吳子良 李志彬 郭玉海

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省廣州市 510000，電子郵箱：2209890091@qq.com；2 廣東省中醫(yī)院骨科，廣州市 510000)

在所有類型的頸椎病當(dāng)中，多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy,MCSM)可能是癥狀最重、預(yù)后最差的一種。約有14.8% MCSM患者的頸椎MRI T2加權(quán)成像圖像存在髓內(nèi)高信號，一般認(rèn)為該髓內(nèi)高信號與脊髓長期受壓導(dǎo)致的脊髓軟化和膠質(zhì)細(xì)胞增多有關(guān)[1-4]。目前關(guān)于髓內(nèi)信號改變與患者的臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系仍存在爭議。Wada等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在MCSM患者中，MRI脊髓高信號與神經(jīng)功能障礙、癥狀嚴(yán)重程度無直接相關(guān)性。而近期有學(xué)者提出,MCSM患者出現(xiàn)MRI脊髓內(nèi)信號改變對預(yù)測患者術(shù)后恢復(fù)情況有一定意義[6]。本文回顧性分析51例MCSM患者的臨床資料，探討頸髓MRI圖像出現(xiàn)髓內(nèi)高信號與患者病情程度以及術(shù)后預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2019年12月我院骨傷一科收治的51例MCSM患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、MRI檢查，癥狀體征符合脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且頸椎病變節(jié)段在3節(jié)或3節(jié)以上；(2)曾保守治療但效果不理想，同意行單開門椎板成形手術(shù)治療的患者；(3)患者術(shù)前、術(shù)后有完整的影像學(xué)檢查資料,能滿足本研究的需要；(4)既往無頸椎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型頸椎??；(2)影像學(xué)資料不清晰；(3)合并脊柱腫瘤、急性炎癥或感染等疾?。?4)術(shù)后失訪的患者。51例患者中男性38例、女性13例，年齡32～82(61.82±12.07)歲。依據(jù)Yukawa信號等級分級[8]，將51例患者分為3組： A組(0級，無高信號改變) 14例，B組(1級，中等強(qiáng)度信號) 28例，C組(2級，高信號強(qiáng)度與腦脊液信號接近)9例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行單開門椎板成形手術(shù)治療?；颊咝腥砺樽砗笕「┡P位，C型臂X光機(jī)定位手術(shù)節(jié)段及位置后，常規(guī)消毒鋪巾。取后正中切口，切開皮膚、皮下組織，充分暴露減壓節(jié)段的棘突、椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突。選擇患者病情癥狀較重一側(cè)為開門側(cè)，較輕側(cè)則為門軸側(cè)。用電磨鉆或超聲骨刀將開門側(cè)椎板全層磨透，直至暴露皮質(zhì)骨后，用咬骨鉗小心咬除骨皮質(zhì)；在門軸側(cè)，則使用磨鉆將椎板全層打磨至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，或以超聲骨刀行以深“V”形切開。將椎板緩慢向門軸側(cè)掀起，仔細(xì)分離，切除椎板與硬膜囊的粘連組織及黃韌帶組織。使用咬骨鉗小心修整小關(guān)節(jié)，松解并暴露充分硬膜囊，不斷調(diào)整直至椎管內(nèi)空間擴(kuò)大能達(dá)到理想要求。根據(jù)患者頸椎形態(tài)及開門寬度選擇合適的頸后路固定鈦板系統(tǒng)，用鈦金屬螺釘將鈦板兩頭小心固定于開門側(cè)側(cè)塊及棘突根部。徹底沖洗后，用吸收性明膠海綿填塞于開門處硬膜外，留置負(fù)壓引流系統(tǒng)，逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)行常規(guī)序列MRI掃描檢查(GE公司Architect 3.0T MRI儀)，測量以下4項(xiàng)指標(biāo)以評估術(shù)前脊髓受壓情況：① 脊髓受壓節(jié)段橫斷面積(transverse area，TA)，即脊髓受壓最嚴(yán)重節(jié)段的橫斷面積；② 脊髓壓迫率(compression ratio，CR)，在壓迫最重節(jié)段的橫斷面上，脊髓中間部分最小前后徑與最寬橫徑的比值；③ 最大脊髓受壓程度(maximum spinal cord compression，MSCC)，在矢狀面的T2加權(quán)成像圖像上進(jìn)行測量，MSCC(%)={1-[壓迫最重節(jié)段脊髓矢狀徑/(上位正常節(jié)段脊髓矢狀徑+下位正常節(jié)段脊髓矢狀徑)/2]}×100%；④ 最大椎管侵占率(maximum canal compromise，MCC)，在矢狀面的T1加權(quán)成像圖像上進(jìn)行測量，MCC(%)={1-[壓迫最重節(jié)段椎管矢狀徑/(上位正常節(jié)段椎管矢狀徑+下位正常節(jié)段椎管矢狀徑)/2]}×100%。(2)分別于術(shù)前、手術(shù)3 d后、末次隨訪時，使用日本骨科矯形協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分[9]評定神經(jīng)功能狀態(tài)，頸椎JOA評分包括上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能、感覺功能和膀胱功能,總分17分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能受損程度越低。另外，計算末次隨訪JOA改善率，以明確術(shù)后神經(jīng)功能的改善幅度。JOA改善率=(末次隨訪評分-入院時評分)/(17-入院時評分)×100%[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，3組間比較采用單因素方差分析，兩獨(dú)立樣本比較則采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M(P25，P75)]表示，3組間比較Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni校正法，JOA評分不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量-廣義線性混合模型估計方程進(jìn)行；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料的比較 3組患者性別、年齡、隨訪時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。C組患者術(shù)前JOA評分最低、病程最長(均P<0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

