楊湘薇， 張明英， 蔡超英， 胡藝譯， 冼貞， 楊梅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣州市越秀區(qū)梅花街村社區(qū)，廣東廣州 510062）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、自身免疫性和全身炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)的晨僵、腫脹、疼痛和屈伸不利為主，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形和多臟器受累的全身癥狀，其病理特征為滑膜細胞增生、滑膜炎、軟骨損傷及關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)破壞[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療推薦采用綜合的給藥途徑，而有效治療和控制病情進展為該病治療的重點。近年來，非藥物療法尤其是中醫(yī)外治法的應(yīng)用，在緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各種癥狀，促進機體關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面有其獨到之處。藥物罐融合了拔罐治療與中藥辨證論治的優(yōu)勢，具有操作簡便、起效快速、不良反應(yīng)小、可長期應(yīng)用等優(yōu)點，在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用，但應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療相對較少。隨著超聲及能量多普勒超聲檢查的廣泛使用，超聲檢查作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床治療效果評估的重要參考指標(biāo)越來越受到重視[2]。基于此，本研究運用關(guān)節(jié)超聲檢查客觀評價固本通痹藥罐和清水罐治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的療效差異，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組本研究病例均來源于2016年4 月至2017 年6 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科住院的明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，根據(jù)樣本含量的估算[3]，最后共納入123 例。按照患者就診先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組（固本通痹藥罐組）62 例和對照組（清水罐組）61例。

1.2診斷標(biāo)準①西醫(yī)診斷標(biāo)準:參照美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）修訂的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準》中有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準[4]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準:參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》（ZY/T001.1-94）[5]和“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組《尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）診療方案》”[6]，中醫(yī)證型分為風(fēng)濕痹阻、寒濕痹阻、風(fēng)寒濕痹、濕熱痹阻、痰瘀痹阻、氣血兩虛、肝腎不足等。

1.3納入標(biāo)準①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準；②疼痛累及膝關(guān)節(jié)，且膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分在5 分以上[7]；③年齡在18 周歲以上；④未接受其他相關(guān)臨床試驗；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準①合并有嚴重的心臟疾病、肺系疾病、肝臟和腎臟疾病、糖尿病、冠心病患者；②合并有血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并有發(fā)熱或凝血功能障礙的患者；⑤膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有破潰或皮膚病的患者；⑥極度消瘦，難以進行拔罐治療的患者；⑦不符合納入標(biāo)準的任何一項者。

1.5干預(yù)措施

1.5.2 常規(guī)護理 2 組患者均施以相同的常規(guī)護理，具體內(nèi)容參照國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的第二批優(yōu)勢病種中《尪痹中醫(yī)護理方案》進行，主要包括生活起居、辨證施膳、情志調(diào)理、康復(fù)指導(dǎo)等方面，如:①囑咐患者關(guān)節(jié)部位保暖，防風(fēng)寒、防潮濕，日?；顒又凶⒁獗Ｗo關(guān)節(jié)，避免不良姿勢，減少彎腰、蹲起等動作，必要時佩戴護膝、護腕等。②根據(jù)臨床證型給予不同的飲食指導(dǎo):風(fēng)濕痹阻者宜食用祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛食品，如鱔魚、薏苡仁等；寒濕痹阻者宜食用溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)食品，如牛肉、山藥等；風(fēng)寒濕痹者宜食用祛風(fēng)散寒除濕食品，如木瓜、白扁豆等；濕熱痹阻者宜食用清熱祛濕食品，如薏苡仁、紅豆等；痰瘀痹阻者宜食用活血化瘀食品，如山楂、桃仁等；氣血兩虛者宜用食補益氣血食品，如大棗、赤小豆等；肝腎不足者宜食用補益肝腎食品，如甲魚、山藥等。③囑患者保持心情平和，多與家人、朋友聊天，及時調(diào)暢情志。④臥床期間或活動困難時，進行關(guān)節(jié)主動或被動運動，癥狀緩解后逐步進行適當(dāng)?shù)腻憻?，如捏核桃、握力器和空蹬自行車等?/p>

