嚴(yán)國建 胡萱怡 蒲 麗 王 敏 李 明 劉 錦 鐘智堅(jiān) 曹悅圣 宋旭峰 雷家鈴 楊 俊 米 莉

(1 四川省成都市第四人民醫(yī)院精神科，成都市 610036，電子郵箱：285537979@qq.com；2 四川省成都市青白江區(qū)精神病防治院精神科，成都市 610307；3 四川省成都市新津區(qū)第二人民醫(yī)院精神科，成都市 611433；4 四川省彭州市第四人民醫(yī)院精神科，彭州市 611933；5 四川省都江堰市第三人民醫(yī)院精神科，都江堰市 611830)

做好嚴(yán)重精神障礙患者的救治與救助，是根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)中央綜治辦等部門關(guān)于加強(qiáng)肇事肇禍等嚴(yán)重精神障礙患者救治救助工作意見的通知》(國辦發(fā)〔2013〕68號)的文件精神及中央關(guān)于全面加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙患者救治與救助工作的決策部署要求，完善和創(chuàng)新特殊人群服務(wù)管理、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的一項(xiàng)重要工作。精神疾病屬于慢性疾病之一，具有病程長、致殘率高、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，除了對患者自身造成傷害外，還給患者家庭和社會(huì)帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)調(diào)查，精神疾病負(fù)擔(dān)在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排名居首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%[2]。在嚴(yán)重精神障礙患者中，有10%左右的患者可能會(huì)出現(xiàn)毀物、沖動(dòng)傷人等嚴(yán)重危害社會(huì)的行為[3]。目前成都市在管嚴(yán)重精神障礙患者近70000名，但關(guān)于嚴(yán)重精神障礙患者救助政策方面的研究仍較少，因此有必要借鑒國內(nèi)外在救助政策相關(guān)方面的經(jīng)驗(yàn)，分析我市在管嚴(yán)重精神障礙患者利用救助政策的情況，以彌補(bǔ)我市在此研究領(lǐng)域的不足之處，同時(shí)為政府進(jìn)一步完善及制定我市嚴(yán)重精神障礙患者救治與救助政策提供參考，進(jìn)一步減輕患者的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年8月至2019年2月采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取成都市4個(gè)區(qū)(市)縣，根據(jù)系統(tǒng)抽樣原則，在各抽查的區(qū)(市)縣中按照國家嚴(yán)重精神障礙管理系統(tǒng)中的檔案號，以目標(biāo)樣本數(shù)300為依據(jù)確定抽樣間距比例，隨機(jī)抽取300例患者納入本研究；總共納入1 200例患者，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具：采用自制調(diào)查表對患者和(或)其監(jiān)護(hù)人(以下簡稱患者家庭)進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括兩部分，第一部分為患者的基本情況，包括性別、年齡、民族、職業(yè)、家庭人口、家庭收入等；第二部分為患者家庭對醫(yī)療救助政策的利用和認(rèn)知情況、醫(yī)療救助實(shí)施效果評價(jià)，以及對現(xiàn)行醫(yī)療救助政策的滿意度。成都市醫(yī)療救助政策包括以下方面。(1)11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)(a.城鄉(xiāng)居民健康基本信息及檔案管理；b.健康教育；c.預(yù)防接種；d.傳染病防治；e.兒童健康管理；f.孕產(chǎn)婦健康管理；g.65歲以上老年人健康管理；h.慢性病患者健康管理；i.重性精神疾病患者健康管理；j.衛(wèi)生監(jiān)督及愛國衛(wèi)生服務(wù)；k.突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置)之一；(2)嚴(yán)重精神障礙管理治療項(xiàng)目，個(gè)案管理服務(wù)，家屬健康教育服務(wù)；(3)陽光救助項(xiàng)目；(4)部分殘聯(lián)提供的免費(fèi)服藥和社區(qū)康復(fù)服務(wù)；(5)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；(6)其他如成都市部分區(qū)縣自行制定的救助政策。在評價(jià)患者家庭對以上6項(xiàng)救助政策認(rèn)知情況時(shí)，若患者家庭了解前5項(xiàng)或者6項(xiàng)全了解則評定為完全了解，若只了解1～4項(xiàng)則為部分了解，若對以上6項(xiàng)均不了解則評定為不了解。在評價(jià)患者家庭對醫(yī)療救助政策的利用情況時(shí)，若利用上述6項(xiàng)中的1項(xiàng)及以上則評定為部分利用，若從未利用過任何醫(yī)療救助政策則評定為未利用。在評價(jià)醫(yī)療救助實(shí)施效果和對現(xiàn)行醫(yī)療救助政策滿意度時(shí)，均設(shè)置3個(gè)評價(jià)等級(好、一般、不好、滿意、一般、不滿意)，以患者家庭的主觀選擇為準(zhǔn)。

