陳太新, 王美容, 彭旭導(dǎo), 柳垂亮, 何妹儀

佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院麻醉科(廣東佛山 528031)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)后關(guān)節(jié)僵直原因有術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后等多種因素[1-2]，盡早松解進(jìn)行康復(fù)治療是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵因素，但在康復(fù)治療過(guò)程中尤其是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)要求較高強(qiáng)度的屈曲鍛煉，患者常常由于無(wú)法忍受疼痛而終止治療或治療不徹底。因此，迫切要求我們尋找一種理想的鎮(zhèn)痛方式來(lái)滿(mǎn)足臨床需求。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié)松解術(shù)后持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果理想[3]，但其降低股四頭肌力可能影響患者康復(fù)過(guò)程。持續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛在臨床上已用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛[4]，但目前尚無(wú)在膝關(guān)節(jié)僵直手法松解術(shù)后康復(fù)治療中的研究報(bào)道。本研究旨在比較持續(xù)收肌管置管阻滯鎮(zhèn)痛與持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)膝關(guān)節(jié)僵直手法松解術(shù)后康復(fù)治療的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至2020年1月行TKA術(shù)后關(guān)節(jié)僵直的患者36例。年齡45～75歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為兩組，持續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛組(A組)，持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組(F組)，每組18例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)區(qū)域阻滯禁忌證(如局部感染等)；(2)有心理問(wèn)題、精神病病史者；(3)嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全、腦卒中者；(4)對(duì)局麻藥或是阿片類(lèi)藥過(guò)敏者；(5)酒精、藥物濫用史者，阿片類(lèi)藥物或鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物術(shù)前使用史者；(6)語(yǔ)言交流困難，不能正確理解視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分者；(7)長(zhǎng)期阿片類(lèi)藥物使用(每天或幾乎每天使用阿片類(lèi)藥物>3個(gè)月)；(8)術(shù)前有患側(cè)肢體的神經(jīng)病理學(xué)改變或下肢手術(shù)史或創(chuàng)傷史；(9)糖尿病合并外周神經(jīng)病變者。

所有患者均知情同意，并委托家屬簽署麻醉知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者入室后開(kāi)放靜脈通道，予乳酸鈉林格液8 mL/(kg·h)靜脈滴注，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，面罩吸氧。兩組靜脈推注芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，待患者意識(shí)消失后兩組均由同一外科醫(yī)生行手法松解術(shù)，而后在超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)置管持續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛。A組：患者仰臥位，高頻線陣探頭(15～6 MHz)在大腿中部(髂前上棘和髕骨基底之間的中點(diǎn))行收肌管阻滯(ACB)。超聲掃查收肌管處的股動(dòng)脈外側(cè)，穿刺成功后置入加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管，注入局麻藥0.25%羅哌卡因(規(guī)格：100 mg/10 mL，批號(hào)：NACM，阿斯利康制藥有限公司)10 mL，留置導(dǎo)管深度5～8 cm。見(jiàn)圖1。F組：取腹股溝韌帶水平作為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下識(shí)別股神經(jīng)，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，高頻線陣探頭(15～6 MHz)定位股神經(jīng)。見(jiàn)圖2。穿刺成功后置入加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管，注入局麻藥0.25%羅哌卡因10 mL，留置導(dǎo)管深度8～12 cm。

注：SN:隱神經(jīng)；SA:縫匠?。籉A:股動(dòng)脈；VM:股內(nèi)側(cè)?。籉:股骨

注：FN:股神經(jīng)；FA:股動(dòng)脈；LA:局麻藥；白色三角形標(biāo)記，穿刺針

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 兩組均連接300 mL電子自控性輸注泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛，局麻藥液配置為0.2%羅哌卡因，均復(fù)合患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術(shù)(5 mL/次)，自控間隔鎖定時(shí)間15 min。持續(xù)劑量4 mL/h。

