劉卓，牟大可，郭穎

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014)

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是女性常見病癥，尤其育齡期及圍絕經(jīng)期女性多見，多種因素均可引起。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)將AUB病因可分為子宮內(nèi)膜息肉(polyp)所致(AUB-P)、排卵功能障礙(ovulatory dysfunction)所致(AUB-O)等9種[1-2]。AUB若不及時確診治療，會給患者生活帶來嚴(yán)重影響，甚至危及生命安全。現(xiàn)將異常子宮出血1+年，經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范對癥治療，口服復(fù)方口服避孕藥(COC)調(diào)理后成功妊娠病例報道如下。

一、病例資料

女性患者，35歲，已婚，因“異常子宮出血1+年”就診于我院。

患者15歲初潮，初潮后10年間月經(jīng)規(guī)律，周期30 d，經(jīng)期3～5 d，量、色、質(zhì)可，無痛經(jīng)等經(jīng)期伴隨癥狀。近10年來無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，3～4月來潮一次；近5年體重增加約10 kg，余未見明顯異?！，F(xiàn)已結(jié)婚3年，夫婦同居，性生活正常，未避孕未孕至今。近1年來無明顯誘因間斷性出現(xiàn)不規(guī)則子宮出血，持續(xù)1～10 d不等，量少，伴輕度痛經(jīng)，曾口服中藥治療效果欠佳。就診時陰道流血10 d，量少、色紅、質(zhì)稀，輕度痛經(jīng)，余未見異常。

查體：生命體征平穩(wěn)，無貧血貌；面部痤瘡嚴(yán)重，體毛、唇毛明顯；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)34.9 kg/m2。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，性毛濃密、分布正常；見血液自宮頸外口流出；子宮前位，正常大小，活動好，無壓痛；雙附件區(qū)未及異常。

輔助檢查：血常規(guī)無貧血及感染征象；凝血四項、血脂正常；空腹血糖8.0 mmol/L，OGTT試驗陰性；B超示子宮前位，正常大小，子宮內(nèi)膜居中0.9 cm，宮腔上段見1.0 cm×1.1 cm增強(qiáng)回聲，雙側(cè)卵巢均探及直徑2～7 mm的卵泡數(shù)≥12個，雙側(cè)附件未見明顯占位；月經(jīng)周期第3天性激素檢查：卵泡刺激素(FSH)6.99 U/L、黃體生成素(LH)19.51 U/L、雌二醇(E2)212.6 pmol/L、泌乳素(PRL)31.11 nmol/L、孕酮(P)0.59 nmol/L、睪酮(T)1.41 nmol/L；甲狀腺功能正常；血HCG陰性。

初步診斷：異常子宮出血；子宮內(nèi)膜息肉；多囊卵巢綜合征；原發(fā)性不孕癥；肥胖。

治療方案及結(jié)局：(1)止血、調(diào)整周期：給以COC屈螺酮炔雌醇片Ⅱ(優(yōu)思悅)治療，每次1片，每8 h一次；流血量減少則維持3 d后減至1片，每12 h一次；血止3 d后再次減量至1片/d維持，連續(xù)用藥21 d。血止3 d后行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切+子宮內(nèi)膜吸刮術(shù)，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，術(shù)后病理回報子宮內(nèi)膜呈息肉樣改變。優(yōu)思悅21片服完后停藥發(fā)生撤退性出血，于出血第2天繼續(xù)周期性口服優(yōu)思悅3個療程，以調(diào)整周期，調(diào)理內(nèi)分泌，預(yù)防息肉復(fù)發(fā)；待內(nèi)分泌正常、理想體重后指導(dǎo)妊娠。(2)輔助治療：鑒于患者空腹血糖偏高且伴有肥胖，予二甲雙胍口服以及生活方式干預(yù)。(3)促排卵治療：3個月后月經(jīng)周期第2天復(fù)診復(fù)查內(nèi)分泌水平和BMI，均在正常范圍。給以氯米芬50 mg/d，共5 d；后期根據(jù)卵泡生長情況給以尿促性素(HMG)+絨促性素(HCG)聯(lián)合促排卵，見優(yōu)勢卵泡排出，指導(dǎo)同房。治療兩個周期后，于第2周期成功妊娠，目前妊娠5+月，密切觀察中。

二、討論

AUB是婦科常見的癥狀和體征，指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何一項不符的、源自子宮腔的異常出血；治療上以止血、調(diào)整周期為原則[3]。

止血：采用激素類藥物COC，通過下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO軸)抑制卵巢雌激素產(chǎn)生，間接抑制子宮內(nèi)膜的增殖，并通過高效孕激素對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生直接抑制作用。