1.2.2 調(diào)查方法：由精神科醫(yī)生及社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神病防治管理醫(yī)生對其轄區(qū)在管嚴(yán)重精神障礙患者及其家庭進(jìn)行調(diào)查并填寫調(diào)查表。本研究共發(fā)放調(diào)查表1 200份，為了保證回收調(diào)查表的有效性，每份調(diào)查表均由兩名精神科醫(yī)生共同逐一核對，最后回收有效調(diào)查表869份，最終納入研究對象869例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況 869名在管嚴(yán)重精神障礙患者中，男性471例(54.2%)，女性398例(45.8%)，均為漢族；未婚297例(34.2%)，已婚437例(50.3%)，離異91例(10.5%)，喪偶43例(4.9%)，再婚1例(0.1%)；小學(xué)及以下462例(53.2%)，初中262例(30.1%)，高中90例(10.4%)，大中專36例(4.1%)，本科及以上19例(2.2%)；農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者330例(38.0%)，農(nóng)民工55例(6.3%)，在崗工人17例(2.0%)，管理者9例(1.0%)，個(gè)體22例(2.5%)，無業(yè)352例(40.5%)，學(xué)生3例(0.3%)，退休37例(4.3%)，其他44例(5.1%)；精神分裂癥699例(80.4%)，分裂情感性精神障礙11例(1.3%)，偏執(zhí)型精神病9例(1.0%)，雙相情感障礙57例(6.6%)，精神發(fā)育遲滯61例(7.0%)，癲癇所致精神障礙32例(3.7%)；患者家庭月收入1 000元以下316例(36.4%)，1 000～3 000元449例(51.7%)，3 000～5 000元79例(9.1%)，5 000～8 000元23例(2.6%)，8 000元以上2例(0.2%)。

2.2 在管嚴(yán)重精神障礙患者家庭對救助政策的知曉及利用情況 在政策知曉方面，僅有213例(24.5%)在管嚴(yán)重精神障礙患者家庭對本市目前的救助政策完全了解，但有635例(73.1%)患者家庭對本市目前的救助政策部分了解；在政策利用方面，有806例(92.8%)患者曾利用過目前的救助政策，僅63例(7.2%)患者未利用過任何救助政策；在救助效果方面，有467例(53.7%)患者家庭覺得救助效果好，352例(40.5%)覺得救助效果一般；對救助政策的滿意度方面，有581例(66.9%)患者家庭覺得滿意，280例(32.2%)患者家庭滿意度一般。見表1。

表1 在管嚴(yán)重精神障礙患者及其家庭對政策知曉及利用情況

3 討 論

嚴(yán)重精神障礙主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、癲癇所致精神障礙等。本研究中，主要以成都市在管的精神分裂癥患者家庭為主，患者家庭對救助政策的利用率和滿意度均較高，但仍有超過七成的患者家庭對目前的救助政策不完全了解，因此，亟須加強(qiáng)對在管嚴(yán)重精神障礙患者家庭宣傳醫(yī)療救助政策的力度，讓更多的患者家庭了解并充分利用相關(guān)的救助政策，以促進(jìn)患者康復(fù)，為患者家庭減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)減少因疾病帶來的肇事肇禍等社會(huì)公共衛(wèi)生問題。

有研究表明，大部分嚴(yán)重精神障礙患者及其家庭生活在社會(huì)底層，經(jīng)濟(jì)十分困難，基本生活保障水平低下，享受的醫(yī)療救助水平低，這些情況需要引起政府足夠的重視，并給予政策及經(jīng)費(fèi)傾斜，加大救治與救助力度[4]。這與本調(diào)查中我市在管嚴(yán)重精神障礙患者總體文化程度偏低，以無業(yè)和農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者為主，家庭經(jīng)濟(jì)收入低下的情況基本相符。目前我國尚有一定數(shù)量的嚴(yán)重精神障礙患者由于病情反復(fù)發(fā)作、行為無法自控、家屬難以護(hù)理，且家庭經(jīng)濟(jì)困難而無法承擔(dān)系統(tǒng)有效的治療，家屬迫于無奈不得不將其鎖在家里[5]。政府的“陽光救助”及“686”免費(fèi)解鎖救治項(xiàng)目為患者及其家屬的生活帶來了生機(jī)和希望，但要使患者早日回歸社會(huì)，必須強(qiáng)化后續(xù)救治服務(wù)，包括功能的康復(fù)和技能的訓(xùn)練等，盡可能實(shí)現(xiàn)救治效果最大化，因此后續(xù)救治服務(wù)仍然是目前需要解決的主要問題。

