聞思齊， 傅偉， 李維軍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

小兒厭食癥是以長期厭倦進(jìn)食、食量減少為特征的一種小兒常見病癥，各年齡兒童均可發(fā)病，以1 ～6 歲為多見，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，小兒厭食癥的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。該病若及時(shí)治療，則愈后良好，但若失治誤治，長期不愈，則易變生他病，甚至影響小兒的生長發(fā)育。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于該病的病因病機(jī)尚未明確，認(rèn)為與小兒缺乏多種維生素及營養(yǎng)素有關(guān)，多予五維賴氨酸顆?？诜委?，但療效一般且復(fù)發(fā)率較高。而中醫(yī)藥在治療小兒厭食癥方面有一定優(yōu)勢。本研究主要觀察自擬的醒脾消食湯聯(lián)合刺四縫穴治療小兒厭食癥的療效，并評估其對血清瘦素及增食欲素水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2018年5月至2019年6 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院兒科門診就診的明確診斷為厭食癥的患兒，共60 例。按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組各30例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用兒科學(xué)》[2]中有關(guān)厭食癥的診斷依據(jù):長期食欲不振，見食不貪，飯量較前減少1/3～1/2 以上，發(fā)病最短時(shí)間為2周，有體質(zhì)量增長停滯或減輕，有不良飲食習(xí)慣或喂養(yǎng)不當(dāng)史，同時(shí)必須排除其他系統(tǒng)疾病及藥物等引起的食欲低下。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國家“十二五”教材《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn):①有喂養(yǎng)不當(dāng)、病后失調(diào)、先天不足或情志失調(diào)史；②長期食欲不振，厭惡進(jìn)食，食量明顯少于同齡正常兒童；③面色少華，形體偏瘦，但精神尚好，活動(dòng)如常；④除外其他外感、內(nèi)傷慢性疾病。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述小兒厭食癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在1～12歲之間；③監(jiān)護(hù)人知情并同意參加本研究的患兒。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；②慢性腹瀉、結(jié)核病等其他慢性疾病所引起的食欲低下患兒；③依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患兒。

1.5治療方法

1.5.1 試驗(yàn)組 給予醒脾消食湯聯(lián)合刺四縫穴治療。①中藥治療。醒脾消食湯方藥組成:太子參10 g，茯苓10 g，葫蘆茶10 g，布渣葉10 g，陳皮5 g，炒雞內(nèi)金10 g，麩炒枳實(shí)10 g，砂仁5 g，炒山楂10 g。每日1 劑，水煎服，早晚各1 次，3 周歲以下每次100 mL，3～7 周歲每次150～200 mL，療程為1個(gè)月。②刺四縫穴治療。取穴:四縫穴位于第2～5 指掌面的近側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋的中央，每手4 穴。操作:患兒取坐位，消毒穴位周圍皮膚后，直刺0.1～0.2寸，點(diǎn)刺出血或擠出少許黃白色透明黏液，消毒干棉球擦凈并按壓針孔，雙手交替，每周治療1次，4次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程（時(shí)間為1個(gè)月）。

1.5.2 對照組 給予口服五維賴氨酸顆粒治療。用法:五維賴氨酸顆粒（南京厚生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20055434；規(guī)格:5 g×12 袋）治療，用法:1 歲以下:每次1 包，每日1 次；1 歲以上:每次1 包，每日2 次。溫開水沖服。療程為1個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候評分:依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]擬定中醫(yī)證候分級量化表，主癥包括食欲、食量、面色及形體，按正常、輕度、中度和重度4 級分別計(jì)為0、2、4、6 分，次癥包括腹脹、大便、出汗、睡眠、口氣、舌脈等，按正常、輕度、中度和重度4級分別計(jì)為0、1、2、3分，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):觀察2 組患兒治療前和治療1 個(gè)月后血清瘦素及增食欲素水平的變化情況。③安全性評價(jià):觀察2組患兒治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及血常規(guī)和肝腎功能等安全性指標(biāo)的變化情況。