調(diào)整周期：調(diào)整月經(jīng)周期以免再次發(fā)生AUB及相關(guān)并發(fā)癥，周期性使用COC3個月以上可以調(diào)節(jié)HPO軸的反饋功能，有效改善AUB的預(yù)后，降低其復(fù)發(fā)率；短效COC還適用于痤瘡、多毛、痛經(jīng)、經(jīng)前期綜合征的患者，可以達(dá)到“一舉多得”的作用。本病例即為典型的驗證?；颊甙l(fā)生AUB一年多，且伴有子宮內(nèi)膜息肉、痤瘡、多毛、肥胖等，臨床治療應(yīng)首先去除子宮內(nèi)膜息肉因素，后給以口服COC 3個月調(diào)整HPO軸，恢復(fù)正常月經(jīng)周期，同時亦可預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉再次復(fù)發(fā)。在調(diào)理過程中為了助于體重及內(nèi)分泌狀態(tài)的恢復(fù)，同時配合了生活方式的干預(yù)及二甲雙胍口服，對于肥胖及伴有高雄表現(xiàn)亦有明顯改善作用。COC由雌激素與孕激素配伍合成，可全周期穩(wěn)定提供雌/孕激素，通過重塑HPO軸建立規(guī)律月經(jīng)周期，避免AUB復(fù)發(fā)[4]。

1.COC在AUB中的應(yīng)用：(1)AUB-P：AUB中近30%為子宮內(nèi)膜息肉引起，COC規(guī)范使用是預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的保護(hù)性因素；對于直徑≥1 cm、有癥狀的息肉，行宮腔鏡切除的同時術(shù)后聯(lián)合COC治療3～6個月，有助于減少術(shù)后出血，同時有助于月經(jīng)規(guī)律、周期恢復(fù)，而且可顯著減少復(fù)發(fā)[5]；本病例宮腔鏡及病理提示典型子宮內(nèi)膜息肉，故去除息肉后給以COC輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)。(2)AUB-O：COC適用于青春期及育齡期AUB-O的出血期止血，還適用于除有禁忌證以外的各期AUB-O的周期調(diào)整，尤其是合并經(jīng)量多、痛經(jīng)、痤瘡、多毛等高雄激素癥狀、PCOS、有避孕要求的患者[6]。本病例具有典型的PCOS表現(xiàn)，故治療時首選COC，達(dá)到了止血調(diào)周期、改善PCOS癥狀的目標(biāo)。

2.COC在PCOS中的應(yīng)用：PCOS病因復(fù)雜，需對癥處理且要長期管理。COC是PCOS患者調(diào)整月經(jīng)周期和治療高雄激素血癥的首推藥物[7-9]；對于育齡期無生育要求的PCOS患者，推薦持續(xù)使用COC治療，且副作用極小。本病例肥胖、痤瘡、多毛等高雄激素癥狀明顯，雖然患者有強(qiáng)烈的生育需求，但因干擾因素未能改善，故先給以口服COC三個周期，止血調(diào)周期的同時幫助患者減體重及改善高雄癥狀，有利于后期的順利妊娠。

3.COC在生育力中的作用：COC避孕效果牢靠，故可減少非意愿妊娠女性因流產(chǎn)導(dǎo)致各種并發(fā)癥及對生育的影響；COC不僅可規(guī)律月經(jīng)周期還可減少盆腔炎的發(fā)生，從而保護(hù)輸卵管功能，有研究表明COC使用者異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險明顯降低[10]。本病例不孕3年，去除其它影響因素后成功妊娠，與前期恰當(dāng)COC預(yù)處理相關(guān)。

綜上所述，AUB雖然在育齡期尤其圍絕經(jīng)期女性常見且多發(fā)，但只要精準(zhǔn)病因、對癥治療、規(guī)范療程，即可得到相應(yīng)的臨床效果。通過以上病例分析及相關(guān)資料證實COC不僅是可靠、簡便的避孕方式，更在臨床上應(yīng)用于多種婦科疾病治療，以及生育力保護(hù)等許多方面。

專家點評(楊越波)：這是一個典型的PCOS，同時合并原發(fā)不孕癥、AUB、子宮內(nèi)膜息肉的患者。病例的選擇具有良好的代表性，病情相對復(fù)雜，病例的診療具有良好的演講及教學(xué)意義。病例從病史的采集、體格檢查、實驗室檢查、診斷、治療方案整條線路完整，治療原則合理，治療結(jié)局可喜。