吳克亮， 吳小綢， 馮文俊， 曾意榮， 林曉生

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518000；3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510105；4.深圳寶安第二人民醫(yī)院，廣東深圳 518104）

老年性骨質(zhì)疏松癥（senile osteoporosis，SOP）是一種以骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞，易發(fā)生骨痛、骨折為特征的老年性全身性骨病[1]。隨著老齡化社會的到來，SOP 的發(fā)病率逐漸上升，預計到2030 年和2050 年，中國大陸骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率將分別達436 萬例/年、599 萬例/年，預期的醫(yī)療費用將高達254 億美元[2]。中醫(yī)藥治療疾病具有用藥靈活、副作用小、價格低廉等特點，大量研究已證實中醫(yī)藥防治SOP能獲得良效[3-7]。

SOP屬于中醫(yī)學“骨痿”的范疇[8]?！澳I為先天之本，主骨生髓”，“脾為后天之本，氣血生化之源”。中醫(yī)歷代典籍記載，本病與脾腎二臟關系最為相關，脾腎虧虛是本病重要的發(fā)病機制?，F(xiàn)代醫(yī)學有關成骨細胞和破骨細胞的蛋白表達及相關信號通路等微觀研究證實，中醫(yī)補腎健脾法治療SOP能獲得良好的臨床療效。以下從SOP中醫(yī)病因病機著手，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，從“脾腎相關”方面論治脾腎兩虛型SOP，以期為臨床防治SOP提供參考。

1 SOP的中醫(yī)病因病機

SOP可歸屬中醫(yī)學“骨痿”的范疇。中醫(yī)認為骨質(zhì)疏松的發(fā)生與腎、脾相關，腎虛是根本，脾虛是關鍵。正如《素問·痿論》所云:“腎主身之骨髓……骨枯而髓減，故足不任身，發(fā)為骨痿”。“腎主骨”的觀點為后世醫(yī)家從腎論治骨質(zhì)疏松癥奠定了理論基礎，因此，腎虛是SOP 發(fā)病的根本原因?！捌楹筇熘荆瑲庋础?，后天水谷精微依賴于脾胃之化生，腎精充實需賴后天之精不斷供養(yǎng)，才能發(fā)揮其生理效應?！端貑枴ゐ粽摗吩?“脾健則四肢強勁……脾運化精微……下歸于腎?！崩夏耆四昀象w衰，脾虛失運，氣血虧虛，先天腎精濡養(yǎng)乏源，故骨失所主，髓失所養(yǎng)，終致SOP。亦如《脾胃論》所云:“脾病則下流乘腎……則骨乏無力，發(fā)為骨蝕?！币虼?，脾虛是SOP 發(fā)病的關鍵因素?？v觀歷代醫(yī)家對骨痿的闡述，認為SOP 的病機特點，以肝、脾、腎三臟虛損為本，兼瘀血、氣滯和痰濕為標。

2 脾腎與筋骨相關的理論基礎及其現(xiàn)代機制研究

《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》對脾腎與筋骨相關理論有較為深刻的闡述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“弗治，脾傳之腎”，根據(jù)相生相克關系提出脾腎兩臟在病理上互為影響、相互制約的內(nèi)在關系?！峨y經(jīng)·二十四難》首次提出:“腎氣隱伏流行……故骨髓不溫即肉不著骨，骨髓無腎氣以溫養(yǎng)，故肉肌不著于骨，骨肉不相親……故齒漸長而枯”。腎藏先天之精，腎氣周流于全身，充養(yǎng)骨髓，骨骼得以濡養(yǎng)，則筋骨強健；若骨髓失充，則精虧骨枯，肌肉失于依附，骨肉分離；又或腎陽衰微，寒凝肉滯，肌失其用，則肢體瘦削乏力，萎廢不用。同樣，脾為后天之本，脾胃健運，亦可補益先天，充養(yǎng)骨骼肌肉，正如《注解傷寒論》所云:“脾合榮氣，榮養(yǎng)骨髓，實肌肉，濡筋絡”。脾胃健運則水谷精微滋骨髓而養(yǎng)肌肉，使骨健肌豐，肢體輕勁有力；脾失于運化，則四肢失于充養(yǎng)，倦怠無力，甚者筋骨痿廢縱弛，亦如《素問·太陰陽明論》云:“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也……四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，固不用焉”。