表1 小兒厭食癥中醫(yī)證候積分評分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Criteria of TCM syndrome scoring for infantile anorexia

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]中有關(guān)厭食癥的療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:食欲與食量恢復(fù)正常，體質(zhì)量達(dá)到正常水平，中醫(yī)證候總積分減少≥95%；顯效:食欲與食量增加≥20 g，體質(zhì)量增加500 g以上，但未達(dá)到正常，75%≤中醫(yī)證候總積分減少＜95%；有效:食欲食量增加＜20 g，體質(zhì)量增加250 g 以上，但少于500 g，35% ≤中醫(yī)證候總積分減少＜75%；無效:食欲食量均無改變，體質(zhì)量無增加，中醫(yī)證候總積分減少＜35%。體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均參照同齡健康兒童，證候總積分減少率=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，治療前后比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組厭食癥患兒臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy for the infantile anorexia children in the two groups[例（%）]

2 結(jié)果

2.1 2組厭食癥患兒基線資料比較2組患兒治療過程中均無病例脫落。試驗(yàn)組30 例患兒中，男16 例，女14 例；年齡最小1 歲，最大12 歲，平均（4.73±2.98）歲；病程最短0.6 年，最長2.0 年，平均（1.2 ± 0.6）年。對照組30 例患兒中，男17 例，女13 例；年齡最小1 歲，最大11 歲，平均（4.70±2.64）歲；病程最短0.5 年，最長2.0 年，平均（1.4 ± 0.7）年。2 組患兒的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組厭食癥患兒臨床療效比較表2 結(jié)果顯示:治療1 個(gè)月后，試驗(yàn)組的總有效率為96.7%（29/30），對照組為70.0%（21/30），組間比較，試驗(yàn)組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組厭食癥患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較表3 結(jié)果顯示:治療前，2 組患兒的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患兒的證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組厭食癥患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the infantile anorexia children of the two groups before and after treatment（±s，分）

表3 2組厭食癥患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the infantile anorexia children of the two groups before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后6.10±3.66①②9.67±4.51①組別試驗(yàn)組對照組例數(shù)（例）30 30治療前19.63±7.81 19.23±7.35

2.4 2組厭食癥患兒治療前后血清瘦素和增食欲素水平比較表4 結(jié)果顯示:治療前，2 組患兒的血清瘦素及增食欲素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患兒的血清瘦素水平均較治療前明顯降低，增食欲素水平較治療前明顯升高（P＜0.05），且試驗(yàn)組對血清瘦素水平的降低作用和對增食欲素水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組厭食癥患兒治療前后血清瘦素和增食欲素水平比較Table 4 Comparison of serum leptin and orexin levels in the infantile anorexia children of the two groups before and after treatment （±s，ng·mL-1）

表4 2組厭食癥患兒治療前后血清瘦素和增食欲素水平比較Table 4 Comparison of serum leptin and orexin levels in the infantile anorexia children of the two groups before and after treatment （±s，ng·mL-1）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗(yàn)組對照組例數(shù)（例）30 30瘦素增食欲素治療后2.78±0.38①②1.11±0.50①治療前4.66±1.98 4.73±2.11治療后2.15±0.73①②2.85±0.54①治療前0.91±0.42 0.88±0.52

2．5安全性評價(jià)治療過程中，2 組患兒均無過敏等明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，血常規(guī)和肝腎功能等安全性指標(biāo)也均無明顯異常改變。

3 討論

小兒厭食癥是當(dāng)前小兒常見的病癥之一，表現(xiàn)為食欲不振及食量減少，甚則精神疲倦、面色暗黃、形體消瘦等。長期厭食少食會(huì)導(dǎo)致消化不良，營養(yǎng)供給不足，影響正常生長發(fā)育，甚至轉(zhuǎn)為疳證。西醫(yī)認(rèn)為小兒厭食癥與患兒缺乏維生素、賴氨酸密切相關(guān)，常用的治療藥物是五維賴氨酸顆粒，其是一種含賴氨酸的復(fù)方制劑，包含了維生素B2、維生素B1 及泛酸鈣等成分，不僅可以補(bǔ)充各類營養(yǎng)物質(zhì)，提高新陳代謝和免疫力，還可以促進(jìn)胃蛋白酶的分泌[5-6]，改善患兒食欲，雖有一定療效，但臨床存在需要服藥時(shí)間長、容易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)。

