馮六連 李儒佑

(湖北省鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院1 產(chǎn)科，2 呼吸內(nèi)科，黃石市 435000，電子郵箱：995491185@qq.com)

妊娠期高血壓是較為常見的妊娠期并發(fā)癥之一，常見類型包括先兆子癇、子癇、原發(fā)性高血壓合并妊娠等，可導(dǎo)致胎盤早剝、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血，甚至導(dǎo)致孕婦死亡等嚴(yán)重不良妊娠和分娩結(jié)局，嚴(yán)重威脅母嬰健康[1]。因此，尋找安全、迅速、有效地控制孕婦血壓的藥物，對改善孕婦妊娠結(jié)局和分娩結(jié)局具有積極的意義[2]。目前，對于妊娠期高血壓患者的基本治療原則為早期積極降壓、利尿、鎮(zhèn)靜、解痙、擴(kuò)容，但以硫酸鎂為代表的常規(guī)解痙藥物療效并不理想[3]。本研究探討硫酸鎂、拉貝洛爾聯(lián)合尼莫地平的藥物三聯(lián)療法對妊娠期高血壓患者分娩結(jié)局以及血清D-二聚體和脂聯(lián)素水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月于本院就診的180例妊娠期高血壓孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床體征、癥狀，結(jié)合病史，并參考《婦產(chǎn)科學(xué)》(第八版)中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為妊娠期高血壓；(2)均為適齡妊娠初產(chǎn)婦，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，均為單胎妊娠，胎兒生長發(fā)育良好無畸形；(3)符合硫酸鎂、拉貝洛爾及尼莫地平治療適應(yīng)證；(4)孕婦及家屬了解本研究內(nèi)容和目的，對分娩方式無特殊要求，愿意接受本研究臨床醫(yī)師根據(jù)患者具體情況評估選定的分娩方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦妊娠前已存在高血壓病史或患有糖尿病、心臟病等其他疾?。?2)伴有嚴(yán)重心理、精神障礙者，治療依從性較低者；(3)肝腎功能障礙、心肺功能不全等患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，各90例。試驗組患者年齡21～35(25.8±5.1)歲，孕周30～40(37.3±5.2)周；對照組患者年齡21～35(25.3±5.3)歲，孕周30～40(37.3±5.3)周。兩組孕婦的年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者經(jīng)確診后立即收入院，密切監(jiān)測其和胎兒的生命體征，給予呋塞米利尿和卡托普利降壓等常規(guī)治療。試驗組治療方案：將20 mL 25%硫酸鎂注射液(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021961，規(guī)格：10 mL ∶2.5 g)溶于20 mL 10%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，2次/d，共治療7 d；將50 mg拉貝洛爾注射液(上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022472，規(guī)格：10 mL ∶50 mg)溶于250 mL 5%葡萄糖注射液中，靜脈注射，1次/d，連續(xù)治療7 d；口服尼莫地平片(黑龍江省地納制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H23021852，規(guī)格：30 mg/片)，1片/d，連續(xù)治療7 d。對照組僅給予硫酸鎂注射液治療，治療劑量及方法均同試驗組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者的分娩結(jié)局及母嬰結(jié)局，分娩結(jié)局包括陰道助產(chǎn)、自然分娩、妊娠終止、剖宮產(chǎn)等，母嬰結(jié)局包括胎兒窘迫、宮縮乏力、產(chǎn)后出血和新生兒窒息等[4]。其中，胎兒窘迫指胎兒胎心<100次/min，持續(xù)5 min以上，和/或羊水Ⅲ度污染。宮縮乏力指原發(fā)性或繼發(fā)性產(chǎn)婦宮縮力較弱、間歇時間長而持續(xù)時間短，宮縮最強(qiáng)時指壓子宮壁出現(xiàn)凹陷。產(chǎn)后出血指分娩后1 d內(nèi)自然分娩產(chǎn)婦出血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)的出血量超過1 000 mL。新生兒窒息指新生兒出生時Apgar評分1 min≤3分，并延續(xù)至5 min時仍≤5分，和/或出生時臍動脈血?dú)鈖H≤7.00。(2)于治療前、治療7 d后，采集所有患者晨起空腹肘靜脈血2 mL，在室溫下靜置30 min，3 000 r/min離心10 min，置于-20℃下保存血清進(jìn)行檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清D-二聚體和脂聯(lián)素水平，檢測儀器為美國Abbott公司生產(chǎn)的CD3700型全自動血液分析儀(型號：PN9230885D-93111L)，試劑由上海捷門生物生物公司提供(批號：20160411、20181105；20160718、20180121)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者分娩結(jié)局和母嬰結(jié)局的比較 相比于對照組，試驗組患者的自然分娩率升高，剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、宮縮乏力發(fā)生率、胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率降低(P<0.05)，而兩組患者的妊娠終止率、陰道助產(chǎn)率及其他分娩結(jié)局(包括死胎、孕產(chǎn)婦死亡、孕產(chǎn)婦產(chǎn)后感染、產(chǎn)后休克等)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1和表2。

表1 兩組患者分娩結(jié)局的比較[n(%)]

表2 兩組患者母嬰結(jié)局的比較[n(%)]

