陳奕兆， 黃聰敏， 彭旭明

（廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006）

腰背肌筋膜炎又稱腰背肌纖維織炎，屬祖國醫(yī)學“腰痛”“痹證”范疇，該病的主要臨床表現(xiàn)為腰背部彌漫性疼痛，以兩側腰肌及髂嵴上方為甚，?？稍谄渲車|摸到條索或結節(jié)。若對結節(jié)進行按壓可引起強烈的酸脹疼痛感[1]。以往該病好發(fā)于中老年人，但隨著社會的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，人們長時間、高強度的工作使得該病的發(fā)病年齡呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。國外研究表明，腰背痛在人群中的平均患病率為11.9%，其中1個月的患病率為23.2%，1 年的患病率更是高達38.0%[2]。由于腰背痛的影響，高達28%的美國勞動人口會因此暫停工作，其中有8%的人暫停工作時長更是占到全年的40%[3]。目前，腰背肌筋膜炎的治療方法呈現(xiàn)出多樣化的趨勢。西醫(yī)治療以口服非甾體類藥物、封閉治療及體外沖擊波治療為主。口服非甾體類藥物及封閉治療主要以緩解急性期疼痛為目的，治療后疼痛可明顯緩解，但易復發(fā)，且長期使用易引起嚴重的不良反應，故應避免反復多次使用[4-5]。體外沖擊波治療可通過抑制神經末梢遞質的釋放，緩解疼痛的傳導，從而緩解腰背部疼痛[6]，但其受設備條件限制，難以大范圍推廣。中醫(yī)治療以針灸、針刀、中藥口服、中藥外敷等方法為主[7]。這些方法在臨床上均可取得一定的療效，但由于這些方法存在煎煮中藥較麻煩、或療程較長、操作要求較高、或治療過程可能會給患者帶來不適等原因，令不少患者難以接受。

彭旭明教授臨床上運用分筋推拿療法治療腰背肌筋膜炎的效果顯著，且具有操作簡便、見效快、患者接受程度高等獨特優(yōu)勢。該法是彭旭明教授通過研習《黃帝內經》中的經筋理論，并總結自己多年的針灸推拿臨床實踐而逐步創(chuàng)立的推拿手法。該法以“以知為數(shù)，以痛為輸”為取穴原則，采用扶持一指禪撥法，以拇指著力撥動，其余4 指作為支撐。力道可分為“平”“淺”“深”“陷”4 層，在推拿的過程中，撥動逐層深入，分別作用于“皮膚”“皮下筋膜”“肌肉”“骨縫”。對于體質強壯者，則可采用肘撥法和肘推法。撥為分筋，推為理筋，兩者結合應用，力道便可逐漸深透，其撥動范圍可直達深層筋膜，使得滲透力更佳，從而有效松解腰背肌筋膜的粘連，減少炎癥滲出，進而恢復肌肉的彈性，以達順筋之效[8]。為客觀評價彭氏分筋推拿療法治療腰背肌筋膜炎的療效，本研究進一步采用隨機對照試驗，比較彭氏分筋推拿療法和常規(guī)推拿療法的療效差異，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組收集2019 年1 月～2020 年1 月期間，就診于廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院針灸康復醫(yī)院門診，明確診斷為腰背肌筋膜炎的患者，共60 例。按患者就診的先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]制定，具體如下:①可有外傷后治療不當、勞損或外感風寒等病史；②腰背部酸痛，肌肉僵硬，有沉重感，疼痛常與天氣變化有關，陰雨天及勞累后可使癥狀加重；③腰背部有固定壓痛點或壓痛較為廣泛；④腰背部肌肉僵硬，沿骶棘肌走行方向?？捎|到條索狀的改變；⑤X線攝片檢查無陽性征。

1.3納入標準①符合上述腰背肌筋膜炎的診斷標準；②年齡在18～60歲之間（包括18歲及60歲）；③近2周內未接受過其他有關本病的治療；④依從性較好，同意按照醫(yī)囑定期接受推拿治療；⑤能理解問卷內容，自愿參與本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①不符合上述診斷標準及納入標準的患者；②腰背部皮膚有破損的患者；③有脊柱骨折病史的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤不能表達主觀不適癥狀或不能配合療效評價的患者；⑥合并有其他嚴重的原發(fā)性疾病、精神病或法定傳染病的患者。