1.5.3 觀察組 給予固本通痹藥罐療法治療。（1）器械:選擇質(zhì)地堅固的綠竹罐，竹罐高10 cm，罐壁厚0.3 cm，內(nèi)口徑4 cm。（2）固本通痹方的藥物組成:川烏30 g，五加皮30 g，杜仲30 g，生草烏30 g，桂枝20 g，熟附子30 g，牛膝20 g。（3）取穴:選取雙側(cè)足三里、血海、陽陵泉、陰陵泉、膝陽關(guān)等穴位。（4）操作流程:經(jīng)科室統(tǒng)一培訓(xùn)的護士執(zhí)行該項操作。先將上述中藥組方用紗布袋裝好扎緊后置于10 L 的電飯鍋中，再添加5 L 左右的溫開水，其中川烏、熟附子先煎2 h，再與其他藥同煎30 min。將竹罐用溫水浸泡15 min后放入已煎煮好的藥液中，與藥液一起再煮15 min。右手持三叉鉗夾住煮好的竹罐，左手拿一小毛巾，將罐體迅速倒扣在小毛巾上，輕拍6～7下，甩干罐內(nèi)的水，然后迅速將竹罐置于相應(yīng)的穴位上，待罐吸牢后松手，每次留罐10 min。每日1 次，連續(xù)治療7 d為1 個療程，療程結(jié)束后評估療效。（5）注意事項:①中藥的煎煮要嚴格按照既定的方法和時間進行；②拔罐前需監(jiān)測竹罐的溫度，以免溫度過高而燙傷皮膚；③治療過程中，需及時了解患者的感受，如有無感覺罐口過緊、過燙和疼痛等不適，如有，應(yīng)馬上停止治療；④對于年齡大于60 歲的患者，應(yīng)加強局部皮膚觀察，避免因感覺遲鈍而發(fā)生燙傷；⑤指導(dǎo)患者治療后30 min 內(nèi)不宜洗澡，并建議患者適當(dāng)喝溫開水200～250 mL。

1.5.4 對照組 給予清水罐療法治療。將煮罐的藥液改為清水，其余操作過程、治療時間及療程等同觀察組。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 膝關(guān)節(jié)滑膜增生度、膝關(guān)節(jié)滑膜血流情況、關(guān)節(jié)腔積液情況 采用Alpha 10 彩色多普勒超聲診斷儀檢查膝關(guān)節(jié)，高頻線陣探頭型號為5412，探頭頻率選擇10 MHz。具體操作由具有5年以上風(fēng)濕科工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師進行。分級標(biāo)準[9]:①膝關(guān)節(jié)滑膜增生度分級:采用半定量的方法，分為無增生、輕度增生、中度增生和重度增生4 級。②膝關(guān)節(jié)滑膜血流情況（能量多普勒，Power Doppler，PD）分級。0 級:無/極少量血管分布；Ⅰ級:少于3 個點狀血流信號；Ⅱ級:超過3 個點狀血流或血流融合成片，但少于50%滑膜面積；Ⅲ級:血流信號分布超過50%滑膜區(qū)域。左膝及右膝計分之和為雙膝計分[注:分級0 級者為陰性，Ⅰ級（含Ⅰ級）以上者為陽性]。③關(guān)節(jié)腔積液情況分級。無積液；少量:關(guān)節(jié)積液未達到關(guān)節(jié)連線上緣；中量:關(guān)節(jié)積液達到關(guān)節(jié)連線上緣；大量:關(guān)節(jié)積液超過關(guān)節(jié)連線上緣。

