分乳膏逐漸流出減少藥物作用時間,讓藥物充分發(fā)揮作用。
綜上所述,用藥督促能較好提高患者的治療效果及依從性、滿意度,操作簡單,能減少患者的時間及經(jīng)濟成本,便于醫(yī)生隨訪,了解治療療效,值得在慢性病等多領域推廣實施。