呂俊健, 何秋明, 鐘微, 林土連, 夏波, 彭艷芬, 吳強, 李嘉驊, 鄒鵬建, 余家康

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 1新生兒外科監(jiān)護室， 2小兒外科(廣東廣州 510623)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, CDH)是由于膈肌發(fā)育不良而導(dǎo)致腹腔臟器經(jīng)膈肌缺損疝入胸腔的一種先天性疾病，重癥膈疝者病死率達60%以上[1]，主要死亡原因是肺發(fā)育不良和肺動脈高壓。一氧化氮(NO)吸入廣泛應(yīng)用于新生兒持續(xù)性肺動脈高壓的治療，卻無法緩解CDH伴發(fā)的肺動脈高壓，未能減少其體外膜肺氧合(ECMO)使用比例及提高生存率[2]。因此，對于常規(guī)治療失敗的膈疝，需要ECMO輔助以渡過呼吸衰竭及肺動脈高壓的危險期[3]?，F(xiàn)將我院2018—2019年開展的10例胎兒膈疝出生后ECMO輔助治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2019年12月本院新生兒外科接收的胎兒期確診CDH，出生后接收ECMO輔助治療的患兒10例。本研究獲本單位倫理委員會批準以及患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 產(chǎn)前評估 根據(jù)超聲測量肺面積-頭圍比值(LHR)、LHR實測值與預(yù)測值的比值(o/eLHR)、磁共振(MRI)測量胎兒總肺容積(TFLV)、TFLV實測值與預(yù)測值的比值(o/eTFLV)、預(yù)測肺容積比(PPLV)進行CDH分度，輕度為：LHR>1.4，或o/eLHR>45%，或TFLV>40 mL，或o/eTFLV>35%，或PPLV>28.55%；重度為：LHR<1.0，或o/eLHR<25%，或TFLV<20 mL，或o/eTFLV<25%，或PPLV<15%；兩者之間為中度CDH[4-7]。

1.2.2 常規(guī)治療方案 患兒在出生后即在分娩室進行氣管插管，轉(zhuǎn)入監(jiān)護室后呼吸機輔助呼吸，低血壓者給予容量支持及血管活性藥物應(yīng)用，肺動脈高壓者使用NO吸入治療等綜合治療措施。

1.2.3 ECMO指征[8]經(jīng)積極常規(guī)治療，患兒病情符合以下其中一項可予ECMO置管：(1)無法維持導(dǎo)管前SpO2>85%或?qū)Ч芎骃pO2>70%；(2)有效通氣下pH值仍<7.15，動脈血PaCO2持續(xù)上升；(3)吸氣峰壓>28 cmH2O、平均氣道壓>17 cmH2O才可維持SpO2>85%；(4)pH<7.15且乳酸≥5 mmol/L；(5)低血壓治療無效，12～24 h內(nèi)尿量<0.5 mL/(kg·h)；(6)氧合指數(shù)≥40維持>3 h。

1.2.4 ECMO模式及置管 10例患兒均使用靜脈-動脈ECMO模式，選取右側(cè)的頸總動脈和頸內(nèi)靜脈切開直視下插管，頸總動脈插管管徑為8Fr，頸內(nèi)靜脈插管管徑為10Fr(僅病例4低體重兒使用6Fr/8Fr)。

1.2.5 ECMO管理 按照《新生兒呼吸衰竭體外膜肺氧合支持專家共識》[9]進行管理。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前評估情況 10例患兒均在孕24周前發(fā)現(xiàn)胎兒膈疝，根據(jù)胎兒超聲和MRI評估肺部及肝臟疝入情況，9例患兒(其中病例7拒絕MRI檢查)達到中至重度膈疝，見表1。

2.2 患兒出生后治療情況 10例患兒，男6例，女4例，胎齡33～40+5周，出生體重1 960～3 840 g。ECMO輔助年齡中位時間在出生后28(3，218)h， ECMO運行時長中位時間為7.3(3.6，40.2)d，8例患兒完成膈肌修補手術(shù)，7例患兒成功撤離ECMO，見表2。

表1 10例患兒產(chǎn)前評估情況

表2 10例患兒出生后治療情況

3 討論

3.1 產(chǎn)前評估胎兒CDH嚴重程度 評估胎兒CDH嚴重程度可指導(dǎo)胎兒期及生后治療措施選擇，根據(jù)評估情況告知孕婦患兒出生后需面臨的治療、療效、費用、風(fēng)險等，對于預(yù)后良好的胎兒，避免不必要的人工流產(chǎn)。對于中重度胎兒CDH，可指導(dǎo)產(chǎn)前干預(yù)，如皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用或胎兒鏡下氣管球囊栓塞術(shù)等，進行孕期準備并在有能力處理或治療CDH的醫(yī)療機構(gòu)分娩。

