吳曉宇, 劉洪霞, 王均

天津市寧河區(qū)醫(yī)院 1腦外科， 2內(nèi)一科(天津 301500)； 3圍場滿族蒙古族自治縣大都醫(yī)院腦外科(河北承德 068450)

近年，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平急速發(fā)展，人們生活方式發(fā)生極大變化，再加上我國人口老齡化日益嚴(yán)重，以高血壓病為代表的非傳染性慢性疾病患病率持續(xù)增長，成為威脅我國國民生命健康和生活質(zhì)量的重要疾病之一[1]。高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在急性腦血管疾病中占20%～30%，致殘率和病死率均較高；近年數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)HICH發(fā)病率日漸上升，且趨近年輕化，引起更多關(guān)注[2-3]。研究表明，腦出血所致的顱內(nèi)血腫是HICH后致死致殘的重要原因，而及時(shí)正確處理腦出血可促進(jìn)患者恢復(fù)，降低致死致殘率[4]。目前，臨床對于HICH治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對HICH后顱內(nèi)血腫(出血量>30 mL)者多予微創(chuàng)手術(shù)，主要包括神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)(neural endoscopic intracranial hematoma evacuation,NEIHE)和軟通道血腫穿刺引流術(shù)(soft channel puncture drainage,SCPD)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，但關(guān)于兩者本身療效對比的研究較少[5]。本研究選取120例HICH患者作為研究對象，對比NEIHE和SCPD治療HICH的臨床療效差異，并探討其對血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月于天津市寧河區(qū)醫(yī)院收治的符合本研究入組標(biāo)準(zhǔn)的120例HICH患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為NEIHE組和SCPD組，各60例。NEIHE組：男40例，女20例；年齡30～80歲，平均(56.48±10.23)歲；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間3～12 h，平均(8.93±3.16)h；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)5～13分，平均(11.35±2.84)分；出血位置：基底節(jié)25例，丘腦15例，小腦10例，額葉5例，頂葉3例，顳葉2例；血腫量32～78 mL，平均(50.63±10.47)mL。SCPD組：男38例，女22例；年齡32～78歲，平均(55.74±10.79)歲；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間4～12 h，平均(9.12±3.34)h；入院時(shí)GCS評分5～13分，平均(11.71±2.93)分；出血位置：基底節(jié)22例，丘腦14例，小腦11例，額葉5例，頂葉5例，顳葉3例；血腫量31～75 mL，平均(51.12±10.68)mL。兩組在性別、年齡、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間、入院時(shí)GCS評分、出血位置及出血量等術(shù)前基礎(chǔ)特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究所有研究對象均簽署知情同意書，并通過天津市寧河區(qū)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的高血壓病史；(2)經(jīng)顱腦CT明確診斷為腦出血，且本次為首次發(fā)作；(3)幕上血腫量>30 mL，幕下血腫量>10 mL，且中線偏移<0.5 cm；(4)發(fā)病距手術(shù)時(shí)間≤12 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦干出血及功能衰竭；(2)顱內(nèi)血管畸形、動脈瘤及血管淀粉樣病變引起的繼發(fā)性腦出血或腦疝形成；(3)入院時(shí)GCS評分<6分；(4)手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)治療；(5)合并其他心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2 方法 NEIHE組：采用神經(jīng)內(nèi)鏡及相應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行NEIHE術(shù)，步驟如下：第一，給予患者全麻，選擇頭顱CT提示血腫量最大且無重要大血管及腦功能區(qū)作為入路切口，行“十”字切開硬膜，用雙極電凝逐層撥開腦組織，后用一次性腦穿刺套管向CT提示血腫方向緩慢穿刺，成功后留置外套管作為內(nèi)鏡通道；第二，在高清顯示器輔助下，術(shù)者用吸引管和碎吸器進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除，動作溫柔，忌暴力操作； 第三，血腫清除完成后，用生理鹽水沖洗，確保無活動性出血后用止血材料填充血腫腔壁，留置血腫腔外引流管，退出外穿刺套管，常規(guī)關(guān)顱。