2.2 兩組患者血清D-二聚體和脂聯(lián)素水平的比較 治療前，兩組患者的血清D-二聚體和脂聯(lián)素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的血清D-二聚體均較治療前降低，脂聯(lián)素水平均較治療前升高，且試驗組患者血清D-二聚體水平低于對照組，脂聯(lián)素水平高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清D-二聚體及脂聯(lián)素水平的比較(x±s，μg/L)

3 討 論

作為一種常見且嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，我國妊娠期高血壓的發(fā)生率高達(dá)9.4%，且患有妊娠期高血壓的孕產(chǎn)婦及其圍產(chǎn)兒死亡率均較高，嚴(yán)重威脅母嬰健康[5]。目前，妊娠期高血壓的臨床治療原則包括降壓、利尿、鎮(zhèn)靜、解痙、擴(kuò)容等，以期控制痙攣、躁動等癥狀，減少循環(huán)血容量，降低血壓至正常水平并維持[6]。目前，硫酸鎂作為解痙藥物，可對運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素,抑制內(nèi)皮素合成,降低機(jī)體對血管緊張素Ⅰ的反應(yīng)，從而緩解血管痙攣狀態(tài)[7]。同時，硫酸鎂可調(diào)節(jié)血管內(nèi)外鈣離子水平，緩解血管痙攣，降低血壓[8]。然而，過量使用硫酸鎂極易并發(fā)硫酸鎂中毒，故臨床上應(yīng)嚴(yán)格控制硫酸鎂的使用劑量并密切檢測其血藥濃度[9]。大規(guī)模的臨床研究已證實(shí)，單純使用硫酸鎂治療并不能較好地控制妊娠期高血壓患者的血壓，需進(jìn)一步聯(lián)合降血壓治療藥物，如鈣離子拮抗劑等[7]。但由于妊娠期女性的生理學(xué)特點(diǎn)特殊，部分常規(guī)降壓藥物的毒副作用或不良反應(yīng)發(fā)生率較高，綜合降壓效果并不理想，故極大地限制了降壓藥物的臨床使用，因此，選擇安全、有效且合適的降壓藥物成為治療妊娠期高血壓的關(guān)鍵[5]。

拉貝洛爾屬于新型降血壓藥物，作為甲型腎上腺受體阻斷劑和乙型腎上腺受體阻滯劑，其主要通過競爭性結(jié)合上述受體，有效擴(kuò)張血管，降低血管阻力，增加血管容量，同時減緩室性心律，減輕心臟負(fù)荷，從而起到降低血壓的作用[10]。硫酸鎂通過解痙作用實(shí)現(xiàn)降壓的起效較慢，而拉貝洛爾的降壓效果迅速，故二者聯(lián)用可在短時間內(nèi)達(dá)到降壓效果[11]。此外，拉貝洛爾可緩解冠狀動脈血管痙攣程度，減低室性心率，預(yù)防子癇及心衰[12]。

尼莫地平屬于第二代鈣離子拮抗劑，即二氫吡啶類的降壓藥物，可通過鈣拮抗作用，擴(kuò)張血管并阻止血管平滑肌收縮，從而降低血壓[13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相較于其他鈣離子拮抗劑，尼莫地平治療妊娠期高血壓患者的毒副作用輕[14]。本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，試驗組患者的自然分娩率升高，剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、宮縮乏力發(fā)生率、胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率降低(P<0.05)，說明硫酸鎂、拉貝洛爾聯(lián)合尼莫地平的藥物三聯(lián)法治療妊娠期高血壓安全可靠。

妊娠期女性的循環(huán)血容量較大，機(jī)體往往處于高凝和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)，故各項凝血指標(biāo)均高于正常水平，而妊娠期高血壓患者往往伴有更為顯著的高凝和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)[15]。D-二聚體是纖維蛋白原和纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是反映機(jī)體凝血功能的敏感指標(biāo)，故在妊娠期高血壓患者中，其血清水平亦明顯高于正常值[16]。張愛先[17]報道，在產(chǎn)前檢查中測定孕婦的D-二聚體水平，有利于避免孕婦在分娩過程中出現(xiàn)血栓性疾病和彌漫性血管內(nèi)凝血，可降低產(chǎn)科意外事件的發(fā)生風(fēng)險。

脂聯(lián)素是由脂肪細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的特異性蛋白質(zhì)，其在人體血漿中含量較高，主要參與機(jī)體脂質(zhì)代謝、胰島素抵抗及動脈粥樣硬化等多種病理生理過程[18]。在妊娠期高血壓患者中，多種因素所致的高血壓狀態(tài)可極大地影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能，導(dǎo)致脂聯(lián)素的合成和釋放減少，故患者血清脂聯(lián)素水平低于正常值[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組患者的D-二聚體水平低于對照組，而脂聯(lián)素水平高于對照組(P<0.05)，說明硫酸鎂、拉貝洛爾聯(lián)合尼莫地平的藥物三聯(lián)法治療妊娠期高血壓不僅具有良好的降壓效果，同時能顯著降低妊娠期高血壓患者D-二聚體水平并增加脂聯(lián)素水平，從而有助于減少產(chǎn)后出血等意外事件的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，硫酸鎂、拉貝洛爾聯(lián)合尼莫地平的藥物三聯(lián)法治療妊娠期高血壓，可有效改善分娩結(jié)局、母嬰結(jié)局及血清D-二聚體和脂聯(lián)素水平。