1.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉 所有患者在醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)始相同的康復(fù)功能鍛煉，第一階段(術(shù)后24 h)：手法被動(dòng)屈膝，同時(shí)應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)功能訓(xùn)練(continuous passive movement，CPM)支架持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，積極進(jìn)行股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)。起始角度為患者被動(dòng)屈膝時(shí)疼痛觸發(fā)角度減10°后每天增加10°～15°，每間隔6 h(4次/d)進(jìn)行一次被動(dòng)功能鍛煉，每次持續(xù)時(shí)間20 min并在最大角度時(shí)保持2 min左右。第二階段(術(shù)后24～72 h)：在第一階段內(nèi)容基礎(chǔ)上增加主動(dòng)屈膝鍛煉，每間隔8 h(3次/d)進(jìn)行一次被動(dòng)功能鍛煉，至少1次超過(guò)前天被動(dòng)或主動(dòng)屈膝鍛煉時(shí)的最大角度5°。CPM 鍛煉超過(guò)100°后因誤差較大，可停用CPM 改為主動(dòng)屈膝鍛煉。第三階段：拔除CACB或CFNB 導(dǎo)管，被動(dòng)或主動(dòng)屈膝鍛煉同第二階段，2次/d至出院。兩組患者出院標(biāo)準(zhǔn)均為：(1)患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直-5～0°，屈曲≥110°，肌力≥4級(jí)；(2)已掌握膝關(guān)節(jié)功能鍛煉方法。

1.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.5.1 患者在預(yù)先制定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估 (1)第一階段中：記錄術(shù)后6、12、18、24 h被動(dòng)功能鍛煉時(shí)VAS 評(píng)分。(2)第二階段中：記錄術(shù)后32、40、48、56、64、72 h被動(dòng)功能鍛煉時(shí)VAS 評(píng)分。當(dāng)VAS評(píng)分≥4分者予酮咯酸氨丁三醇0.6 mg/kg靜脈推注，同一個(gè)患者24 h內(nèi)不超過(guò)120 mg，并記錄酮咯酸氨丁三醇應(yīng)用次數(shù)。

記錄兩組術(shù)后12、24、36、48、72 h的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)；根據(jù)Judet療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：屈膝>100°為優(yōu)，80°～100°為良，50°～79°為可，<50°為差。

1.5.2 肌力測(cè)試 術(shù)后2、4、8、12、24、36、48、72 h評(píng)價(jià)并記錄各觀察時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力?；贾伤念^肌肌力評(píng)價(jià)采用常規(guī)徒手肌力法評(píng)定：0級(jí)：肌肉無(wú)收縮；1級(jí)：肌肉有輕微收縮，但不能移動(dòng)關(guān)節(jié)；2級(jí)：肌肉收縮可帶動(dòng)關(guān)節(jié)床上水平方向運(yùn)動(dòng)，但不能夠?qū)怪亓Γ?級(jí)：能對(duì)抗地心引力移動(dòng)關(guān)節(jié)，但不能對(duì)抗阻力；4級(jí)：能對(duì)抗地心引力運(yùn)動(dòng)肢體且對(duì)抗一定強(qiáng)度的阻力；5級(jí)：能抵抗強(qiáng)大的阻力運(yùn)動(dòng)肢體。肌力3級(jí)以上臨床上認(rèn)為肌力良好，并記錄兩組3級(jí)以上的例數(shù)。

1.5.3 其他 記錄術(shù)后患者滿(mǎn)意度評(píng)分(1分：差，2分：一般，3分：滿(mǎn)意，4分： 非常滿(mǎn)意)及住院時(shí)間。鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、導(dǎo)管阻塞、滲液、脫管及術(shù)后跌倒、神經(jīng)并發(fā)癥及局麻藥毒性并發(fā)癥的的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組治療前的基本情況：性別、年齡、BMI、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。F組有1例患者術(shù)后第24小時(shí)發(fā)生導(dǎo)管阻塞，經(jīng)處理仍然無(wú)法通暢，剔除研究。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)鎮(zhèn)痛效果比較 在72 h鎮(zhèn)痛期間不同時(shí)間點(diǎn)兩組的VAS及鎮(zhèn)痛藥物使用總次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較 兩組不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肌力比較 A組術(shù)后前24 h股四頭肌肌力明顯高于F組。見(jiàn)表4。

表2 術(shù)后72 h內(nèi)VAS評(píng)分及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物總次數(shù)比較

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

表4 兩組各觀察點(diǎn)股四頭肌肌力的比較 M(P25，P75)