1.6.2 血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）檢測 ESR是臨床上常用于反映類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度的實驗室指標(biāo)之一。CRP 是臨床中使用最廣泛的炎癥指標(biāo)之一，廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕疾病及自身免疫性疾病的臨床診斷及療效判定，特別是疾病的活動期。數(shù)值越高，表示炎癥反應(yīng)越明顯。

1.7統(tǒng)計方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準差（x ± s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的基線資料比較觀察組62 例患者中，男4 例，女58 例；平均年齡（57.43 ± 10.02）歲。對照組61 例患者中，男8 例，女53 例；平均年齡（56.41±12.53）歲。2 組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

拔尖人才培養(yǎng)中的大魚小池塘效應(yīng)及啟示…………………………………………………于海琴，陳亮亮（3，100）

2.2 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜血流情況比較表1 結(jié)果顯示:治療前，2 組患者的膝關(guān)節(jié)滑膜血流情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)滑膜血流較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。提示固本通痹藥罐能較好地減輕患者局部關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，減少關(guān)節(jié)滑膜血流。

表1 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜血流情況比較Table 1 Comparison of joint synovial blood flow in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment [例（%）]

2.3 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)腔積液情況比較表2 結(jié)果顯示:治療前，2 組患者的膝關(guān)節(jié)腔積液情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)腔積液減少程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。提示固本通痹藥罐能促進炎性滲出物吸收，有效減少關(guān)節(jié)腔積液。

表2 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)腔積液情況比較Table 2 Comparison of articular effusion in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment [例（%）]

2.4 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜增生情況比較表3 結(jié)果顯示:治療前，2 組患者的膝關(guān)節(jié)滑膜增生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，觀察組與對照組患者的膝關(guān)節(jié)滑膜增生改善程度均不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。提示固本通痹藥罐和清水罐對關(guān)節(jié)滑膜增生的改善均起效較慢。

2.5 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后ESR、CRP水平比較表4 和表5 結(jié)果顯示:治療前，2 組患者的ESR、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，2組患者的ESR、CRP水平均較治療前明顯降低（P ＜0.01），且觀察組對CRP 水平的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。提示固本通痹藥罐能明顯改善患者的局部關(guān)節(jié)炎癥，在調(diào)節(jié)CRP 水平方面效果更顯著。

表3 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜增生情況比較Table 3 Comparison of joint synovial hyperplasia in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment [例（%）]

表4 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后血沉（ESR）水平比較Table 4 Comparison of ESR in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment （±s，mm·h-1）

表4 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后血沉（ESR）水平比較Table 4 Comparison of ESR in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment （±s，mm·h-1）

①P ＜0.01，與治療前比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（例）62 61治療前52.39±32.16 50.77±27.07 0.302 0.763治療后34.77±25.18①37.99±19.98-0.788 0.433改善值17.62±18.53 12.78±18.19 1.462 0.146 t值7.486 5.485 P值＜0.001＜0.001

表5 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后C反應(yīng)蛋白（CRP）水平比較Table 5 Comparison of CRP in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment （±s，mg·L-1）

表5 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后C反應(yīng)蛋白（CRP）水平比較Table 5 Comparison of CRP in the rheumatoid arthritis patients of the two groups before and after treatment （±s，mg·L-1）

①P ＜0.01，與治療前比較；②P ＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（例）62 61治療前42.61±40.89 40.00±38.02 0.366 0.715治療后15.15±20.62①②23.03±23.35-1.985 0.049改善值27.46±32.04 16.97±30.78 1.850 0.067 t值6.747 4.307 P值＜0.001＜0.001

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，以正氣虛為本，外感風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，日久痰瘀阻絡(luò)，邪毒內(nèi)伏，痹阻筋骨關(guān)節(jié)肌肉而成。因其病程長、難以治愈，后世醫(yī)家稱之為“頑痹”“尪痹”[10]。