基于以上認識，脾腎相關，即先天與后天之本互資互用，共同主司人體活動功能。該理論實則為脾腎兩臟互為根本、相輔相成關系的精辟概括。在骨質(zhì)疏松癥的防治中，腎中精氣充盈，骨髓得以濡養(yǎng)，骨骼強勁有力；脾氣健運，肌肉四肢充養(yǎng)有源，則骨健肉豐，肢體活動輕健。

現(xiàn)代醫(yī)學有關成骨細胞和破骨細胞的蛋白表達及相關信號通路等微觀研究證實，中醫(yī)補腎健脾法治療SOP 可獲得良好的效果。姜奧等[9]將SD雌性大鼠分為正常組、模型組、補腎組、健脾組、活血組，觀察各組骨骼、骨骼肌印第安刺猬蛋白（Ihh）含量濃度變化。結(jié)果顯示，與模型組比較，補腎組和健脾組骨骼與骨骼肌的Ihh 含量明顯升高（P ＜0.01），提示骨質(zhì)疏松癥的形成可能與骨骼、骨骼肌協(xié)調(diào)性下降有關；補腎、健脾法通過提高骨質(zhì)疏松癥大鼠的骨骼、骨骼肌Ihh 含量，對骨質(zhì)疏松癥具有一定的防治作用。笪巍偉等[10]研究發(fā)現(xiàn)，健脾補腎方對骨質(zhì)疏松性骨折骨痂的形成具有促進作用，其作用機制可能與該方能上調(diào)β-catenin 和Runx-2 等信號通路，從而促進成骨與破骨的平衡有關。王凡等[11]的觀察發(fā)現(xiàn)，補腎健脾活血方含藥血清可以提高細胞活性，提高骨形成蛋白2（BMP2）的相對表達量，有利于成骨細胞的礦化，認為補腎健脾活血方可能通過調(diào)控DKK1進而影響成骨細胞的代謝。

腎主骨，脾主肉，脾腎與筋骨相關?，F(xiàn)代醫(yī)學認為骨骼與肌肉之間也存在密切的聯(lián)系。骨骼-肌肉系統(tǒng)是人體運動的重要部分，兩者在生物力學和分子生物學方面緊密相關，對防治骨質(zhì)疏松癥具有重要意義。Wolff 定律認為，肌肉持續(xù)收縮對骨骼產(chǎn)生的應力，能激活骨細胞陷窩-骨小管（力學感受器）系統(tǒng)及骨細胞表面的刷狀微絲的感受器，刺激骨骼生長，啟動骨塑形與重建過程，使骨組織因應力改變而產(chǎn)生的骨量減少、骨強度降低得以改善[12]。蘇麗葉·蘇里堂江等[13]觀測了75 例絕經(jīng)后女性腰椎骨密度，并通過腹部CT 勾畫椎旁肌肉面積，以觀察兩者之間的相關性。研究結(jié)果顯示腰椎骨密度與腰大肌、豎脊肌的強度呈正相關性。譚思潔等[14]對66 名老年男性志愿者不同部位肌肉力量與骨密度的關系進行研究，結(jié)果顯示四肢肌力及背力均與相應部位骨密度存在高度相關性。此外，Verschueren S 等[15]認為肌少癥的中老年男性更易罹患骨質(zhì)疏松癥。

另外，肌肉組織作為一種內(nèi)分泌器官，其分泌的肌肉生長抑制素（Myostatin）能通過旁分泌的方式增強成骨細胞活性，促進骨組織代謝[16]。Hamrick M W 等[17]發(fā)現(xiàn)Myostatin 基因缺失小鼠的三頭肌和三角肌有所增加，脛骨骨礦物質(zhì)含量提高，且骨髓間充質(zhì)干細胞向成骨分化增殖能力增加。骨骼肌Myostatin 因子能夠增加骨吸收及減少骨形成，可影響骨量及骨強度[18]。

由以上分析可知，脾腎與筋骨相關理論具有一定的現(xiàn)代醫(yī)學研究依據(jù)。

3 SOP的主要中醫(yī)證型

有關SOP 的證型分布研究主要以臟腑辨證為主。王和群[19]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥可分為脾腎陽虛、肝腎虧損、脾氣虛弱3 型。魏之玉等[20]分析196例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的證型，發(fā)現(xiàn)本病可分為腎虛型、脾虛型、肝郁型和其他型共4 型。萬雷等[21]對廣東省373 例骨質(zhì)疏松患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示脾腎陽虛證和腎陰虛證分別為130例（34.85%）和161 例（43.16%），氣滯血瘀證75 例（20.11%）。另有研究報道SOP 證候可分為脾腎兩虛、肝腎不足型、氣滯血瘀型[22-23]。以上結(jié)果表明，脾腎兩虛在SOP 分型中占較大比例，是構(gòu)成骨質(zhì)疏松證候的重要分型。