針對上述問題，建議我市建立健全患者救治與救助機(jī)制，完善政策保障措施，加強(qiáng)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善防治體系，保障嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)的連續(xù)性，不斷提高治療率和管理率，以預(yù)防和減少嚴(yán)重精神障礙患者帶來的危害。(1)加強(qiáng)對在管嚴(yán)重精神障礙患者宣傳醫(yī)療救助政策的力度。社區(qū)精神病防治管理人員、簽約家庭醫(yī)師、精神科醫(yī)師定期向患者本人和監(jiān)護(hù)人宣傳嚴(yán)重精神障礙患者救助政策；社區(qū)精神病防治管理人員綜合評估患者病情、社會(huì)功能、家庭監(jiān)護(hù)能力等情況，主動(dòng)聯(lián)系患者及其家屬依據(jù)政策提供救助服務(wù)。(2)認(rèn)真貫徹落實(shí)中央綜治辦等六部委《關(guān)于實(shí)施以獎(jiǎng)代補(bǔ)政策 落實(shí)嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護(hù)責(zé)任的意見》(中綜辦〔2016〕1號)精神，要求各地要通過實(shí)施以獎(jiǎng)代補(bǔ)政策，引導(dǎo)監(jiān)護(hù)人承擔(dān)好嚴(yán)重精神障礙患者的監(jiān)護(hù)責(zé)任，進(jìn)一步完善嚴(yán)重精神障礙患者救治與救助保障體系，切實(shí)維護(hù)公共安全。因此，建議在本市建立嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護(hù)人看護(hù)補(bǔ)助制度，激勵(lì)監(jiān)護(hù)人積極主動(dòng)履行職責(zé)，防范肇事肇禍?zhǔn)录l(fā)生，有效地預(yù)防和減少嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍?zhǔn)录舶踩蜕鐣?huì)和諧穩(wěn)定造成的危害。此外，實(shí)施監(jiān)護(hù)人補(bǔ)貼政策，有利于提高監(jiān)護(hù)人積極性，促進(jìn)監(jiān)護(hù)責(zé)任落實(shí)；有利于建立健全以居家監(jiān)護(hù)為基礎(chǔ)的社會(huì)化、綜合性、開放式精神疾病康復(fù)體系；有利于完善患者救治與救助保障體系，從源頭上預(yù)防和減少肇事肇禍?zhǔn)录l(fā)生。同時(shí)，也有利于本市建立精神衛(wèi)生綜合管理機(jī)制，加強(qiáng)部門協(xié)同，強(qiáng)化社區(qū)個(gè)案管理小組職能，促進(jìn)本市精神衛(wèi)生防治工作的發(fā)展。(3)完善保障政策，不斷提高救治與救助工作的覆蓋面。對所有登記在冊、貧困的嚴(yán)重精神障礙患者家庭，按規(guī)定納入最低生活保障和醫(yī)療救助范疇，以解決貧困患者的基本生活和基本醫(yī)療問題。擴(kuò)大嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)保診療項(xiàng)目和藥品目錄；建議取消住院治療起付費(fèi)；對嚴(yán)重精神障礙患者報(bào)銷后的自費(fèi)部分，納入醫(yī)療救助范圍，切實(shí)減輕嚴(yán)重精神障礙患者家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。逐步增加基本醫(yī)療保障制度中醫(yī)療性康復(fù)報(bào)銷項(xiàng)目，支持患者在社區(qū)接受康復(fù)服務(wù)。(4)完善集預(yù)防、治療、康復(fù)于一體的精神衛(wèi)生體系建設(shè)；普及精神衛(wèi)生知識(shí)水平，提高公眾對精神障礙和心理行為問題的預(yù)防知識(shí)和主動(dòng)尋求幫助的能力，降低患者及其家屬病恥感。(5)建立健全嚴(yán)重精神障礙患者救治與救助及服務(wù)管理機(jī)制，將嚴(yán)重精神障礙患者救治與救助工作作為網(wǎng)格化管理的重要內(nèi)容。

綜上所述，成都市在管嚴(yán)重精神障礙患者家庭雖然對現(xiàn)有的救助政策利用率和滿意度較高，但大部分患者家庭對目前的救助政策了解不全面，因此還需進(jìn)一步完善我市在管嚴(yán)重精神障礙患者的救治與救助保障體系，提升我市在管嚴(yán)重精神障礙患者家庭對政策的知曉率及利用率。