2.5 兩組置管期間并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及滿(mǎn)意度比較 A組置管的并發(fā)癥發(fā)生率低于F組(P<0.05)，住院時(shí)間短于F組(P<0.05)，患者滿(mǎn)意度高于F組(P<0.05)，兩組均未見(jiàn)脫管病例。見(jiàn)表5。

表5 兩組置管期間并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及滿(mǎn)意度比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)僵直是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后周?chē)鷦?chuàng)傷或炎癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)中止血不徹底、股骨遠(yuǎn)端前側(cè)或內(nèi)外側(cè)與軟組織瘢痕粘連，術(shù)后功能鍛煉不足等均可造成不同程度的膝關(guān)節(jié)僵直[2]。膝關(guān)節(jié)手法松解術(shù)是解決膝關(guān)節(jié)術(shù)后僵直常用的方法，但松解術(shù)后輔助康復(fù)訓(xùn)練也是不可缺少的部分，可防止膝關(guān)節(jié)與周?chē)M織再粘連，加速周?chē)浗M織的修復(fù)[2-3,5-6]。在術(shù)后輔助康復(fù)訓(xùn)練中疼痛是主要影響因素，如何提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)松解術(shù)后功能鍛煉是研究重點(diǎn)。以往在鎮(zhèn)痛方式選擇上主要有靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛或是口服止痛藥等，多數(shù)研究認(rèn)為持續(xù)神經(jīng)阻滯在輔助康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)于硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛[3-8]。

膝關(guān)節(jié)的感覺(jué)供應(yīng)來(lái)自于坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的幾個(gè)不同的分支，股神經(jīng)主要參與膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)神經(jīng)支配，其中最主要分支為股內(nèi)側(cè)肌支(NVM)和隱神經(jīng)。關(guān)節(jié)深部及關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)主要受隱神經(jīng)及股內(nèi)側(cè)肌支組成的深部神經(jīng)叢支配[9-12]。收肌管阻滯(adductor cannal block, ACB)主要阻滯隱神經(jīng)，有研究認(rèn)為高容量局麻藥收肌管阻滯可同時(shí)阻滯NVM，且持續(xù)內(nèi)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單次收肌管阻滯，主要與高容量持續(xù)收肌管阻滯藥物向頭尾端擴(kuò)散，阻滯閉孔神經(jīng)分支的可能[12-14]。本研究結(jié)果觀察到在術(shù)后72 h內(nèi)，持續(xù)收肌管阻滯與持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，均能獲得較好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在術(shù)后主動(dòng)功能鍛煉時(shí)，持續(xù)ACB對(duì)肌力影響小于股神經(jīng)阻滯組，術(shù)后達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間縮短。有研究認(rèn)為ACB在保持股四頭肌的肌力方面比股神經(jīng)阻滯更具有優(yōu)勢(shì)，是一種可替代股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式，有利于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)鍛煉[13-17]，與本研究結(jié)果一致。我們研究還觀察到在術(shù)后持續(xù)置管期間，ACB置管并發(fā)癥如阻塞、滲液等的發(fā)生率要低于股神經(jīng)置管，可能與穿刺點(diǎn)不同有關(guān)系，收肌管阻滯選擇大腿中部，容易固定，而股神經(jīng)穿刺點(diǎn)選擇腹股溝韌帶處，受體位影響大，增加了護(hù)理的難度，也使部分患者鎮(zhèn)痛效果受影響?；颊邔?duì)鎮(zhèn)痛整體的滿(mǎn)意度持續(xù)ACB要高于持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，在術(shù)后置管護(hù)理方面優(yōu)于持續(xù)股神經(jīng)阻滯組。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)僵硬手法松解術(shù)后超聲引導(dǎo)下持續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛與持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛均可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，有利于手法松解術(shù)后的康復(fù)治療，但持續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛可有效保持股四頭肌肌力，有利于早期主動(dòng)功能鍛煉實(shí)施，同時(shí)置管的并發(fā)癥發(fā)生率低，患者的滿(mǎn)意度較高，為手法松解術(shù)后理想鎮(zhèn)痛選擇方式之一。研究局限性：我們的研究觀察時(shí)間點(diǎn)局限于前72 h，對(duì)長(zhǎng)期的功能康復(fù)是否有影響還有待于下一步研究開(kāi)展。