張曉娜 楊衛(wèi)林

（ 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊050000）

在醫(yī)療系統(tǒng)病案管理中的ICD-10 編碼雖然較為的復(fù)雜，但其符合科學(xué)性、技術(shù)性，在具體的工作中較為的繁瑣，導(dǎo)致編碼的工作量較大，并且編碼過程的抽象化，會(huì)讓人覺得極為的枯燥，同時(shí)還存在較多的重復(fù)性操作，這些因素極易導(dǎo)致編碼人員在編碼時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)。本研究中以大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ)的病案智能編碼系統(tǒng)，通過計(jì)算機(jī)信息化技術(shù)能夠有效地簡化編碼工作人員的繁雜的工作內(nèi)容使其能夠?qū)⒅饕Ψ旁诨颊叩某鲈涸\斷以及手術(shù)操作的編碼審核方面[1]。由此可見，基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的病案智能編碼系統(tǒng)在醫(yī)療系統(tǒng)的病案管理中具有重要的作用及意義。

1 病案智能編碼系統(tǒng)設(shè)計(jì)分析

1.1 系統(tǒng)的構(gòu)建思路分析

病案智能編碼系統(tǒng)與醫(yī)院病案系統(tǒng)的對接主要通過Web服務(wù)器實(shí)現(xiàn)，通過Web 服務(wù)器能夠在指定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)從醫(yī)院病案系統(tǒng)中獲取到相關(guān)的數(shù)據(jù)內(nèi)容，并按照病案配分規(guī)則將獲取到的信息分配至編碼人員，此時(shí)系統(tǒng)將根據(jù)ICD-10 編碼中相對應(yīng)的規(guī)則以及原始數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)實(shí)施病案資料的編碼工作，若系統(tǒng)知識(shí)庫中已經(jīng)存在相關(guān)規(guī)則，病案智能編碼系統(tǒng)將會(huì)開始自學(xué)習(xí)對其進(jìn)行更新以及重新分配權(quán)重，若不存在相關(guān)規(guī)則則可以采用人工審核的形式進(jìn)行系統(tǒng)的干預(yù)學(xué)習(xí)，從而實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的智能編碼以及知識(shí)庫的智能更新。智能編碼系統(tǒng)優(yōu)勢如圖1 所示。

圖1 不同病案管理方式對比

1.2 系統(tǒng)框架的構(gòu)成

病案智能編碼系統(tǒng)框架共分為四層，即應(yīng)用服務(wù)層、數(shù)據(jù)模型層、數(shù)據(jù)處理層以及外圍數(shù)據(jù)源。其中應(yīng)用服務(wù)層主要服務(wù)于編碼人員，具有工作概況預(yù)覽、病案資料審查、系統(tǒng)維護(hù)以及病案資料分配等作用；數(shù)據(jù)模型層通過細(xì)分可分為三個(gè)方面，一是患者資料、疾病以及手術(shù)等方面的相關(guān)資料數(shù)據(jù)庫，二是ICD-10 編碼標(biāo)準(zhǔn)、疾病以及手術(shù)規(guī)則等方面內(nèi)容的知識(shí)庫，三是已經(jīng)實(shí)施過的病案數(shù)據(jù)（包括疑難病案以及學(xué)習(xí)病案等）資料的業(yè)務(wù)庫；數(shù)據(jù)處理層是系統(tǒng)中用于進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、檢驗(yàn)、清洗、處理、轉(zhuǎn)化、整理等系統(tǒng)應(yīng)用流程的管理、數(shù)據(jù)的備份以及恢復(fù)等。外圍數(shù)據(jù)源的內(nèi)容是進(jìn)行歷年病案編碼資料的初始化、規(guī)范ICD-10 編碼、處理待編碼病案數(shù)據(jù)資料。病案智能編碼系統(tǒng)框架示意圖如圖2 所示。

圖2 病案智能編碼系統(tǒng)框架示意圖

2 病案智能編碼系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)

本次病案智能編碼系統(tǒng)將結(jié)合某專科醫(yī)院病案數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)診斷信息、病理診斷、手術(shù)與操作、治療方案、住院次數(shù)以及患者既往住院診斷信息的智能編碼系統(tǒng)的應(yīng)用。