1.5脫落剔除標準①對推拿治療或跌打萬花油過敏者；②治療后出現(xiàn)與本次治療相關的不良反應者；③在治療過程中不遵循醫(yī)囑，擅自中斷治療或接受其他治療者；④因其他各種原因導致療程未結束而退出試驗、失訪或死亡者。

1.6治療方法

1.6.1 治療組 采用彭氏分筋推拿療法治療。具體操作如下:①患者取俯臥位，醫(yī)者使用跌打萬花油均勻涂抹于患者肩背部及腰骶部，隨后用掌揉法放松，以舒筋活血，促進滲出吸收，共約2 min。②繼上勢，用拳推法沿足太陽膀胱經兩側，從肩背部（約大杼穴）由上至下行單方向推至腰骶部（約下髎穴），以溫經通絡止痛，共約3 min。③繼上勢，根據(jù)患者疼痛部位，沿脊柱兩側（骶棘?。ふ覘l索狀的肌索及結節(jié)。用扶持一指禪撥法，從外向內逐層撥動皮膚、皮下筋膜、肌肉、棘突及棘上韌帶，沿膀胱經走行方向從上至下操作，以患者可以耐受為度。對于體質強壯者，則可采用肘撥法和肘推法行如上操作，共約10 min。④繼上勢，用扶持一指禪撥法撥動委中、承山（根據(jù)彭教授經驗，此處委中穴應取委中下一寸再內一寸的肌筋處，撥動此處患者得氣感明顯，可有效緩解腰背部疼痛），以患者可以耐受為度，共約2 min。⑤繼上勢，用小魚際 ?法放松上述施術部位，共約3 min。⑥患者取側臥位，行腰部斜扳法，左右各一次，以理筋整復，糾正關節(jié)突關節(jié)紊亂。

1.6.2 對照組 采用常規(guī)推拿療法治療。參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《推拿治療學》[10]中腰背肌筋膜炎的治療方案制定。具體操作如下:①患者取俯臥位，醫(yī)者用按揉法、?法在脊柱兩側膀胱經往返交替施術，共約5 min。②繼上勢，用掌揉法在病變節(jié)段及周圍施術，再用雙手提拿脊柱兩側骶棘肌數(shù)遍，然后用掌根推法順肌纖維方向平推施術，共約5 min。③繼上勢，用拇指按揉腎俞、夾脊穴、大腸俞、命門、環(huán)跳等穴位，再點按病變節(jié)段阿是穴，配合彈撥條索狀的肌索及結節(jié)，共約5 min。④繼上勢，患者取側臥位，行腰部斜扳法，左右各一次。⑤繼上勢，患者取俯臥位，在脊柱兩側膀胱經涂上跌打萬花油，沿膀胱經走行方向用直擦法，以透熱為度，共約5 min。

1.6.3 療程 2 組每次治療時間均為20 min，每周治療3次，6次為1個療程，共治療1個療程。

1.7觀察指標及療效評價①疼痛程度評價:應用視覺模擬量表（VAS）評分[11]評價2 組患者治療前后的疼痛程度變化。該量表為一條10 cm 的直線，患者根據(jù)評價時的疼痛程度給予0～10 分的評價。0 分表示“完全無痛”，10 分表示“十分嚴重”。②功能障礙程度評價:應用功能障礙指數(shù)量表（Oswestry disability index，ODI）[12]評價2 組患者治療前后因腰背部疼痛對生活的影響程度。該量表包含疼痛程度、生活自理能力、活動受限情況、睡眠情況等方面的10 個問題。患者根據(jù)每種情況的嚴重程度的不同對10 個問題分別給予0～5 分的評價。0 分表示“無影響”，5 分則表示“十分嚴重”。根據(jù)回答問題的得分可算出總分，計算公式為:總分=（所得分數(shù)/5×回答問題個數(shù)）×100%。③療效評定:參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]制定。治愈:腰背部疼痛消失，活動無不適；好轉:腰背部疼痛減輕，活動時稍有不適；未愈:腰背部癥狀無改善?？傆行?（治愈例數(shù)+ 好轉例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標準差（x ± s）表示，組內治療前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組腰背肌筋膜炎患者基線資料比較治療組30 例患者中，男13 例，女17 例；年齡23～55 歲，平均年齡（39.57 ± 8.11）歲；病程1～12 個月，平均病程（5.63±2.88）個月。對照組30例患者中，男15例，女15例；年齡21～57歲，平均年齡（37.83 ± 9.19）歲；病程1～11 個月，平均病程（5.37 ± 2.65）個月。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組腰背肌筋膜炎患者治療前后疼痛VAS評分比較表1 結果顯示:治療前，2 組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者VAS 評分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組對VAS 評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腰背肌筋膜炎患者治療前后疼痛VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the patients with fasciitis of lumbodorsal muscles in the two groups before and after treatment（±s，分）