超聲波被廣泛應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的輔助診斷和療效評估。滑膜血流是超聲下用于評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病嚴重程度及活動度的指標(biāo)之一，血流越豐富，表示炎癥反應(yīng)越明顯；關(guān)節(jié)積液是反映關(guān)節(jié)炎癥嚴重水平的敏感和重要的指標(biāo)，隨著疾病的改善及炎癥的消退，關(guān)節(jié)積液會減少、甚至消失。藥物罐為常見的中醫(yī)外治法之一，是藥物與竹罐的結(jié)合，既能發(fā)揮拔罐時的機械效應(yīng)和熱效應(yīng)，促進體內(nèi)新陳代謝，調(diào)整免疫功能；同時，竹罐罐內(nèi)的熱藥汽可以使毛細血管迅速擴張，藥物離子經(jīng)過皮膚黏膜的吸收進入體內(nèi)，從而達到祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)止痛的作用，還可通過經(jīng)絡(luò)血脈，內(nèi)達臟腑，產(chǎn)生治療功效，從而增強拔罐的治療效應(yīng)[11]。從中藥成分的作用分析，固本通痹藥方中，川烏和生草烏能祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)止痛[12]，熟附子和桂枝溫通經(jīng)脈、散寒止痛，五加皮祛風(fēng)濕、強筋骨、利水滲濕；杜仲和牛膝補益肝腎、強壯筋骨。從現(xiàn)代藥理研究[13-17]方面分析，固本通痹方的組成藥物具有較好的抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫和保護肝腎等作用。藥物經(jīng)皮膚吸收，通過經(jīng)脈和絡(luò)脈直接抵達病變部位，使病變部位的血中藥物濃度超過全血的藥物濃度，同時可更好地降低中藥內(nèi)服可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，從而提高拔罐的治療效果。配合腧穴的功效，其中陽陵泉有舒筋和壯筋的作用，陰陵泉配合陽陵泉能治療膝部腫痛，膝陽關(guān)能舒筋利節(jié)，血海為通血之要路，足三里具有調(diào)節(jié)機體免疫力、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪的作用，阿是穴是治病的最佳作用點，諸穴合作，能更好地達到對癥施治，有效緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛、腫脹、重著、屈伸不利等癥狀的目的。我們的前期研究[3，11]證明，固本通痹藥罐能明顯減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛。本研究結(jié)果表明，與清水罐組相比，固本通痹藥罐在緩解患者局部關(guān)節(jié)疼痛、促進炎癥物質(zhì)的吸收、減輕局部的炎癥反應(yīng)和改善病情方面更具有優(yōu)勢，考慮這可能也是其能減少膝關(guān)節(jié)滑膜血流、促進膝關(guān)節(jié)腔積液吸收、降低血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平的機制所在。

滑膜充血、水腫、炎細胞浸潤及滑膜組織增生等滑膜病變，通常是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首發(fā)病變。本研究中，固本通痹藥罐和清水罐對膝關(guān)節(jié)滑膜增生的改善均起效較慢，分析其原因，可能與入組患者病程跨度較大，并且部分患者病程較長，治療效果欠佳，以及納入的樣本量較少和施治時間過短等因素有關(guān)。

近年來，隨著超聲診斷在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的廣泛應(yīng)用，越來越多的研究證實，肌肉骨骼關(guān)節(jié)超聲是評價滑膜增生、滑膜炎、骨侵蝕等病變有效并且敏感的檢查方法[1]。本研究采用關(guān)節(jié)超聲檢查比較固本通痹藥罐與清水罐治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效差異，可以更直觀地分析固本通痹藥罐治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果及機制，為治療效果的評價提供了客觀的依據(jù)。

綜上所述，固本通痹藥罐能有效地減少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑膜血流、促進關(guān)節(jié)腔積液的吸收，具有可操作性強、安全性好、療效顯著、副作用少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。關(guān)節(jié)超聲檢查能有效評價臨床治療的效果，提供客觀的評價依據(jù)，可作為一種良好的檢測手段輔助進行治療效果的評價。