程 莉 程 纖 易志剛

(1 湖北省武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院消化內(nèi)分泌內(nèi)科，武漢市 430000，電子郵箱：changjiufana251@163.com；2 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部保健病房，福建省廈門市 361003)

2型糖尿病是臨床最常見的糖尿病類型，隨著病情進(jìn)展，除了血糖波動(dòng)劇烈外還可出現(xiàn)多臟器功能異常，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也迅速上升，可造成嚴(yán)重后果[1-2]。2型糖尿病患者的體型差異較大，肥胖型與非肥胖型患者的疾病進(jìn)展速度及轉(zhuǎn)歸是否一致，對(duì)肥胖型患者(尤其是腹型肥胖)是否應(yīng)采取強(qiáng)化治療措施以減少遠(yuǎn)期不良預(yù)后等，是目前內(nèi)分泌臨床研究的重點(diǎn)。腹腔內(nèi)脂肪面積可量化反映腹腔內(nèi)脂肪堆積程度[3-4]，其水平與酒精性脂肪性肝病[5]、克羅恩病[6]的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后等密切相關(guān)。本研究檢測(cè)2型糖尿病患者的腹腔內(nèi)脂肪面積，并分析其與胰島素抵抗、血清炎癥因子和脂肪因子的相關(guān)性，以期明確腹腔內(nèi)臟脂肪堆積對(duì)2型糖尿病患者病情的影響，進(jìn)而為腹型肥胖2型糖尿病患者的個(gè)體化治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2019年4月在武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院首次確診為2型糖尿病的119例患者作為糖尿病組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017 年版)》中有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)首次確診糖尿病，既往無相關(guān)治療史；(3)年齡18～<80歲；(4)認(rèn)知功能正常，本人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長(zhǎng)期服用激素類藥物；(2)合并甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等其他內(nèi)分泌疾患；(3)合并自身免疫性疾病。將同期在本院進(jìn)行體檢的100例健康志愿者作為正常對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：各個(gè)組織臟器功能均基本正常，年齡18～<80歲，本人簽署知情同意書。糖尿病組中男性62例、女性57例，年齡40～76(57.32±8.19)歲，體質(zhì)指數(shù)(23.75±3.49)kg/m2；正常對(duì)照組中男性53例、女性47例，年齡38～77(57.59±7.64)歲，體質(zhì)指數(shù)(23.60±3.15)kg/m2。兩組研究對(duì)象的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究通過武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 腹腔內(nèi)脂肪面積的測(cè)定 兩組研究對(duì)象入組后(研究組尚未經(jīng)治療)，晨起空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行腹部螺旋CT(GE公司，型號(hào)：CT750 HD)掃描。設(shè)置參數(shù)：掃描模式為Helical，掃描層厚5 mm，重建層厚1.25 mm，掃描間隔5 mm，螺距1.375 ∶1。掃描范圍為膈下至腰5椎體下緣。參照文獻(xiàn)[8]，采用平面計(jì)算法測(cè)定腹腔內(nèi)脂肪面積。

1.3 胰島素敏感性相關(guān)指標(biāo) 入組后留取兩組研究對(duì)象的空腹外周靜脈血標(biāo)本5.0 mL(研究組患者尚未治療)。采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹血糖和空腹胰島素(fasting insulin,FINS)水平，計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗(homeostasis model assessment for insulin resistance,HOMA-IR)指數(shù)，HOMA-IR=空腹血糖×FINS/22.5。

1.4 血清細(xì)胞因子水平的檢測(cè) 入組后留取兩組研究對(duì)象空腹靜脈血標(biāo)本3～5 mL(研究組患者尚未治療)，3 000 r/min離心10 min，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)炎癥因子、脂肪因子水平。其中，炎癥因子包括白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-17、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)，脂肪因子包括脂聯(lián)素、趨化素、內(nèi)臟脂肪素，均按照酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒的說明書進(jìn)行操作，試劑盒購(gòu)自上海西唐生物公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹腔內(nèi)脂肪面積的比較 正常對(duì)照組的腹腔內(nèi)脂肪面積為(75.19±8.75)cm2，糖尿病組腹腔內(nèi)脂肪面積為(113.50±14.87)cm2。糖尿病組患者腹腔內(nèi)脂肪面積大于正常對(duì)照組(t′=22.675，P<0.001)。

2.2 兩組胰島素敏感性相關(guān)指標(biāo)的比較 糖尿病組外周血FINS水平、HOMA-IR指數(shù)均高于正常對(duì)照組(均P<0.05)， 見表1。

表1 兩組患者的胰島素敏感性相關(guān)指標(biāo)水平的比較(x±s)

2.3 兩組血清炎癥因子水平的比較 糖尿病組血清IL-6、IL-17、TNF-α水平均高于正常對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平的比較(x±s，pg/mL)

2.4 兩組血清脂肪因子水平的比較 糖尿病組血清脂聯(lián)素水平低于正常對(duì)照組，趨化素、內(nèi)臟脂肪素水平高于正常對(duì)照組(均P<0.05)， 見表3。

表3 兩組血清脂肪因子水平的比較(x±s)