表1 2組腰背肌筋膜炎患者治療前后疼痛VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the patients with fasciitis of lumbodorsal muscles in the two groups before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組t值P值例數(shù)（例）30 30治療前6.87±1.11 6.47±1.36 1.251＞0.05治療后1.17±1.34①②2.23±2.14①2.310＜0.05 t值15.590 9.710 P值＜0.05＜0.05

2.3 2組腰背肌筋膜炎患者治療前后ODI評分比較表2 結果顯示:治療前，2 組患者ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者ODI 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對ODI 評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腰背肌筋膜炎患者治療前后ODI評分比較Table 2 Comparison of ODI scores in the patients with fasciitis of lumbodorsal muscles in the two groups before and after treatment（±s，分）

表2 2組腰背肌筋膜炎患者治療前后ODI評分比較Table 2 Comparison of ODI scores in the patients with fasciitis of lumbodorsal muscles in the two groups before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組t值P值例數(shù)（例）30 30治療前29.23±5.05 27.27±5.83 1.397＞0.05治療后6.33±5.79①②11.47±8.32①2.775＜0.05 t值14.654 9.758 P值＜0.05＜0.05

2.4 2組腰背肌筋膜炎患者臨床療效比較表3結果顯示:治療1 個療程后，治療組的總有效率為93.3%（28/30），對照組為76.7%（23/30）；組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腰背肌筋膜炎患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy in the patients with fasciitis of lumbodorsal muscles in the two groups after treatment [例（%）]

3 討論

現(xiàn)代解剖學認為，腰部脊柱作為人體的承重樞紐，承受著人體50%以上的重量。其兩側肌肉眾多，主要包括斜方肌、背闊肌、肩胛提肌、菱形肌、骶棘肌、髂腰肌等。其中最主要的骶棘肌沿脊柱兩側走行，可分為棘肌、最長肌和髂肋肌。三群肌束均起于骶骨背面和髂嵴后部，分別止于胸椎棘突、頸椎橫突和肋骨角。在收縮時，可以使軀干、頭部或頸部發(fā)生伸展運動，對維持人體的直立姿態(tài)有重要作用[13]。腰背肌筋膜覆蓋背部和軀干深層的肌肉。上方的筋膜向前至后鋸肌上方，并在頸背部與頸深筋膜淺層相連。在胸部，其內緣附著于胸椎棘突，向外側附著于肋骨角。在腰部，腰背肌筋膜可分為前、中、后三層。后層附著于腰椎、骶椎棘突和棘上韌帶；中層向內附著于腰椎橫突，向下止于髂嵴，向上附著于第12 肋骨下緣和腰肋韌帶；前層覆蓋腰方肌，向內在腰大肌后方附著于腰椎橫突的前面，向下與髂腰韌帶及與髂嵴鄰接部相連接，向上形成外側弓狀韌帶。在骶部，后層附著于髂后上棘和髂嵴后部，并與下方的骶棘肌腱膜融合[14]。腰背肌筋膜具有包裹肌肉、約束肌肉活動、分隔肌群3 種功能，在維持肌肉形態(tài)、保持肌肉緊張度、減少肌肉摩擦等方面發(fā)揮著重要的作用。若長時間保持高強度作業(yè)或腰背部肌肉急性損傷后失治誤治，肌肉間的摩擦增大，滲出液增多形成積聚，導致炎癥、水腫等病理改變，使得肌筋膜張力增高，以致出現(xiàn)腰背部廣泛疼痛。若不經有效治療，在炎癥滲出液的反復刺激下，筋膜與肌肉發(fā)生粘連、纖維變性，則會出現(xiàn)條索狀、結節(jié)狀改變，這是腰背肌筋膜炎的典型表現(xiàn)[15]。

祖國醫(yī)學認為，腰背部為督脈、足太陽膀胱經所過，經筋所循之處，絡結匯聚，臟腑之維系，運動之樞紐?！端貑枴け哉摗分赋?“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒?！薄端貑枴らL刺節(jié)論》云:“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》曰:“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病也”。由此可見，本病緣于機體正氣虧虛，風、寒、濕邪客于筋脈，或痰濕流注筋脈，痹阻氣血，或跌仆閃挫，傷及腰脊，損及氣血，以致氣滯血瘀，筋拘節(jié)錯，不通則痛，表現(xiàn)為腰背肌腫脹疼痛，活動障礙[16-17]。