超聲測量LHR、o/eLHR目前作為CDH產(chǎn)前評估被廣泛應(yīng)用，在早期診斷及評估有不可替代的作用，其在孕12～32周時對預(yù)后的預(yù)測準確性較高，但孕>32周對預(yù)后評估的應(yīng)用價值有限，不同地方的數(shù)據(jù)差異大[10-11]。部分轉(zhuǎn)診到我院的胎兒CDH胎齡已>32周，缺乏孕早中期LHR的數(shù)據(jù)；而且超聲測量LHR、o/eLHR有最大徑線法、輪廓描記法等測量方法，測量者技術(shù)的影響比較大[2]，存在一定的局限性。在32周后胎兒肺的肺容積進入平臺期，此后肺容積接近出生時的水平[12]，因此，在孕32周后測量TFLV值能更準確反映出生時的肺發(fā)育情況。Lee等[5]研究認為，孕32～34周時應(yīng)用胎兒MRI測量TFLV對胎兒生后生存率和ECMO使用率具有較高的預(yù)測價值。本團隊既往研究[7]認為，胎兒期MRI測量PPLV有對死亡及肺動脈高壓有預(yù)測價值。且MRI測量可重復(fù)回顧，受測量者影響較少，因此MRI在孕后期的評估優(yōu)于超聲，這與Bebbington等[13]結(jié)論一致。當(dāng)超聲與MRI測量值在不同分度時，根據(jù)測量值的發(fā)展趨勢及孕后期的MRI測量值為主要依據(jù)對CDH胎兒進行討論后分度。

3.2 合理控制出凝血功能是ECMO輔助治療CDH的關(guān)鍵 出血和血栓形成，是ECMO運行的重要并發(fā)癥之一，其關(guān)系到存活率的下降[14-15]。本研究中10個病例中ECMO運行時間最長為40.2 d，其中主要并發(fā)癥是出凝血功能異常導(dǎo)致，如顱內(nèi)出血、心包填塞、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等；且有CDH患兒需要在ECMO運行時手術(shù)，控制良好的出凝血功能是治療的關(guān)鍵。

輸液及監(jiān)測管道管理：(1)ECMO置管全身肝素化前留置中心靜脈通路、動脈監(jiān)測通路，避免ECMO置管后進行血管穿刺及引流管(胃管、胸腔引流管、尿管等)的不恰當(dāng)更換誘發(fā)出凝血障礙；(2)每次更換管道需討論后慎重進行。

膈肌修補的圍術(shù)期準備：術(shù)前控制活化凝血時間(ACT)在160～180 s，纖維蛋白原>1.5 g/L，活化部分凝血活酶時間50～80 s，血小板>100×109·L-1，紅細胞壓積30%～35%，術(shù)前1 h應(yīng)用氨基己酸100 mg/kg，術(shù)后20 mg/(kg·h)持續(xù)約24 h[16]。值得注意的是，凝血指標的改變趨勢在與肝素使用量不一致時，需尋找原因，如合并DIC、感染、管道血栓等。

3.3 膈肌修補的時機 在ECMO輔助治療中，膈肌修補術(shù)時機仍存在爭議：Kays等[17]認為CDH患兒在ECMO置管及肝素化前手術(shù)能減少出血等并發(fā)癥，增加存活率。Fallon等[18]通過46病例分析，認為ECMO運行的早期(<72 h)修補手術(shù)能減少ECMO治療時間及并發(fā)癥發(fā)生率。Partridge等[19]通過77例CDH病例回顧性分析指出：ECMO輔助前、中、后手術(shù)的存活率分別為66%、44%、100%?？傮w而言，ECMO輔助期間進行膈肌手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率高且存活率較低，但現(xiàn)實情況是比較復(fù)雜的，如病例1、9在生后3、4 h即需ECMO輔助，ECMO輔助前無手術(shù)機會，而且并不是所有ECMO輔助治療病例均能撤離ECMO，長時間的ECMO輔助將增加并發(fā)癥發(fā)生率和家屬的心理及經(jīng)濟負擔(dān)。通過對本研究10例患兒的回顧，本團隊暫制訂：對于產(chǎn)前評估中度或中-重度CDH患兒、ECMO輔助5～7 d內(nèi)病情穩(wěn)定、肺部復(fù)張、ECMO支持下降，可撤離ECMO后行修補膈肌手術(shù)；否則在ECMO輔助中2周內(nèi)進行手術(shù)修補。

CDH患兒撤離ECMO并不是治療的結(jié)束，而是另一治療階段的開始，在存活5例患兒隨訪中，我們注意到患兒存在不同程度的氧依賴、肺動脈高壓、營養(yǎng)不良等情況，因此將來需建立多學(xué)科團隊進行ECMO輔助治療后的CDH患兒進行隨訪。