塔 娜 王 霞

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，烏魯木齊市 830063，電子郵箱：362325845@qq.com)

甲狀腺功能減退癥、感染性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎及甲狀腺癌等甲狀腺疾病，均可表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)一個(gè)或多個(gè)質(zhì)地較硬、直徑不等的結(jié)節(jié)[1]。超聲檢查是鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的重要手段，但對(duì)于甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者，由于目前甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)3～4級(jí)微小甲狀腺結(jié)節(jié)圖像中存在較多交叉征象[2]，因此誤診或漏診的情況時(shí)有發(fā)生。超聲造影通過在外周靜脈注入富含氣泡的造影劑，在體內(nèi)靶器官血管循環(huán)后經(jīng)過病灶及病灶周圍時(shí)產(chǎn)生的超聲圖像改變進(jìn)行診斷。而超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢術(shù)(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy,US-FNA)是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法[3]，穿刺過程中技師可依據(jù)針感來判斷結(jié)節(jié)的硬度，進(jìn)而對(duì)其病變性質(zhì)做出判斷。本文探討超聲造影及US-FNA對(duì)良惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)的鑒別價(jià)值，同時(shí)分析US-FNA檢查針感與超聲造影增強(qiáng)模式的相關(guān)性，以了解聯(lián)合應(yīng)用兩種方法在診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)性質(zhì)中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年6月我院收治的152例甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)無超聲造影禁忌證；(3)術(shù)前行二維超聲、US-FNA及超聲造影檢查，且均經(jīng)切除術(shù)后病理確診；(4)TI-RADS分級(jí)為3～4級(jí)者[4]；(5)患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)回聲聲像稍高結(jié)節(jié)者；(2)超聲圖像質(zhì)量不佳者；(3)病理結(jié)果不完整者。152例患者年齡18～70(42.84±12.25)歲，男性45例、女性107例。共152個(gè)結(jié)節(jié)，最大直徑為3～10(7.83±1.96)mm；90個(gè)為良性結(jié)節(jié)，62個(gè)為惡性結(jié)節(jié)；TI-RADS 3級(jí)14個(gè)，TI-RADS 4a級(jí)22個(gè)，TI-RADS 4b級(jí)82個(gè)，TI-RADS 4c級(jí)34個(gè)。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器：飛利浦EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(東莞健威醫(yī)療器械有限公司)，探頭頻率為5.0～12.0 MHz。具備實(shí)時(shí)超聲造影匹配成像模塊，選用SonoVue超聲造影劑(意大利Bracco公司，批號(hào)：19A104A)。

1.2.2 超聲造影檢查：先行二維超聲檢查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、聲暈、聲衰弱、鈣化、縱橫比等情況；經(jīng)肘正中靜脈注入配置好的SonoVue微泡混懸液0.6 mL，而后用生理鹽水10.0 mL快速?zèng)_管，推入造影劑，并啟動(dòng)計(jì)時(shí)器。造影過程中不改變各參數(shù)，動(dòng)態(tài)觀察造影過程，采集120 s動(dòng)態(tài)圖像。重點(diǎn)觀察病灶區(qū)周圍的正常甲狀腺參照區(qū)增強(qiáng)程度與病灶區(qū)增強(qiáng)程度的差異。

