王 立 高立靜 安 陽 姜敏捷 王 君 楊玉龍 劉景嬌

(河北燕達(dá)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，三河市 065201，電子郵箱：wangli_ydhospital@163.com)

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)主要發(fā)生于肺免疫失調(diào)人群(特別是哮喘及囊性纖維化患者)，是機(jī)體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的曲霉產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)性炎癥的一種疾病[1-2]。研究顯示，在支氣管哮喘患者中，ABPA患者比例不斷升高，晚期ABPA可導(dǎo)致肺功能減退，最終發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化[3]。因無特異性臨床表現(xiàn)，ABPA患者易被誤診。目前，臨床上常以肺部浸潤、血清總IgE水平、煙曲霉特異性IgE水平、痰中發(fā)現(xiàn)曲霉菌及皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)陽性作為診斷ABPA的依據(jù)[4]，但上述標(biāo)準(zhǔn)和癥狀同樣適用于非肺曲霉菌感染或過敏發(fā)作的哮喘患者。肺組織病理組織學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)曲霉菌及肺組織曲菌培養(yǎng)陽性是診斷肺曲霉菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性、敏感性低、結(jié)果滯后等特點(diǎn)而難以廣泛開展[5]。因此，尋找合適的生物標(biāo)記用于ABPA的早期診斷具有重要意義。研究顯示，ABPA患者的曲霉菌特異性血清IgG和IgE水平升高，嗜酸性粒細(xì)胞比例增加[6]。本研究探討IgG和IgE對(duì)ABPA的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年2月至2018年2月本院收治的118例疑似ABPA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷前，診斷符合美國感染學(xué)會(huì)制定的《曲霉病診治指南》[7]中ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 患者有哮喘癥狀；② 外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多；③ 曲霉菌變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性；④ 血清總IgE水平升高；⑤ 血清曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽性；⑥ 肺部影像學(xué)檢查存在或以前曾有肺部浸潤影；⑦ 中央型支氣管擴(kuò)張；次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 痰涂片和(或)培養(yǎng)反復(fù)找到曲霉；② 咳出棕色黏液栓或斑片的病史；③ 血清曲霉特異性IgE抗體增高；④ 曲霉超敏遲發(fā)型皮膚試驗(yàn)陽性。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)均至少符合2項(xiàng)。(2)患者病例資料完整，配合治療。(3)患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2周內(nèi)使用抗生素者；(2)有免疫系統(tǒng)疾病患者；(3)有嚴(yán)重臟器疾病患者。以其中經(jīng)病理學(xué)確診為肺曲霉菌感染的66例患者為研究組，以術(shù)前診斷為ABPA、術(shù)后病理診斷為無曲霉菌感染的52例變應(yīng)性支氣管炎患者為對(duì)照組。研究組男性26例，女性40例，年齡29～72(41.06±12.67)歲；對(duì)照組男性22例，女性30例，年齡28～68(42.19±14.38)歲。兩組患者的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集：所有受試者均在入院時(shí)采集肘靜脈血5 mL，分為兩份，其中一份于室溫下放置30 min，1 000 r/min離心15 min，分離血清于無菌EP管內(nèi)，置于-20℃保存，3 d內(nèi)進(jìn)行IgE、IgG檢測(cè)，并避免反復(fù)凍融；另一份置于乙二胺四乙酸抗凝管內(nèi)，常溫保存，2 h內(nèi)進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)。

1.2.2 血清總IgE及曲霉特異性IgG和IgE檢測(cè)：利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清總IgE及曲霉特異性IgG和IgE水平，所有標(biāo)本的檢測(cè)均于質(zhì)控后由同一工作人員在同一臺(tái)ELx808型全自動(dòng)酶標(biāo)儀(美國伯騰儀器有限公司)上完成操作，均設(shè)置3個(gè)復(fù)孔，結(jié)果取其平均值。血清總IgE試劑盒由武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司提供(貨號(hào)：E-EL-H2161c)；曲霉特異性IgG和IgE試劑盒均由Abnova公司提供，貨號(hào)分別為KA3973、KA0216。

1.2.3 血常規(guī)檢測(cè)：利用BC-6700型血液分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，比較采用Mann-Whitneyu檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線對(duì)血清曲霉特異性IgG和IgE診斷ABPA的效能(二者聯(lián)合診斷時(shí)，有其中一項(xiàng)陽性即可診斷)進(jìn)行分析，均以ROC曲線分析中的最佳截?cái)嘀禐閰⒖?，高于最佳截?cái)嘀禐闄z測(cè)陽性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床特征的比較 兩組患者均出現(xiàn)咳嗽，且咳痰、喘息、發(fā)熱、哮鳴音、痰中帶血者比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床特征的比較[n(%)]

2.2 兩組患者的血常規(guī)指標(biāo)的比較 兩組患者的白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的血清總IgE及曲霉特異性IgE、IgG水平的比較 兩組患者的血清總IgE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組血清曲霉特異性IgE、IgG水平均較對(duì)照組升高(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者的血常規(guī)指標(biāo)的比較(x±s)

表3 兩組患者的血清總IgE及曲霉特異性IgE、IgG水平的比較[M(P25，P75)]