2.5 相關(guān)性分析 2型糖尿病患者腹腔內(nèi)脂肪面積與胰島素敏感性相關(guān)指標(biāo)FINS水平、HOMA-IR指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.351,P=0.005;r=0.293,P=0.016)；與血清炎癥因子IL-6、IL-17、TNF-α水平呈正相關(guān)(r=0.277,P=0.022;r=0.327,P=0.008；r=0.402,P<0.001)；與血清中脂肪因子脂聯(lián)素水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.391,P<0.001)，與趨化素、內(nèi)臟脂肪素水平呈正相關(guān)(r=0.209,P=0.034;r=0.412,P<0.001)。

3 討 論

諸多研究證實(shí)體質(zhì)指數(shù)與2型糖尿病的發(fā)生相關(guān)，肥胖是2型糖尿病最主要的危險(xiǎn)因素[9-10]。最新研究表明，2型糖尿病不僅與脂肪總量相關(guān)，還與脂肪分布相關(guān)[11-12]。腹腔內(nèi)脂肪面積是反映腹部脂肪堆積程度的客觀指標(biāo)，其中CT是確認(rèn)內(nèi)臟脂肪型肥胖的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究采用CT檢測(cè)2型糖尿病患者及健康志愿者的腹腔內(nèi)脂肪面積，發(fā)現(xiàn)糖尿病組患者的腹腔內(nèi)脂肪面積大于正常對(duì)照組(P<0.05)，這說明2型糖尿病患者存在腹腔內(nèi)臟脂肪的異常堆積。增加的內(nèi)臟脂肪可能影響病情，因此我們進(jìn)一步從胰島素敏感性、炎癥因子、脂肪因子三個(gè)方面，探討腹腔內(nèi)脂肪面積與2型糖尿病患者病情的內(nèi)在聯(lián)系。

2型糖尿病患者存在明顯胰島素抵抗，具體表現(xiàn)為FINS水平、HOMA-IR指數(shù)增加[7]。本研究中，糖尿病組的FINS水平、HOMA-IR指數(shù)均高于正常對(duì)照組(均P<0.05)，這與疾病特性吻合。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，2型糖尿病患者的腹腔內(nèi)脂肪面積與FINS水平、HOMA-IR指數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05)，這說明腹腔內(nèi)脂肪面積可間接反映2型糖尿病患者的胰島素抵抗程度，腹腔內(nèi)臟脂肪面積增加可能會(huì)加重2型糖尿病患者的胰島素抵抗。

2型糖尿病患者由于血脂代謝紊亂，可繼發(fā)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，其中被研究最多的是微炎癥狀態(tài)，其被認(rèn)為參與各個(gè)組織臟器功能損傷、動(dòng)脈斑塊形成等核心步驟[13-14]。研究表明，微炎癥狀態(tài)是導(dǎo)致2型糖尿病患者胰島素抵抗程度持續(xù)增加的重要原因[15-16]。本研究中，糖尿病組血清IL-6、IL-17、TNF-α等促炎因子水平高于正常對(duì)照組(均P<0.05)，提示2型糖尿病患者機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)。相關(guān)性結(jié)果分析顯示，2型糖尿病患者的腹腔內(nèi)脂肪面積與血清中上述炎癥因子水平均呈正相關(guān)(均P<0.05)，提示腹腔內(nèi)脂肪的增加可能會(huì)通過引發(fā)機(jī)體微炎癥，進(jìn)而影響病情。

脂肪組織是人體最大的內(nèi)分泌器官，可分泌多種脂肪因子并參與各個(gè)生命過程：肥胖患者中的脂聯(lián)素水平降低，且與胰島素抵抗發(fā)生密切相關(guān)，是冠心病等心血管疾病的保護(hù)因子[17-18]；趨化素、內(nèi)臟脂肪素與相應(yīng)受體結(jié)合可激活炎癥信號(hào)通路，導(dǎo)致大量炎癥因子及基質(zhì)金屬蛋白酶大量釋放，同時(shí)參與糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的骨礦化過程[19-20]，而沉默兩者的表達(dá)可增加成骨細(xì)胞活性，并降低糖尿病患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。本研究中，與正常對(duì)照組比較，糖尿病組血清脂聯(lián)素水平較低，而趨化素、內(nèi)臟脂肪素水平較高；進(jìn)一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的腹腔內(nèi)脂肪面積與脂聯(lián)素水平呈負(fù)相關(guān)，與趨化素、內(nèi)臟脂肪素水平呈正相關(guān)(P<0.05)。以上結(jié)果說明2型糖尿病患者的脂肪因子代謝紊亂，其紊亂程度與腹腔內(nèi)脂肪面積密切相關(guān)，腹部脂肪大量堆積可能導(dǎo)致脂肪因子分泌異常進(jìn)而參與糖尿病病情的進(jìn)展。

綜上所述，2型糖尿病患者腹腔內(nèi)脂肪面積增大，其與患者的胰島素敏感性降低，血清炎癥因子水平升高，以及脂肪因子代謝紊亂密切相關(guān)，或可成為評(píng)估2型糖尿病病情的可靠指標(biāo)之一。今后針對(duì)腹腔內(nèi)臟脂肪增多的2型糖尿病患者，可能需采取強(qiáng)化治療措施以抑制病情迅速惡化。