現(xiàn)代大量的研究表明，攝食活動(dòng)是通過一系列中樞及周圍系統(tǒng)的相互作用而進(jìn)行調(diào)節(jié)的，受到相關(guān)的食欲調(diào)節(jié)因子的調(diào)控，腦腸肽-食欲中樞的紊亂會(huì)導(dǎo)致胃腸疾病的發(fā)生[7-8]，增食欲素（orexin）和瘦素（leptin）作為重要的調(diào)節(jié)因子，共同構(gòu)成食欲網(wǎng)絡(luò)，調(diào)節(jié)人類食欲和攝食行為。Orexin是由下丘腦分泌的一種神經(jīng)肽，分為orexin A 和orexin B，是由同一種蛋白質(zhì)分裂而來的，通過作用于中樞系統(tǒng)及外周組織的受體，提高對食物的欲望，并且orexin A 可刺激胃酸分泌，調(diào)節(jié)胃腸道功能，增加攝食[9]。瘦素是一種由167 個(gè)氨基酸組成的、由脂肪組織分泌的蛋白質(zhì)類激素，其可以聯(lián)絡(luò)脂肪組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)間的外周信號，由脂肪組織合成釋放，進(jìn)入血液循環(huán)并作用于下丘腦攝食調(diào)節(jié)中樞，抑制神經(jīng)肽Y 的表達(dá)和釋放，從而促進(jìn)機(jī)體減少攝食，抑制脂肪細(xì)胞的合成。事實(shí)證明，體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與血清瘦素水平呈正相關(guān)[10]，是人體衡量攝食行為和體質(zhì)量的重要相關(guān)指標(biāo)。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒厭食癥屬于“不思乳”“惡食”“不嗜食”等范疇，為小兒脾系病癥。小兒有脾常不足的生理特性，并且現(xiàn)代家長片面地追求高蛋白飲食和聽任兒童過食冷飲、零食，導(dǎo)致現(xiàn)代小兒多有偏食、挑食和難以專注進(jìn)食等不良進(jìn)食習(xí)慣，日積月累很容易造成脾胃損傷，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常。脾胃為中州之官，主運(yùn)化及氣機(jī)升降，開竅于口，中焦受損則患兒食谷無味，不欲進(jìn)食；脾胃無力運(yùn)化谷物，郁久成積，壅滯脾胃，出現(xiàn)腹脹；郁久化熱，濁氣上壅，則口有異味；傷津耗氣，則大便干燥，甚則如羊糞狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“胃不和則臥不安”，故常可并見夜臥不安、睡中夢囈、嚙齒等表現(xiàn)；內(nèi)熱迫蒸，加之脾胃提供氣血精液的功能減退，易導(dǎo)致陰陽失和而并見自汗及盜汗等異常出汗現(xiàn)象。脾胃為后天之本，將水谷生成精微物質(zhì)并灌溉四方以維持人體的生長發(fā)育及正常活動(dòng)。長期的供養(yǎng)不足，氣血虛憊，患兒則出現(xiàn)精神疲倦、形體瘦弱及面色萎黃等癥狀。綜上所述，小兒厭食會(huì)對小兒的正常生理發(fā)育等多方面產(chǎn)生諸多不良影響，需早期及時(shí)治療。