2.4 血清曲霉特異性IgE、IgG水平對(duì)ABPA的診斷價(jià)值 血清曲霉特異性IgE診斷ABPA的截?cái)嘀禐?2 750.50 kUA/L，靈敏度為92.4%，特異度為67.3%，ROC曲線下面積為0.724(95%CI：0.648～0.800，P<0.05)；血清曲霉特異性IgG診斷ABPA的截?cái)嘀禐?54.50 kUA/L，靈敏度為90.9%，特異度為55.8%，ROC曲線下面積為0.663(95%CI：0.580～0.745，P<0.05)；二者聯(lián)合診斷ABPA的靈敏度為90.9%，特異度為77.3%，ROC曲線下面積為0.889(95%CI：0.831～0.948，P<0.05)。見圖1。

圖1 血清曲霉特異性IgE、IgG水平對(duì)ABPA的診斷價(jià)值

3 討 論

因缺乏簡便、易操作的特異性診斷方法，ABPA的發(fā)病率在臨床上長期被低估，致使部分患者病情加重。ABPA在臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、咳血、發(fā)熱等[8]，本研究中，研究組與對(duì)照組患者的咳痰、喘息、發(fā)熱、哮鳴音、痰中帶血者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示僅依靠臨床癥狀不能有效地診斷ABPA。

除與哮喘有相似的病理改變外，ABPA還可能引起嗜酸性粒細(xì)胞肺炎、氣道黏液栓等[9]。有研究顯示，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>1 000/μL是ABPA的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。另有研究顯示，部分ABPA患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，并未達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)[11]。張志敏等[12]研究表明，存在支氣管擴(kuò)張的ABPA患者較不存在支氣管擴(kuò)張患者的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)較高，有高密度黏液的ABPA患者較無高密度黏液者的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)升高。陳娟等[13]報(bào)告，糖皮質(zhì)激素治療可能使嗜酸性粒細(xì)胞和血清總IgE水平恢復(fù)正常。因此，外周血嗜酸性粒細(xì)胞在診斷ABPA時(shí)靈敏度較低，但仍是重要的參考指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但提示對(duì)于具有ABPA癥狀的患者，白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞并不能用于ABPA疾病的鑒別診斷。

目前，ABPA診斷多結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及血清學(xué)檢查等進(jìn)行綜合分析，但尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[14]。臨床檢測(cè)真菌感染的常用方法包括真菌顯微鏡檢查和培養(yǎng)，取材標(biāo)本包括血、痰、活檢肺組織等，根據(jù)取材標(biāo)本及患者基礎(chǔ)疾病的不同，培養(yǎng)結(jié)果具有不同的臨床意義[15]。由于取樣污染及曲霉菌氣管內(nèi)定植等因素，臨床常用的痰液培養(yǎng)曲霉菌陽性并不能確診肺曲霉菌感染[16]。目前診斷肺曲霉菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)為肺組織病理組織學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)曲霉菌及肺組織曲霉菌培養(yǎng)陽性，但此方法取材困難、有創(chuàng)，結(jié)果較為滯后[17-18]。研究顯示，煙曲霉抗原經(jīng)提呈細(xì)胞處理后，T細(xì)胞分化為輔助型T細(xì)胞2 CD4+細(xì)胞，進(jìn)而釋放白細(xì)胞介素4、白細(xì)胞介素5等細(xì)胞因子，導(dǎo)致血清IgE及曲霉特異性IgE增加[19]。ABPA的主要免疫病理變化表現(xiàn)為特異性IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)和特異性IgG介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)[20]。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚試驗(yàn)顯示陽性速發(fā)反應(yīng)，外周血或痰液中嗜酸性粒細(xì)胞增多，血清總IgE和曲霉特異性IgE水平升高，出現(xiàn)變應(yīng)性哮喘；而Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為曲霉特異性IgG水平升高[21]。傅順金等[22-23]的研究結(jié)果顯示，ABPA患者血清中煙曲霉特異性IgE可能可作為診斷ABPA的特異性標(biāo)志物。血清總IgE是目前診斷ABPA的重要指標(biāo)，其水平正?；究膳懦鼳BPA[24]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的血清總IgE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組血清曲霉特異性IgE、IgG水平均較對(duì)照組升高(均P<0.05)，提示ABPA患者血清總IgE的變化并不明顯，原因可能是樣本量較少，而ABPA患者血清曲霉特異性IgE、IgG水平變化可能與ABPA疾病的發(fā)生有關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清曲霉特異性IgE、IgG單獨(dú)診斷ABPA的效能均較低，而二者聯(lián)合診斷ABPA的ROC曲線下面積為0.889，且靈敏度為90.90%，特異度為77.30%，提示血清曲霉特異性IgE、IgG聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ABPA具有一定診斷價(jià)值，可用于ABPA的輔助診斷，或篩查出疑似ABPA患者以進(jìn)一步診斷，進(jìn)而提高對(duì)ABPA的檢出率。

綜上所述，與無曲霉菌感染的變應(yīng)性支氣管炎患者想比，ABPA患者血清曲霉特異性IgE、IgG水平升高，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ABPA具有一定的診斷價(jià)值，或可作為診斷ABPA的輔助手段。但由于本研究納入的樣本量較少，研究結(jié)果存在一定偏倚，應(yīng)在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量，深入研究。