2.1 診斷編碼

將醫(yī)院基礎(chǔ)病案數(shù)據(jù)按照關(guān)聯(lián)規(guī)則轉(zhuǎn)化為判斷邏輯，之后進(jìn)行智能編碼（如表1 所示）。

（1）門診診斷、入院診斷：使用語意識(shí)別編碼。

（2）確定主診：依據(jù)臨床主診選擇原則，按照患者初診、復(fù)診的對應(yīng)類型以及患者治療方案等作為判定的主診依據(jù)。

（3）其他診斷編碼：在上述編碼過程中，若出現(xiàn)持續(xù)治療及疾病復(fù)發(fā)的再治療患者時(shí)，需要在系統(tǒng)中補(bǔ)充原發(fā)疾病編碼至其他診斷，并將其進(jìn)行置頂，需要注意的是，其他診斷需要使用語意識(shí)別編碼。

（4）疾病形態(tài)學(xué)及動(dòng)態(tài)編碼：將疾病的類型按照國際通用字典庫進(jìn)行語意識(shí)別編碼。

表1 編碼庫及數(shù)據(jù)源

2.2 編碼質(zhì)量權(quán)重評(píng)分與系統(tǒng)校驗(yàn)

按照主診的選擇、編碼識(shí)別、信息轉(zhuǎn)換后的識(shí)別率及信息轉(zhuǎn)換后因果關(guān)聯(lián)強(qiáng)度等因素在信息轉(zhuǎn)換過程中不同的權(quán)重?cái)?shù)值，將得到各個(gè)病案編碼所對應(yīng)的反應(yīng)其編碼結(jié)果可靠性的分值（總值為100），并采用人工的方式對可靠性較差的低分值段的編碼進(jìn)行校驗(yàn)、總結(jié)、修正智能編碼系統(tǒng)的處理邏輯，以增加高分值得分病案的比重的方式增加編碼準(zhǔn)確性。

2.3 效果評(píng)價(jià)

選用2018 年醫(yī)院中50000 份病案為測試數(shù)據(jù)，通過智能編碼處理后與人工編碼結(jié)果進(jìn)行對比評(píng)估分值以確定個(gè)案結(jié)果的準(zhǔn)確性。對人工校正的分值分割線進(jìn)行預(yù)測處理，即分割線1為實(shí)際應(yīng)用指標(biāo)，將其中低于分割線值（70 分）的個(gè)案進(jìn)行人工編碼，經(jīng)過計(jì)算后具有5000 份病案需要采用人工編碼，此部分?jǐn)?shù)量約占數(shù)據(jù)的10%左右，人工工作量極為的繁重，經(jīng)過計(jì)算此部分編碼的準(zhǔn)確率為94.4%[（29000+9200+4000+3000+2000）/50000]。將剩余個(gè)案進(jìn)行智能編碼處理，以此保障保證編碼準(zhǔn)確性的同時(shí)亦可提升工作的效率[3]。疾病智能編碼系統(tǒng)效果評(píng)價(jià)示例如表2 所示。

表2 疾病智能編碼系統(tǒng)效果評(píng)價(jià)示例

3 病案智能編碼系統(tǒng)應(yīng)用成效分析

3.1 系統(tǒng)功能的實(shí)施

系統(tǒng)將在實(shí)際應(yīng)用的過程中不斷對自身各項(xiàng)功能進(jìn)行學(xué)習(xí)、完善，以此使其滿足醫(yī)療編碼工作的需要。通過該系統(tǒng)，編碼人員可以對病案資料的審核進(jìn)行實(shí)時(shí)管理，并將其中疑難病案以及參考病案進(jìn)行系統(tǒng)地長久保存，在進(jìn)行病案的分配時(shí)，系統(tǒng)管理者能夠?yàn)椴煌木幋a工作人員進(jìn)行編碼的劃分。系統(tǒng)實(shí)際應(yīng)用時(shí)能夠以天為單位根據(jù)設(shè)定的規(guī)則自主進(jìn)行病案的分配。在實(shí)際的應(yīng)用中，由于人員的變化等因素會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)病案分配原則發(fā)生變化，而系統(tǒng)具有分配規(guī)則記錄功能，能夠根據(jù)需要將分配規(guī)則恢復(fù)至歷史任意時(shí)間節(jié)點(diǎn)。在病案智能編碼系統(tǒng)中能夠有效實(shí)現(xiàn)病案審核的自動(dòng)編碼功能，而編碼人員只需要針對病案中出現(xiàn)的疑難病、學(xué)習(xí)案資料進(jìn)行標(biāo)記處理即可。病案智能編碼系統(tǒng)能夠進(jìn)行ICD-10 編碼以及疾病、手術(shù)等資料的雙向查詢。知識(shí)庫中規(guī)則需要進(jìn)行維護(hù)時(shí)系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行自動(dòng)的檢測，并對其進(jìn)行規(guī)則的更新處理，系統(tǒng)管理者對新規(guī)則進(jìn)行審批后便可加入到知識(shí)庫之中[2]。

3.2 系統(tǒng)應(yīng)用效果

利用該系統(tǒng)后能夠?qū)⒕幋a工作的重心由編寫轉(zhuǎn)向于審核，利用該系統(tǒng)，在進(jìn)行能夠直接自主地進(jìn)行病案編碼的處理，編碼工作人員進(jìn)入到系統(tǒng)后將會(huì)得到已經(jīng)進(jìn)行處理好的病案編碼，而在系統(tǒng)中編碼匹配的正確與否將直觀地呈現(xiàn)在編碼人員面前，避免過去工作劃分、手動(dòng)錄入病案ID、人工逐條編碼等繁瑣的操作，能夠直接進(jìn)入到病案的審核及校對階段。

病案的審核以及校對是編碼工作中的重心，其實(shí)施結(jié)果直接關(guān)系到編碼工作的最終質(zhì)量。傳統(tǒng)編碼工作中的審核采用人工的形式，但在人工操作中極易發(fā)生錯(cuò)誤，而該系統(tǒng)具有的智能化學(xué)習(xí)功能能夠在每次的審核糾正后自動(dòng)將規(guī)則添加到系統(tǒng)知識(shí)庫內(nèi)，通過深度學(xué)習(xí)的功能模擬出人腦判斷邏輯并且能夠避免發(fā)生人為因素所導(dǎo)致的失誤[4]。通過系統(tǒng)審核的輔助能夠使編碼人員將主要精力放在患者的出院診斷以及手術(shù)操作的編碼審核方面，并且編碼人員在進(jìn)行疑難病案的過程中也是成長、學(xué)習(xí)的階段，更是對知識(shí)庫完善的歷程，未來隨著不斷地發(fā)展，電子編碼也會(huì)更加地完善、成熟，使編碼人員完全從繁瑣的編碼工作中脫離出來。

4 結(jié)論

將大數(shù)據(jù)技術(shù)有效的結(jié)合到醫(yī)療系統(tǒng)病案管理中進(jìn)行病案數(shù)據(jù)的收集、檢驗(yàn)、清洗、處理、轉(zhuǎn)化、整理，并構(gòu)建起編碼規(guī)則庫，將疾病、手術(shù)名稱等數(shù)據(jù)與規(guī)則庫中的數(shù)據(jù)進(jìn)行相似度匹配，以此實(shí)現(xiàn)病案的自動(dòng)編碼。病案智能編碼系統(tǒng)相較于傳統(tǒng)編碼工作，能夠有效的減少編碼工作的流程、提升編碼人員的工作效率以及編碼工作的質(zhì)量，并能夠避免傳統(tǒng)編碼工作中因人為因素發(fā)生的錯(cuò)誤，對醫(yī)療體制的深化、改革具有重要的作用。根據(jù)本研究可知，采用病案智能編碼系統(tǒng)無論是在工作的流程管理抑或是人工效率、工作質(zhì)量以及編碼水準(zhǔn)方面均能夠得到極大的提升，應(yīng)針對該系統(tǒng)進(jìn)行不斷地探索，以完善病案智能編碼系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用過程中的功能性，使系統(tǒng)更加地智能化，為醫(yī)療體系提供更好的服務(wù)。