本研究結(jié)果顯示，醒脾消食湯聯(lián)合刺四縫穴治療小兒厭食癥安全有效，并且療效優(yōu)于西醫(yī)治療。小兒厭食癥以脾胃虛弱為病理基礎(chǔ)，且易于壅滯化熱，治療貴在運(yùn)、在養(yǎng)而不在于專一補(bǔ)益。方中以葫蘆茶、太子參為君，葫蘆茶性涼，味微苦、澀，入中焦，可清熱、消積、利濕，以消脾胃之壅滯。研究[11]表明葫蘆茶中含有多種黃酮類和酚類成分，并且毒性極小，能促進(jìn)消化、增強(qiáng)食欲。太子參性甘平，味微苦，有益氣健脾之功，二者一消一補(bǔ)，調(diào)達(dá)脾胃之氣，使補(bǔ)而不呆，消而不峻。現(xiàn)代研究[12-13]表明，太子參含有多種氨基酸，具有免疫調(diào)節(jié)及腸道保護(hù)作用，能明顯地改善小鼠消化功能紊亂的癥狀，且代替黨參、人參使用可避免兒童性早熟，適用于兒科。以枳實(shí)、茯苓、陳皮為臣藥，三者同入中焦，枳實(shí)入脾胃經(jīng)，苦降下行，破氣、消積、強(qiáng)胃，可疏利脾胃及肝膽郁氣。胃以通降為順，胃氣通降則食納得開。研究[14]表明，枳實(shí)中含有大量的D-檸檬烯、月桂烯和γ-松油烯等揮發(fā)油，可使胃腸道收縮幅度及張力增加，同時(shí)可促進(jìn)胃、腸分泌，調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)。茯苓入脾胃經(jīng)，導(dǎo)濁生津，與太子參合用，使脾胃健旺，中氣得充。研究表明，茯苓中含有的茯苓多糖和陳皮黃酮等活性成分有利于保護(hù)胃腸功能。陳皮行氣導(dǎo)滯，消食化谷。陳皮中含有黃酮類化合物、維生素C和揮發(fā)油等成分，可促進(jìn)消化液的分泌，增強(qiáng)食欲，具有利膽與調(diào)節(jié)腸胃的功效[15-16]。砂仁芳香開胃醒脾，與雞內(nèi)金、山楂、布渣葉共為佐使藥以消食化滯，滯氣得消則輕清之氣得以生養(yǎng)。本方消補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛而不壅滯，化濕而不香燥，行氣而不竄烈，將健脾、運(yùn)脾、醒脾集于一方，大顯“中和”之道，使陰陽平和，脾胃健旺，從而有效改善患兒食欲不振、面色萎黃、形體消瘦、腹脹便秘、口臭囈語等癥狀。

四縫穴屬于經(jīng)外奇穴之一，是治療小兒疳積和厭食癥的特定穴，具有健脾氣、復(fù)胃陽的功效，通過點(diǎn)刺手法擠出少量黃白色黏液或血液，促進(jìn)胃腸經(jīng)絡(luò)通行，平和氣血運(yùn)行，使機(jī)體恢復(fù)到陰陽平和的正常狀態(tài)?，F(xiàn)代研究[17-19]表明，針刺四縫穴可以快速增加腸中胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶的含量，加快胃排空的速度，改善胃腸蠕動(dòng)，并且可以提高患兒體內(nèi)的瘦素水平。從本研究結(jié)果可以看出，醒脾消食湯聯(lián)合針刺四縫穴治療小兒厭食癥的總有效率為96.7%，明顯高于口服五維賴氨酸顆粒的對照組的70.0%，并可顯著改善患兒食欲及腹脹、口臭、便秘等諸多證候；同時(shí)，患兒的血清瘦素水平明顯降低，增食欲素水平明顯升高，說明此法可通過調(diào)節(jié)血清瘦素及增食欲素水平，有效增加攝食，使脾胃通達(dá)，中焦健運(yùn)。

綜上所述，針對小兒厭食癥，聯(lián)合運(yùn)用醒脾消食湯及針刺四縫穴的外治法和內(nèi)治法，可更高效地發(fā)揮治療效果，值得臨床進(jìn)一步深入研究。