SCPD組：第一，給予患者局部麻醉，并用頭顱CT進(jìn)行定位以確定血腫中心的坐標(biāo)值、穿刺角度及深度，后以血腫最大層面中心作為穿刺靶點(diǎn)(須避開重要大血管及腦功能區(qū))；第二，切開頭皮，取一塊顱錐錐顱，用穿刺針刺破硬腦膜，后用引流管穿刺至預(yù)定血腫穿刺靶點(diǎn)，并連接體外引流管，緩慢抽吸血腫，保證抽取量為總量的20.0%～30.0%，當(dāng)抽到新鮮血液，立即使用腎上腺素及生理鹽水進(jìn)行等量置換，反復(fù)沖洗血腫腔；從第2天開始以相同方法沖洗血腫腔2次，共持續(xù)3～7 d，并用CT實(shí)時(shí)監(jiān)測血腫量；第三，當(dāng)CT提示血腫清除已達(dá)到80%～90%，且中線結(jié)構(gòu)已恢復(fù)時(shí)即停止引流并拔管。

術(shù)后，兩組患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療，具體包括吸氧、營養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓和預(yù)防感染等；此外還須定期監(jiān)測顱腦CT，確認(rèn)有無腦積水，同時(shí)觀察引流液顏色變化，確認(rèn)有無繼發(fā)感染、再出血等并發(fā)癥。

血清BDNF和NSE檢測：收集治療前后空腹外周血3 mL，4 000 r/min離心10 min，留取血清進(jìn)行BDNF和NSE檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清BDNF和NSE水平，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，具體有專業(yè)人員參照說明書嚴(yán)格執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：收集兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率(48 h)、術(shù)后顱內(nèi)感染、腦積水和再出血等并發(fā)癥；(2)功能變化：收集兩組患者術(shù)前和出院時(shí)神經(jīng)功能和日常生活能力變化；(3)預(yù)后評價(jià)：收集兩組患者術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況；(4)臨床經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：收集兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用。其中血腫清除率(48 h)=(術(shù)前血腫量-術(shù)后48 h血腫量)/術(shù)前血腫量×100%；采用腦卒中神經(jīng)功能缺損評分表(stroke neurological deficit score,CSS)評價(jià)神經(jīng)功能，總分為45分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；采用日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)量表評價(jià)日常生活能力，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高提示日常生活能力越好；采用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale,GOS)評價(jià)預(yù)后，主要分為5個(gè)等級：①1分為死亡；②2分為植物性生存(僅有少量反應(yīng))；③3分為重度殘疾(意識清晰，但不能自理)；④4分為輕度殘疾(意識清晰，生活自理，可在保護(hù)狀態(tài)下進(jìn)行工作)；⑤5分為恢復(fù)良好(輕度缺陷，但可正常生活)。以4～5分為預(yù)后良好，預(yù)后良好率=(4分例數(shù)+5分例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與SCPD組比較，NEIHE組手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中出血量減少、血腫清除率升高、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

2.2 兩組功能變化比較 兩組術(shù)前CSS評分和ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，兩組出院時(shí)CSS評分明顯降低，ADL評分明顯升高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與SCPD組比較，出院時(shí)NEIHE組CSS評分明顯降低，ADL評分明顯升高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 血清BDNF和NSE與神經(jīng)功能及預(yù)后的關(guān)系 經(jīng)Pearson相關(guān)分析得知，血清BDNF和NSE分別與CSS評分呈負(fù)相關(guān)和正相關(guān)(P<0.05)，其相關(guān)系數(shù)分別是-0.665和0.734；預(yù)后良好患者血清BDNF和NSE分別是(2.04±0.44)ng/mL和(6.15±1.37)μg/L，預(yù)后不良患者血清BDNF和NSE分別是(1.11±0.25)ng/mL和(10.15±3.24)μg/L，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.642、9.173,P<0.001)。

表3 兩組功能變化比較

表4 兩組預(yù)后比較 例

2.5 兩組臨床經(jīng)濟(jì)指標(biāo)比較 兩組住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組臨床經(jīng)濟(jì)指標(biāo)比較

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，HICH除本身可導(dǎo)致顱內(nèi)局部缺血缺氧，神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞死亡以外，還可繼發(fā)腦血(水)腫等形成占位性病變，壓迫周圍腦組織，導(dǎo)致不同程度功能缺損，影響預(yù)后[6]。因此如何有效治療HICH以獲得良好預(yù)后是臨床醫(yī)師和患者關(guān)注的重點(diǎn)。隨著研究不斷增多，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)血腫位置、大小及處理血腫的時(shí)間是影響HICH病程及預(yù)后的關(guān)鍵因素之一[7]。在本研究中，兩組患者血腫位置、血腫大小及發(fā)病距手術(shù)時(shí)間比較無明顯差異，避免因以上因素不同導(dǎo)致的手術(shù)療效及預(yù)后的差異。目前臨床多將“幕上血腫量>30 mL，幕下血腫量>10 mL，且中線偏移<0.5 cm”作為早期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，盡早清除血腫，解除腦組織周圍壓力，減輕因血腫導(dǎo)致的繼發(fā)性病變[8]。本研究將其歸入納入標(biāo)準(zhǔn)，最大程度減輕因選擇偏倚所導(dǎo)致的結(jié)果差異。