1.2.3 US-FNA檢查：患者取仰臥位，肩頸下方墊枕頭，使頸部后仰，充分暴露頸前區(qū)，常規(guī)消毒穿刺區(qū)域，行局部麻醉。針對(duì)超聲發(fā)現(xiàn)的可疑征象部位，采用20G八光穿刺針[日本株式會(huì)社公司生產(chǎn)，產(chǎn)品注冊號(hào)：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3152708號(hào)]進(jìn)行US-FNA檢查。在結(jié)節(jié)內(nèi)不同區(qū)域反復(fù)提插10～15下，同時(shí)快速涂片。由兩名高資歷的醫(yī)師采用雙盲法對(duì)各結(jié)節(jié)進(jìn)行US-FNA檢查，記錄有針感的病例。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)超聲造影：增強(qiáng)模式[5]包括高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)，其中高增強(qiáng)指病灶區(qū)增強(qiáng)較周圍參照區(qū)高，等增強(qiáng)指病灶區(qū)增強(qiáng)與周圍參照區(qū)相等，低增強(qiáng)指病灶區(qū)增強(qiáng)較周圍參照區(qū)低。其中，將不均勻低增強(qiáng)的結(jié)節(jié)診斷為惡性結(jié)節(jié)。(2)US-FNA：US-FNA有針感指細(xì)針在結(jié)節(jié)內(nèi)部反復(fù)提插的過程中會(huì)產(chǎn)生磨砂感、沙爍感、結(jié)節(jié)硬質(zhì)感及腺體拖拉感[6]；細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果參考甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)推薦的分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，將Bethesda 分類≥Ⅳ視為US-FNA陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman秩相關(guān)分析超聲造影增強(qiáng)模式與US-FNA針感的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 US-FNA和超聲造影對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果 US-FNA診斷惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)的靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均高于超聲造影(均P<0.05)，見表1～3。甲狀腺乳頭狀癌的超聲造影圖像見圖1。

表1 US-FNA對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果(n)

表2 超聲造影對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果(n)

表3 US-FNA與超聲造影對(duì)惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)的診斷效能的比較(%)

圖1 甲狀腺乳頭狀癌的超聲造影圖像

2.2 甲狀腺微小結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)模式與US-FNA針感的關(guān)系 良性、惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)的超聲造影增強(qiáng)模式與US-FNA針感均有關(guān)(rs=0.391，P<0.001；rs=0.426，P<0.001)，即結(jié)節(jié)呈低增強(qiáng)模式時(shí)有針感的可能性更大，見表4。

表4 甲狀腺微小結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)模式與US-FNA針感的關(guān)系(n)

3 討 論

超聲造影是一種實(shí)時(shí)觀察病灶微血管灌注的檢查技術(shù)，其通過外周注射造影劑顯示病灶部位血管灌注情況，提高信噪比，增加圖像的對(duì)比分辨率，目前在肝臟、甲狀腺良惡性腫瘤的鑒別中具有重要價(jià)值[8]。目前研究顯示，正常甲狀腺組織在注射造影劑后早期內(nèi)表現(xiàn)為快速及均勻增強(qiáng)，甲狀腺結(jié)節(jié)形成后由于內(nèi)部血管微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，增強(qiáng)模式可發(fā)生不同變化[9-10]，其中低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)是惡性結(jié)節(jié)的典型增強(qiáng)模式[11]。在常規(guī)超聲圖像上，大多數(shù)良性結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊緣整齊且橫向生長，邊界清晰或不清晰，內(nèi)部多伴有中等回聲、高回聲，囊性結(jié)節(jié)不伴有回聲，極少患者合并結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶；而惡性結(jié)節(jié)形態(tài)多不規(guī)則，邊界清晰或不清晰，病灶呈縱向生長，少數(shù)伴有高回聲，多數(shù)為實(shí)質(zhì)性低回聲，多合并結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶。由于惡性微小結(jié)節(jié)者多為甲狀腺乳頭癌，內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)為典型乳頭狀結(jié)構(gòu)，腫瘤間質(zhì)中可見纖維及砂粒體，內(nèi)部微血管受到壓迫引起阻力增大，在進(jìn)行超聲造影時(shí)造影劑經(jīng)過病灶部位的時(shí)間延長，因此早期內(nèi)增強(qiáng)效果不明顯。本研究中，大部分良性結(jié)節(jié)呈高/等增強(qiáng)，占62.22%(56/90)，而小部分惡性結(jié)節(jié)亦呈高/等增強(qiáng)，占35.48%(22/62)，提示在早期惡性微小結(jié)節(jié)中仍有部分病灶為高/等增強(qiáng)，這與微小結(jié)節(jié)中腫瘤血管還未完全形成、微小結(jié)節(jié)內(nèi)尚未表現(xiàn)出典型腫瘤特征有關(guān)。