4 基于脾腎相關論治SOP

腎主骨生髓，脾主肌肉四肢，脾腎密切相關。SOP 的病機主要為患者年老體衰，脾腎虧虛，骨髓失充，經(jīng)筋痿廢不用。著名醫(yī)家李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》提出:“脾病則下流乘腎……則骨乏無力……令人骨髓空虛”“腎之精氣匱乏則發(fā)生骨病”，說明脾腎內(nèi)虛，精氣難以外達肌肉骨骼，則致骨病?；谄⒛I與筋骨相關理論，運用補益脾腎中藥以達健脾益腎之功，則骨肉得以滋養(yǎng)，肌骨得以共榮[24]。李志明等[25]對39例脾腎不足型SOP 患者給予補益脾腎方聯(lián)合鈣劑治療，3 個月后發(fā)現(xiàn)患者骨密度及有效率較對照組顯著改善（P＜0.05），研究認為補益脾腎方對脾腎不足型SOP 有良效，值得臨床推廣。顧伏龍等[26]觀察了40 例脾腎兩虛型骨質(zhì)疏松癥患者采用補腎健脾壯骨方治療的臨床療效，研究發(fā)現(xiàn)治療后患者腰背痛癥狀明顯緩解，疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、骨密度較前明顯改善。王巖等[27]采用健脾益氣法治療30 例SOP 患者，研究發(fā)現(xiàn)患者中醫(yī)臨床證候、腰椎的骨密度和近期疼痛均較西藥對照組明顯改善。另外，陳喆[28]運用補脾益腎法治療78 例骨質(zhì)疏松癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的腰背痛臨床癥狀及骨密度均有所改善。此外，補腎健脾法也有助于改善骨質(zhì)疏松癥患者血清代謝指標。陳樹清等[29]納入85 例骨質(zhì)疏松癥患者，予口服固腎健脾方，研究發(fā)現(xiàn)治療后患者血清內(nèi)脂素較前明顯降低，說明固腎健脾方能調(diào)節(jié)內(nèi)脂素水平，從而延緩成骨細胞凋亡。劉振東等[30]發(fā)現(xiàn)補腎健脾方可改善骨質(zhì)疏松大鼠血液流變的異常狀態(tài)，并提高骨強度及骨密度。

脾腎兩虛型SOP 是先后天之間相互影響所致，故在治療上，不應局限于以單純補腎為主的傳統(tǒng)治法，應配合健運脾胃，運用“脾腎相關”的理論思想，既補腎壯骨，又顧護后天脾胃，共奏先天實后天，后天養(yǎng)先天之功。

另需注意的是，脾喜燥惡濕。脾為生痰之源，脾胃易致濕熱蘊結(jié)，濕困于內(nèi)則發(fā)肉萎，這時當清熱除濕健脾，不可單純補益。骨痿的發(fā)病機制錯綜復雜，不單有虛，而且有實，常兼夾瘀血、氣滯和痰濕等，治療時在補腎健脾壯骨的基礎上，輔以活血化瘀、行氣導滯、化痰祛濕。“養(yǎng)有源，路得暢”，應補瀉兼施，使骨之絡脈得暢，營養(yǎng)精微得以濡養(yǎng)骨質(zhì)[31]?？傊韪鶕?jù)患者情況進行辨證，虛者補之，實者瀉之，補瀉兼用。

腎為先天之本，脾為后天之本，二者互資互用，此為“脾腎相關”理論的基礎。腎虛則先天之本不固，骨空髓減；脾虛則后天滋養(yǎng)乏源，骨骼失于滋養(yǎng)。脾腎虧虛，而易發(fā)骨痿。“脾腎相關”理論是從脾腎基礎上對骨痿病機的高度概括。

本文從SOP 中醫(yī)病因病機著手，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，從脾腎相關方面探討脾腎兩虛型SOP的理論內(nèi)涵，在一定程度上解釋和完善了該理論的科學內(nèi)涵及基于該理論防治SOP 的內(nèi)在機制。同時，基于該理論優(yōu)化中醫(yī)藥防治SOP 的診療方案，可為中醫(yī)藥臨床治療SOP提供思路。