NEIHE術(shù)和SCPD術(shù)是目前治療腦實(shí)質(zhì)出血的兩種有效微創(chuàng)手術(shù)方式。NEIHE術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)在于其可利用內(nèi)鏡監(jiān)測系統(tǒng)觀察細(xì)微神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)擴(kuò)大手術(shù)視角，暴露血腫深部結(jié)構(gòu)，最大程度清除腦實(shí)質(zhì)及腦室內(nèi)血腫，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其血腫清除率可高達(dá)90.5%[9-10]。在本研究中其平均血腫清除率為88.64%，基本接近文獻(xiàn)報(bào)道水平。SCPD術(shù)的主要特點(diǎn)是在CT 定位下進(jìn)行血腫穿刺引流，與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間短，大腦組織損傷小，尤其適用深部長橢圓形血腫或重要功能區(qū)血腫[11]。在徐敏等[12]研究中,SCPD術(shù)平均血腫清除率為74.7%，在本研究中SCPD術(shù)平均血腫清除率為82.25%，略高于前述結(jié)果，這可能與研究對象的構(gòu)成情況和病情程度不一致相關(guān)。在本研究中，NEIHE組手術(shù)時(shí)間明顯長于SCPD組，提示前者術(shù)式較后者復(fù)雜，但與SCPD組比較，NEIHE組術(shù)中出血量則減少、血腫清除率升高、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率降低，提示NEIHE組圍手術(shù)期療效優(yōu)于SCPD組。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與SCPD組比較，NEIHE組出院時(shí)CSS評分降低，ADL評分升高，提示NEIHE術(shù)在促進(jìn)功能恢復(fù)上優(yōu)于SCPD術(shù)。最后對比術(shù)后6個(gè)月各組預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，NEIHE組預(yù)后良好率明顯高于SCPD術(shù)，再次突出NEIHE術(shù)在促進(jìn)高血壓性腦出血患者預(yù)后中的優(yōu)勢。本研究認(rèn)為以上各種優(yōu)勢可能是NIEHE術(shù)內(nèi)鏡下照明度高、直視性強(qiáng)相關(guān)，從而可以準(zhǔn)確區(qū)分血腫與周圍正常腦組織，并最大程度清除血腫，同時(shí)可電凝活動性出血；而SCPD術(shù)在減輕腦組織損傷上雖優(yōu)于傳統(tǒng)外科術(shù)式，但依屬于盲目穿刺，存在一定穿刺損傷率，且在處理活動性出血上效率極低。此外，本研究還對比了NEIHE組和SCPD組住院時(shí)間和住院費(fèi)用發(fā)現(xiàn)兩組無明顯差異，說明患者在選取此兩種術(shù)式時(shí)可不考慮。

CSS、ADL及GOS評分分別是臨床最為常見的神經(jīng)功能、日常生活功能及神經(jīng)外科預(yù)后量表，但屬于主觀量表，缺乏嚴(yán)格客觀性，某些情況下可能存在偏差。BDNF是神經(jīng)營養(yǎng)因子家族中重要成員之一，廣泛分布在腦和外周血中，在促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生中占有重要地位[13]。NSE主要存在于神經(jīng)元及成熟神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，在一定程度上可反映顱腦損傷程度，并提示預(yù)后[14]。本研究探討了血清BDNF、NSE與神經(jīng)功能及預(yù)后的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能CSS與BDNF負(fù)相關(guān)，與NSE正相關(guān)；與預(yù)后不良患者比較，預(yù)后良好患者血清BDNF降低，而血清NSE升高。

綜上所述，在HICH患者血腫清除上，NEIHE術(shù)和SCPD術(shù)比較臨床經(jīng)濟(jì)指標(biāo)差異不大，前者術(shù)式比后者相對復(fù)雜，但在血腫清除率和預(yù)后上前者明顯優(yōu)于后者，與血清BDNF和NSE相關(guān)，值得推廣。