惡性結(jié)節(jié)的超聲造影圖像特點(diǎn)與病理學(xué)基礎(chǔ)密切相關(guān)[12]：惡性病灶內(nèi)血流豐富，血管直徑小，管壁薄且無肌層，較正常肌層灌注阻力更低；此外惡性腫瘤細(xì)胞增殖過程中可釋放出多種誘導(dǎo)因子，促進(jìn)血管擴(kuò)張性延伸，故血流信號(hào)更加豐富。US-FNA通過超聲引導(dǎo)穿刺針直達(dá)患者病灶，可將結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞成分切割抽出進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。US-FNA因具有微創(chuàng)、操作簡便、特異度高、靈敏度高等特點(diǎn)[13]，能大大提高甲狀腺疾病的診斷準(zhǔn)確率，已被多個(gè)國家列入甲狀腺疾病診療指南。本研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)準(zhǔn)確度僅為69.74%，靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均低于US-FNA(P<0.05)，提示US-FNA對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值更高。本研究納入的患者均為TI-RADS分級(jí)為3～4級(jí)者，由于TI-RADS 3～4級(jí)的微小結(jié)節(jié)中存在較多圖像交叉，部分良惡性微小結(jié)節(jié)內(nèi)的血管密度差異不明顯，因此超聲造影對(duì)TI-RADS 3～4級(jí)的良惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值較為有限。

良性結(jié)節(jié)的組織學(xué)成分主要為膠質(zhì)、濾泡等，硬度較低，一般無針感；而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)由于炎性因子長期浸潤引起纖維血管間質(zhì)及沙礫樣鈣化小體大量分布，硬度較高，一般有針感。本研究中分析了超聲造影增強(qiáng)模式與US-FNA針感的相關(guān)性，結(jié)果顯示，無論是良性還是惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)，超聲造影增強(qiáng)模式與US-FNA針感均有關(guān)(均P<0.05)，即結(jié)節(jié)呈低增強(qiáng)時(shí)有針感的可能性越大。這是因?yàn)椋?1)良性結(jié)節(jié)呈低增強(qiáng)，提示結(jié)節(jié)內(nèi)血管阻力增大，濾泡性腺瘤患者濾泡較少、纖維組織增生較多，因此US-FNA檢查有針感；此外，部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者可發(fā)生甲狀腺退行性病變，產(chǎn)生較為廣泛的玻璃樣變及纖維化樣變，病理檢查時(shí)偶見沙礫樣體，故超聲造影可顯示為低增強(qiáng)，US-FNA檢查時(shí)有針感。(2)惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部血管阻力增加，病灶內(nèi)纖維組織及沙礫樣鈣化小體的形成導(dǎo)致質(zhì)地硬度增大，故US-FNA檢查有針感。而當(dāng)惡性結(jié)節(jié)病灶內(nèi)血管組織尚未完全形成或血管直徑過大時(shí)，阻力較小，超聲造影表現(xiàn)為高/等增強(qiáng)；當(dāng)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者病灶內(nèi)微小鈣化灶分布較散時(shí)，由于微小鈣化灶無法對(duì)腫瘤內(nèi)血管形成壓迫力，此時(shí)超聲造影也可表現(xiàn)為高/等增強(qiáng)，故US-FNA檢查無針感。因此，對(duì)于TI-RADS 3～4級(jí)甲狀腺微小結(jié)節(jié)，在常規(guī)二維超聲基礎(chǔ)上結(jié)合超聲造影，并輔以US-FNA針感進(jìn)行判斷，有助于結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷。

綜上所述，與US-FNA相比，超聲造影鑒別診斷良惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)存在一定局限性；TI-RADS 3～4級(jí)甲狀腺微小結(jié)節(jié)造影增強(qiáng)模式與US-FNA針感相關(guān)，臨床上在常規(guī)二維超聲基礎(chǔ)上結(jié)合超聲造影，并輔以US-FNA針感進(jìn)行判斷，有助于結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷。