崔海東 呂書(shū)軍 陳楷 呂暢 王友華

隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)、人口平均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)以及參加戶(hù)外活動(dòng)的機(jī)會(huì)增多，股骨粗隆間骨折發(fā)生率也越來(lái)越高，其已經(jīng)發(fā)展為老年人較為常見(jiàn)的髖部骨折[1]。近年來(lái)，對(duì)股骨粗隆間骨折患者多采用手術(shù)治療[2]。以往臨床上對(duì)于術(shù)中的顯性失血量異常重視，而忽略了術(shù)后隱性失血的存在[3]。目前，關(guān)于股骨粗隆間骨折圍術(shù)期隱性失血影響因素的報(bào)道逐漸增多，但是這些報(bào)道大多研究指標(biāo)不全面，特別是關(guān)于骨密度對(duì)隱性失血影響素的研究鮮有報(bào)道。因此，本研究回顧性分析 2016 年1 月至 2019 年 10 月，南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的 118 例股骨粗隆間骨折患者臨床資料，探討股骨粗隆間骨折圍術(shù)期隱性失血的影響因素，以為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 新鮮股骨粗隆間骨折 ( 病史2 周以?xún)?nèi) )，無(wú)合并多發(fā)骨折或病理性骨折；( 2 ) 既往無(wú)血液病史，而且術(shù)前化驗(yàn)?zāi)δ苷＃? 3 ) 行手術(shù)治療患者；( 4 ) 術(shù)前及術(shù)后第 2、3 天行血常規(guī)檢查。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 陳舊性股骨粗隆間骨折；( 2 ) 合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重的心肺功能衰竭、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重腦梗死、心肌梗死等；( 3 )術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等。

二、一般資料

本組共納入 118 例，其中男 57 例，女 61 例；其中 < 60 歲者 31 例，≥ 60 歲者 87 例；穩(wěn)定型骨折者 58 例，不穩(wěn)定型骨折者 60 例；全麻者 47 例，椎管內(nèi)麻醉者 71 例；使用抗凝藥物者 64 例；合并高血壓病患者 57 例，合并糖尿病患者 60 例，入選病例按照 WHO 推薦骨質(zhì)疏松診斷的標(biāo)準(zhǔn)分成三組：骨密度正常組 ( T 值 > -1.0 )、骨密度減少組( -1.0 ≥ T 值 > -2.5 )、骨質(zhì)疏松組 ( T 值 ≤ -2.5 )。

三、檢測(cè)指標(biāo)

隱性失血量 = 總失血量 - 顯性失血量 + 輸血量。患者血容量 ( patient blood volume，PBV ) = k1×身高 ( m )3+ k2×體重 ( kg ) + k3。男性 k1、k2、k3分別為 0.3669、0.0322、0.6041；女性 k1、k2、k3 分別為 0.3561、0.0331、0.1833[4]?？偧t細(xì)胞丟失量 =術(shù)前 PBV×( 術(shù)前 HCT - 術(shù)后 HCT ) [ HCT 為血細(xì)胞比容 ( hematocrit ) ]。理論總失血量 = 總紅細(xì)胞丟失量 / 術(shù)前 HCT。圍術(shù)期實(shí)際失血量 = 隱性失血量 +顯性失血量。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。對(duì)患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )、骨密度、基礎(chǔ)疾病 ( 高血壓、糖尿病 )、骨折類(lèi)型、麻醉方式，抗凝藥物的服用情況等變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；以隱性失血量為因變量，各影響因素為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析危險(xiǎn)因素。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同因素下隱性失血量的對(duì)比

圍術(shù)期股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折患者的隱性失血量顯著高于穩(wěn)定型骨折患者 (P= 0.003 )；采用全麻的患者隱性失血量顯著高于采用椎管內(nèi)麻醉的患者 (P= 0.000 )，使用抗凝藥物的患者隱性失血量顯著高于未使用者 (P= 0.010 )，≥ 60 歲患者隱性失血量顯著高于 < 60 歲患者 (P= 0.030 )，骨質(zhì)疏松患者隱性失血量顯著高于骨密度正常及減少患者 (P=0.000 ) ( 表 1 )。

二、影響隱性失血量的多因素分析

以隱性失血量為因變量，各影響因素為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，骨折類(lèi)型、麻醉方式、抗凝藥物的使用、年齡以及骨密度是影響股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血量的危險(xiǎn)因素 (P< 0.05 ) ( 表 2 )。

表 1 隱性失血量的單因素分析 ()Tab.1 Univariable analysis of hidden blood loss

表 1 隱性失血量的單因素分析 ()Tab.1 Univariable analysis of hidden blood loss

變量 n 隱性失血量 t / F 值 P 值性別 0.648 0.518男57 529.28±193.17女61 506.48±190.79年齡 ( 歲 ) 2.190 0.030≥ 60 87 531.49±188.37< 60 31 413.98±188.98受傷至手術(shù)時(shí)間 ( h ) -0.487 0.627< 3 78 511.37±188.37≥ 3 40 529.58±200.87骨折類(lèi)型-3.059 0.003穩(wěn)定 58 437.97±164.04不穩(wěn)定 60 536.84±163.26麻醉方式-3.838 0.000全麻 47 596.20±177.26椎管內(nèi)麻醉 71 465.48±183.64高血壓病0.769 0.443有60 530.90±194.70無(wú)58 503.74±188.75糖尿病0.536 0.593有57 527.35±202.12無(wú)61 508.39±182.16骨密度10.895 0.000正常 23 391.43±145.44減少 46 497.42±181.97疏松 49 595.63±185.44抗凝藥物使用 -2.635 0.010有64 559.17±190.16無(wú)54 468.22±182.68 BMI-0.777 0.439≥ 28 46 500.39±178.38< 28 72 528.51±199.83

表 2 影響隱性失血量的多因素分析Tab.2 Multivariable analysis of hidden blood loss

討 論

股骨粗隆間骨折在老年人群中發(fā)生率較高，且大多數(shù)是粉碎性骨折，手術(shù)治療是臨床首選方法，不但能夠有效治療，且能夠顯著降低患者因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床所引起的并發(fā)癥。手術(shù)治療主要有髓外固定和髓內(nèi)固定兩種方式，相比較髓內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)更多。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：( 1 ) 力臂較短、扭矩小且生物力學(xué)穩(wěn)定；( 2 ) 能夠進(jìn)行微創(chuàng)操作，手術(shù)切口小且術(shù)中出血量較少；( 3 ) 骨折斷端不需要暴露，對(duì)骨膜和其周?chē)浗M織的損害較小，能夠使骨折更好地愈合。因此，在股骨粗隆間骨折手術(shù)治療中髓內(nèi)固定已逐漸成為首選方式。

在股骨粗隆間骨折手術(shù)治療中髓內(nèi)固定是首選方式。圍術(shù)期失血會(huì)導(dǎo)致很多并發(fā)癥以及預(yù)后不良；此外，還會(huì)增加患者的感染以及深靜脈血栓發(fā)生率；患者的病死率也會(huì)升高。因此，在股骨粗隆間骨折的治療中，首先要找出導(dǎo)致圍術(shù)期失血的原因，然后再探究其它因素。隱性失血在股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期失血總量中占比較高，如果不重視其存在往往會(huì)導(dǎo)致患者貧血或低血容量的發(fā)生，這會(huì)影響患者術(shù)后的恢復(fù)，甚至?xí)饑?yán)重后果。目前，關(guān)于隱性失血發(fā)生的機(jī)制還未研究清楚，現(xiàn)有的研究對(duì)于隱性失血發(fā)生的原因認(rèn)為主要有以下幾個(gè)方面[5]：( 1 ) 當(dāng)血液進(jìn)入組織內(nèi)或關(guān)節(jié)腔后，它不再參與體液循環(huán)；( 2 ) 紅細(xì)胞損傷性溶血，手術(shù)過(guò)程中的一些應(yīng)激如創(chuàng)傷、麻醉等會(huì)導(dǎo)致血液內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化、紅細(xì)胞過(guò)氧化損害、自體血回輸過(guò)程中紅細(xì)胞損壞等因素都可能引起溶血，從而使得隱性失血更嚴(yán)重；( 3 ) 創(chuàng)傷、手術(shù)等導(dǎo)致的消化道應(yīng)激性潰瘍也會(huì)引起隱性失血的發(fā)生。

本研究通過(guò)分析影響股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型骨折、高齡、骨質(zhì)疏松以及全麻是增加隱性失血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。骨折致傷形式和受傷機(jī)制確定了其粉碎程度和周?chē)浗M織的受損程度，也就是說(shuō)決定了患者骨折的類(lèi)型。不同程度的損傷導(dǎo)致患者在失血量上也會(huì)存在一些差異，這就說(shuō)明隱性失血量與骨折類(lèi)型之間存在一定的關(guān)聯(lián)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)、囊外骨折患者之間平均血紅蛋白下降量有顯著差異。Kumar等[6]也觀察到不同骨折類(lèi)型患者隱性失血量有顯著差異。國(guó)內(nèi)有研究者對(duì)納入研究的股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行 Evans 分型，發(fā)現(xiàn) Evans Ⅰ、Ⅱ 型患者隱性失血量顯著低于 Evans Ⅲ、Ⅳ 型患者。本研究結(jié)果顯示不穩(wěn)定骨折患者隱性失血量顯著高于穩(wěn)定型骨折患者。以上研究均表明骨折類(lèi)型與隱性失血量有著一定的關(guān)聯(lián)，在治療中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意復(fù)查患者的血常規(guī)，必要時(shí)及時(shí)輸血。

麻醉方式的選擇、抗凝藥物的使用以及年齡也是影響股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期的隱性失血量的關(guān)鍵因素。有報(bào)道，全身麻醉患者的隱性失血量要顯著高于硬膜外麻醉患者，這也許跟全身麻醉患者抗纖溶能力要低于硬膜外麻醉患者有關(guān)[7]。在對(duì)下肢手術(shù)患者治療中，為了預(yù)防靜脈血栓的形成，會(huì)使用一定量的抗凝藥物，因此也會(huì)使得隱性失血量增加。有學(xué)者在全髖關(guān)節(jié)置換的患者中發(fā)現(xiàn)，年齡 > 70 歲的患者隱性失血量顯著高于 < 70 歲的患者[8]。在本研究中，≥ 60 歲的患者隱性失血量顯著高于 < 60 歲的患者。這可能是因?yàn)槟挲g大的患者心血管系統(tǒng)功能顯著下降，血管壁發(fā)生玻璃樣變性以及肌肉發(fā)生萎縮，這些因素都能引起患者失血后機(jī)體調(diào)控能力下降，使得組織間隙體液未能迅速進(jìn)入到血管對(duì)循環(huán)血量進(jìn)行補(bǔ)充，從而加重了隱性失血發(fā)生。性別對(duì)隱性失血量的影響，目前尚存在爭(zhēng)議。國(guó)外有研究報(bào)道男性與女性股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血量之間無(wú)顯著差異[9]。但國(guó)內(nèi)有研究者認(rèn)為不同性別的患者隱性失血量有顯著差異[10]。本研究結(jié)果顯示性別不是影響隱性失血量的危險(xiǎn)因素，與國(guó)外報(bào)道一致。

目前，關(guān)于骨密度對(duì)股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血影響的研究鮮有報(bào)道。在本研究中，不同骨密度組之間隱性失血量存在顯著差異。這可能是因?yàn)楣敲芏容^低患者骨小梁變得細(xì)薄，有些甚至發(fā)生斷裂，使得骨髓間隙增大，骨皮質(zhì)出現(xiàn)微孔以及松質(zhì)化，骨膜孔、皮質(zhì)孔以及骨內(nèi)膜孔均增大。由于以上變化的產(chǎn)生，當(dāng)有了骨折后血管受到損害，進(jìn)入到髓腔內(nèi)的血液更容易流入周?chē)M織，導(dǎo)致骨周?chē)植垦[，增加了圍術(shù)期隱性失血量。此外，骨質(zhì)疏松患者一般年齡較大，機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力減弱、血管彈性變差，這也增加了隱性失血的概率。骨質(zhì)疏松是否會(huì)導(dǎo)致機(jī)體造血功能發(fā)生變化，為了探討這個(gè)問(wèn)題，國(guó)外有研究人員制作了小鼠骨質(zhì)疏松模型進(jìn)行了研究，顯示隨著機(jī)體骨密度的降低，造血功能也逐漸下降，表明骨質(zhì)疏松能夠引起機(jī)體的造血功能減弱[11]。由此推測(cè)骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折患者的造血功能也較弱，術(shù)后機(jī)體代償能力也相對(duì)變差，從而使得患者在術(shù)后的血紅蛋白和 HCT 等值較低，使得圍術(shù)期所測(cè)到的隱性失血量增加。為此，應(yīng)在術(shù)前依據(jù)影像學(xué)檢查及患者病史，評(píng)估患者骨質(zhì)密度，一旦診斷為骨質(zhì)疏松，應(yīng)啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松治療。加強(qiáng)骨質(zhì)疏松患者圍術(shù)期隱性失血量的監(jiān)測(cè)及管理，對(duì)骨質(zhì)疏松癥做出合理的干預(yù)，加快患者的術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，在臨床股骨粗隆間骨折手術(shù)中要重視隱性失血量這個(gè)指標(biāo)，手術(shù)前需積極評(píng)估影響隱性失血的危險(xiǎn)因素，以便采取合適的預(yù)防和治療方案，同時(shí)在圍術(shù)期還要對(duì)患者的血常規(guī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。但是本研究也有不足之處：時(shí)間跨度較大，一些影響因素的標(biāo)準(zhǔn)存在差異；其它一些可能因素如ASA 分級(jí)、患者其它合并癥等未納入研究；病例來(lái)自于多名醫(yī)生，存在主觀判斷的差異。