在研究過程中，患者常以腰背部疼痛為主訴前來求診。多為晨起時發(fā)作，活動后癥狀可稍緩解，夜間疼痛加重，臥床休息緩解不明顯。體格檢查多可發(fā)現(xiàn)腰椎生理弧度變直，腰背部廣泛壓痛，觸摸可有條索狀痛性硬結。同時伴有不同程度的腰背部功能障礙，以腰部屈伸、旋轉等活動受限為主。以上癥狀與腰肌勞損十分相似，但其發(fā)病特點又有別于腰肌勞損。腰肌勞損是機械性腰痛，具有活動過久則疼痛加劇，休息后可緩解的特點，臨床上應重點甄別[18]。

治療上，根據(jù)“治病必求于本”的治療原則，彭旭明教授認為，治療腰背肌筋膜炎之“本”應以足太陽膀胱經為主?！鹅`樞·經脈》曰:“膀胱足太陽之脈……循肩膊內，挾脊抵腰中，入循膂”“其支者，從腰中，下夾脊，貫臀，入腘中?！弊闾柦浗睢吧辖Y于臀，上挾脊，上項?！庇纱丝梢?，足太陽膀胱經脈及經筋均循行于腰背部，可通過調節(jié)膀胱經的經氣以治療腰背部的疾病?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》中提出:“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也”。此處“橫絡”是指經筋走行上出現(xiàn)的局部條索狀的肌索及結節(jié)；“解結”則是針對“橫絡”的治療方法，即是松解“橫絡”對經脈、關節(jié)的卡壓[19]。《素問·離合真邪論》則提出了查找與松解“橫絡”的具體方法，即“必先捫而循之，切而散之，推而按之，彈而怒之，抓而下之，通而取之，外引其門，以閉其神”。這說明在治療的過程中，醫(yī)者應通過“捫、循、切、推、按、彈、抓”的方法在腰背部尋找與松解病變的“橫絡”。另外，彭旭明教授認為腰背肌筋膜炎的治療不應局限于腰背部。根據(jù)“經絡所過主治所及”的理論，應當循經而治，選取委中、承山兩穴。明代針灸大家徐鳳提出“腰背委中求”形象地總結了委中穴的臨床作用。委中為足太陽膀胱經之合穴。根據(jù)《靈樞·九針十二原》中描述:“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經，所入為合”，委中穴為足太陽經經氣匯入臟腑之處。研究[20]表明，刺激委中穴可增加血流灌注量，改善微循環(huán)，促進膀胱經經氣疏通，從而達到“通則不痛”“榮則不痛”的臨床療效。彭旭明教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，彈撥委中穴內、下各一寸的肌筋可使患者產生更為酸、麻、重、脹的得氣感，彈撥刺激較委中穴顯著。撥動時患者雖可能出現(xiàn)難以忍受的酸脹感，但撥動后可感覺腰背部明顯放松，可有效緩解腰背部疼痛。承山穴是四街之一的脛氣街?！鹅`樞·動腧》提出:“四街者，氣之徑路也”，說明氣街可以匯通經絡之氣。當氣滯之時，撥動承山穴可以使阻滯之經氣通過氣街來交通經絡，從而實現(xiàn)周身氣血“如環(huán)無端”的循環(huán)[21]。故承山穴可通調足太陽膀胱經氣，疏筋活絡，通調氣血，從而達到“通則不痛” 的臨床療效。

本研究結果顯示，治療1個療程后，治療組的總有效率為93.3%（28/30），對照組為76.7%（23/30），治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，2 組患者治療后的VAS 評分和ODI 評分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組對VAS 評分和ODI 評分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明彭氏分筋推拿療法治療腰背肌筋膜炎患者療效確切，可顯著改善患者的疼痛程度和功能障礙情況，其療效優(yōu)于常規(guī)推拿療法。

綜上所述，彭氏分筋推拿療法主要運用一指禪撥法對腰背部病變經筋進行分撥，可疏筋活絡，通調氣血，釋放筋膜壓力，松解腰背肌筋膜的粘連，從而緩解腰背部疼痛。與其他療法相比，彭氏分筋推拿療法具有安全性高、操作簡便、患者依從性高等獨特優(yōu)勢，臨床上值得推廣借鑒。