2.2 3組脊髓MRI測量指標(biāo)的比較 術(shù)前，A組、B組、C組患者的CR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者TA、MSCC、MCC比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，其中TA呈A組>B組>C組，MSCC值、MCC均呈A組

表2 3組患者術(shù)前CR、TA、MSCC、MCC的比較

2.3 3組JOA評分及其改善率的比較 3組JOA評分比較差異統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=3.889，P組間=0.027)，手術(shù)后及末次隨訪時，C組JOA評分均最低，均呈A組>B組>C組；術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時，3組組內(nèi)JOA評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=19.484，P時間<0.001)，3組JOA評分均呈手術(shù)前<手術(shù)后<末次隨訪,組間與時間有交互效應(yīng)(F交互=17.359，P交互<0.001)，見表3。手術(shù)后、末次隨訪時，3組JOA改善率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表3 3組患者不同時間點(diǎn)JOA評分的比較[M(P25，P75)，分]

表4 3組患者術(shù)后JOA改善率的比較(x±s，%)

3 討 論

MCSM患者病情復(fù)雜，脊髓受壓迫范圍廣，容易導(dǎo)致脊髓發(fā)生病理改變，進(jìn)而頸椎MRI出現(xiàn)髓內(nèi)信號改變。在本組51例MCSM患者中有37例(72.55%)術(shù)前頸椎MRI檢查顯示髓內(nèi)高信號改變，提示髓內(nèi)高信號在MCSM患者中較為常見。目前，關(guān)于MCSM患者頸椎MRI顯示頸髓內(nèi)信號改變對預(yù)測患者病情嚴(yán)重程度以及術(shù)后恢復(fù)的價值尚無定論。曲景文等[11]發(fā)現(xiàn)，MCSM患者術(shù)后MRI復(fù)查顯示頸髓內(nèi)高信號恢復(fù)正常時，其感覺、運(yùn)動神經(jīng)功能恢復(fù)較好，提示術(shù)后頸髓內(nèi)信號恢復(fù)與神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，頸椎MRI顯示頸髓內(nèi)高信號，提示受壓頸髓可能發(fā)生缺血、水腫、囊性變、頸髓軟化、灰質(zhì)壞死及膠質(zhì)增生等多種病理改變，進(jìn)而影響神經(jīng)功能，故提出術(shù)前出現(xiàn)頸髓內(nèi)信號改變是預(yù)測術(shù)后預(yù)后不良的因素[12-13]。

本研究根據(jù)患者頸髓內(nèi)信號改變情況，按Yukawa信號分級分為0級、1級、2級，結(jié)合脊髓病理改變進(jìn)程，即從早期的缺血水腫，到中期灰質(zhì)細(xì)胞壞死，再到晚期脊髓變性、空洞形成。其中出現(xiàn)0級(無高信號改變)、1級信號(信號模糊，邊界不清)的患者，提示脊髓病理改變處于早中期，屬于可逆性損傷，出現(xiàn)3級信號(明亮的清晰信號)改變的患者，提示病程晚期，可能脊髓出現(xiàn)不可逆性損傷，即使手術(shù)治療仍有部分神經(jīng)功能缺陷。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前TA值呈A組>B組>C組，MSCC值、MCC值均呈A組B組>C組(P<0.05)，提示術(shù)前頸椎MRI髓內(nèi)信號等級越強(qiáng)，患者術(shù)前脊髓受壓程度越重，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)越差。A組患者術(shù)前頸髓內(nèi)出現(xiàn)模糊的信號改變，可能是因?yàn)榧顾鑳?nèi)微環(huán)境發(fā)生變化，開始出現(xiàn)組織缺血、水腫，但因脊髓受壓程度尚輕，損傷與修復(fù)在一定時間內(nèi)維持平衡，未出現(xiàn)脊髓變性、脫髓鞘等不可逆改變，因此術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較好。C組頸髓內(nèi)信號等級最高，脊髓受壓程度嚴(yán)重，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)最差，而且該組患者病程最長。脊髓灰質(zhì)長期受壓、缺血、水腫，繼而逐漸出現(xiàn)脊髓壞死、軟化、腦脊液循環(huán)障礙等改變，當(dāng)脊髓出現(xiàn)變性、空洞則導(dǎo)致部分神經(jīng)功能無法挽救，出現(xiàn)不可逆的脊髓損傷[14]。有學(xué)者認(rèn)為，MCSM患者在MRI檢查出現(xiàn)脊髓明亮清晰的高信號之前及時手術(shù)治療，神經(jīng)功能恢復(fù)較好，術(shù)前MRI檢查出現(xiàn)頸髓信號改變與脊髓受壓程度有關(guān)，受壓節(jié)段越多，受壓程度越嚴(yán)重，術(shù)后療效越差[15]。這與本文研究結(jié)果相似。陳剛等[16]認(rèn)為，MCSM術(shù)后療效與術(shù)前TA有關(guān)聯(lián)，但認(rèn)為術(shù)后TA增加與神經(jīng)功能的改善率無關(guān)。

綜上所述，MCSM患者脊髓受壓情況復(fù)雜，術(shù)前MRI檢查出現(xiàn)髓內(nèi)高等級信號較為常見，頸髓受壓越嚴(yán)重，頸椎MRI髓內(nèi)信號等級越高。單開門椎板成形術(shù)治療MCSM有一定效果，但術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)與術(shù)前脊髓受壓程度有關(guān)，脊髓受壓越重，頸椎MRI髓內(nèi)信號等級越高者，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)越差。因此，術(shù)前頸椎MRI髓內(nèi)高信號或?qū)︻A(yù)測MCSM患者病情嚴(yán)重度及手術(shù)預(yù)后有一定的價值。